多物質(zhì)使用伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1例

李靜

（華佑醫(yī)療集團(tuán)武漢華佑戒毒醫(yī)院 ，武漢 430000）

1 病例介紹

患者敖某，男，60歲，因“反復(fù)濫用海洛因22年余”于2018年1月24日入院?；颊哂?995年12月首次因好奇以燙吸方式使用海洛因，濫用數(shù)次后成癮，后用量逐漸加大，未使用肌內(nèi)注射、靜脈注射等方式。近1年有冰毒、麻古用情況，否認(rèn)其他物質(zhì)濫用。入院前海洛因日均用量：0.5g，2～3 次/ d,燙吸；末次吸食海洛因時(shí)間：2018年1月24日02:00，燙吸海洛因0.1g及冰毒少許。入院時(shí)患者無戒斷不適?；颊呓陲嬍?、睡眠一般，小便正常，大便干結(jié)。體力、體重?zé)o明顯改變。既往史：有“高血壓”病史10余年，血壓最高時(shí)達(dá)220/120mmHg,不規(guī)律使用降壓藥物治療，未監(jiān)測(cè)血壓；有“慢性胃炎”病史10余年，余無特殊病史。個(gè)人史、家族史無特殊。入院查體：P：106次/min，BP150/88mmHg（入院后1小時(shí)復(fù)測(cè)BP144/90mmHg,HR 88次/min），神志清楚，對(duì)答切題，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；HR106次/min，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢皮膚未見穿刺針痕，雙下肢無水腫。輔助檢查：尿毒品（三項(xiàng)）檢查：?jiǎn)岱?陽(yáng)性，甲基苯丙胺 陽(yáng)性，氯胺酮 陰性；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜檢查無明顯異常；ECG：HR106次/min，竇性心動(dòng)過速。入院診斷：1.海洛因依賴綜合征，2.苯丙胺類物質(zhì)有害性使用，3.高血壓病3級(jí) 很高危組。入院后給予美沙酮替代遞減治療，結(jié)合物理治療促進(jìn)腦功能康復(fù)，輔以心理疏導(dǎo)及工娛治療。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)生及處理：患者住院第4天停用美沙酮，稍感腰痛，無明顯戒斷癥狀。于15:00洗衣服后突發(fā)心悸、胸悶、乏力，無明顯呼吸困難、胸痛、頭暈、黑蒙、惡心、大汗等不適；查體：急性病容，呼吸急促，R22次/min，BP150/100mmHg，P138次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音粗，心音有力、節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音；腹軟、無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。急查ECG提示：HR174次/min，心律失常 室上性心動(dòng)過速。立即給予吸氧、口服倍他樂克25mg及舌下含服速效救心丸5丸，并囑患者行Vasalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作)約15:35轉(zhuǎn)為竇性心律，復(fù)查ECG提示：竇性心律，HR96次/min；患者心悸、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)測(cè)BP150/100mmHg,給予依那普利片10mg 降壓、降低心臟后負(fù)荷處理。追問病史，患者近1年，有類似情況發(fā)作2～3次，持續(xù)時(shí)間30-60分鐘不等，休息后可緩解，未就診。囑其臥床休息、避免情緒激動(dòng)、勞累、進(jìn)食過飽、避免用力大便等，避免額外增加心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心律失常再次發(fā)作；后繼續(xù)給于降壓、控制心室率、改善心肌供血等對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在 106～130/62～96mmHg，HR 波動(dòng)在 84～92次 /min，心律失常未再發(fā)作，腰痛基本消失，無明顯戒斷癥狀。住院第5天，因個(gè)人原因出院；告訴患者及家屬出院后心血管內(nèi)科診治。最后診斷：1.海洛因依賴綜合征，2.苯丙胺類物質(zhì)有害性使用，3.心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，4.高血壓病3級(jí)很高危組。

2 討論

室上性心動(dòng)過速的發(fā)病機(jī)制及處理：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速為快速性心律失常，其電生理機(jī)制[1]主要有異位節(jié)律點(diǎn)興奮性升高、觸發(fā)及折返活動(dòng)。（一）異位節(jié)律點(diǎn)興奮性升高：心肌細(xì)胞在炎癥、缺血、感染、藥物、毒物及電解紊亂等病理因素的作用下，興奮性異常增高發(fā)生心律失常。（二）觸發(fā)活動(dòng)：異位節(jié)律點(diǎn)的形成，心肌細(xì)胞離子活動(dòng)異常有關(guān)。a、離子通道蛋白缺陷：導(dǎo)致除極異常，常見長(zhǎng)Q-T間期綜合征，基因遺傳或藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，可誘發(fā)心肌后除極（RonT現(xiàn)象）出現(xiàn)心律失常。b、心肌細(xì)胞在感染、缺血、毒物、電解質(zhì)紊亂等因素下出現(xiàn)離子通道的損害及一過性功能異常，發(fā)生后除極，常見原因：低鉀、低鎂血癥時(shí)。（三）折返活動(dòng)：折返是大多數(shù)快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制，是指電活動(dòng)沿著一特定環(huán)行通道、周而復(fù)始的形成折返性心動(dòng)過速。沿著折返環(huán)路阻斷任何一處都可以終止心動(dòng)過速。（1）主要表現(xiàn)為：心率多＞160次/min，心率規(guī)則；發(fā)作性心悸，突發(fā)突止，可伴有頭暈、胸悶、氣短、乏力等，少數(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，低血壓、心絞痛、暈厥及心力衰竭；（2）ECG：a、起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)；b、心率150～250次/min，節(jié)律規(guī)則；c、逆行型P’波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分；d、QRS波群形態(tài)正常，少數(shù)伴差傳；e、刺激迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速。（3）心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的處理[2]：A、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可先刺激迷走神經(jīng)（a、頸動(dòng)脈竇按壓；b、Vasalva動(dòng)作：即深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作；c、引吐；d、壓迫眼球）。B、藥物治療：使用藥物時(shí)心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯時(shí)立即停藥。①首選腺苷（6～12mg，快速靜脈推注）或三磷酸腺苷（ATP，5～20mg快速靜脈推注）；②維拉帕米（首次5mg，無效時(shí)10分鐘后再注射1次），合并心力衰竭、低血壓、緩慢性心律失常或?qū)扱RS波群心動(dòng)過速不宜選用；③普羅帕酮（70mg溶于葡萄糖液中緩慢靜脈注射），無效，20分鐘后可重復(fù)注射；④靜脈注射洋地黃，因起效慢很少用，適用于伴心功能不全者；⑤其他藥物：β受體拮抗劑（艾司洛爾）、胺碘酮等，但有效性不高。C、出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)（心絞痛、低血壓、心力衰竭等）立即電復(fù)律，已使用洋地黃者禁用。

患者住院期間活動(dòng)后突發(fā)心悸、胸悶、乏力癥狀，近1年有類似情況發(fā)作，持續(xù)時(shí)間30～60分鐘不等，休息后可緩解甚至癥狀消失，結(jié)合臨床表現(xiàn)及心電圖檢查，支持“心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”診斷，患者無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，給予刺激迷走神經(jīng)及藥物倍他樂克治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。本例患者，既往有“高血壓病史”多年，ECG檢查無左心室高電壓表現(xiàn)，暫不考慮高血壓心臟病所致心律失常；既往無冠心病等器質(zhì)性心臟病病史，也不考慮為此類疾病所致的心律失常。有多種精神活性物質(zhì)濫用，特別是合并使用苯丙胺類物質(zhì)，需考慮心律失常有可能與多種精神活性物質(zhì)濫用影響有關(guān)。

臨床工作中成癮物質(zhì)濫用者合并使用多種物質(zhì)現(xiàn)象逐漸增多，如傳統(tǒng)毒品、新型毒品疊加濫用情況，無論使用傳統(tǒng)毒品還是新型合成毒品，均會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響。海洛因心血管系統(tǒng)的影響[3]：心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、血壓下降。苯丙胺類物質(zhì)對(duì)心血管系統(tǒng)影響：直接損害心肌細(xì)胞，表現(xiàn)為心肌酶學(xué)異常；激動(dòng)腎上腺素受體促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，激動(dòng)α、β受體，出現(xiàn)心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出血量增加，心動(dòng)過速和心律失常[4]。海洛因及苯丙胺類物質(zhì)濫用患者在戒斷過程中均可出現(xiàn)心慌、心率增快，血壓升高，可加重心臟負(fù)荷。勞累、情緒激動(dòng)、飽食、用力大便等增加心臟負(fù)荷情況下可誘發(fā)心律失常的發(fā)作，以及心肌細(xì)胞損害、心肌離子活動(dòng)異常均可導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可發(fā)生心絞痛、心源性休克、心功能不全，甚至猝死。雖然多種物質(zhì)使用伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病例不多見，但仍應(yīng)引起我們的高度重視：常規(guī)行電解質(zhì)、心肌酶譜檢驗(yàn)及心電圖檢查，及早糾正電解質(zhì)紊亂穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，密切關(guān)注心肌酶學(xué)改變及癥狀發(fā)作時(shí)心電圖動(dòng)態(tài)改變情況，及早干預(yù)處理，避免不良醫(yī)療事件發(fā)生。