余瀛鰲辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)*

中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所(北京，100700)

高宴梓 李鴻濤1 張逸雯2 張 衛(wèi)3△

余瀛鰲(1933—)，男，中國中醫(yī)科學(xué)院研究員，博士研究生導(dǎo)師，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國古籍整理出版規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組成員，全國名中醫(yī)，首都國醫(yī)名師。從事中醫(yī)科研及臨床工作60余年，主編醫(yī)籍30種左右，發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇。臨床主張辨證論治與辨病論治相結(jié)合，研究通治效方，尤長于治療肝病、腎病、心腦血管病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、糖尿病、癲癇等多種疑難雜癥。

糖尿病(DM)，是由于胰島素分泌絕對或相對不足(胰島素分泌缺陷)，以及機(jī)體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低(胰島素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病[1]。其典型癥狀為多飲、多尿、煩渴、食欲亢進(jìn)、易饑餓、體重下降，另外，亦常伴有心煩易怒、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟、女子帶下量多、月經(jīng)不調(diào)等。長期血糖升高又可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)或血管等部位的并發(fā)癥，給患者的身心健康和日常生活帶來極大的損害和不便。

余瀛鰲先生在60余年的中醫(yī)科研、教學(xué)與臨床工作過程中，勤求古訓(xùn)，博采眾方，并且重視去粗取菁，由博返約，對糖尿病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了較為完善的學(xué)術(shù)思想體系。筆者有幸跟隨余老出診五年余，現(xiàn)將糖尿病學(xué)習(xí)心得闡述于下，以饗讀者。

辨治特色

1.首法益氣陰，自擬芪術(shù)降糖通治效方

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”、“消癉”、“膈消”、“脾癉”、“肺消”、“消中”、“消腎”等病范疇[2]，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載，如《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”[3]，認(rèn)識到體虛可導(dǎo)致糖尿病。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為其主要病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。余老亦大致贊同此觀點(diǎn)，他認(rèn)為糖尿病的基本病機(jī)是氣陰兩虛，此為病之本。氣虛則疲乏無力、易汗出；陰虛則烘熱、盜汗、舌紅、脈數(shù)；同時(shí)，陰虛易生內(nèi)熱，熱氣上騰則口干、煩渴引飲，熱熏于中則多食、消谷善饑，熱伏于下則多尿。

關(guān)于糖尿病的治療，京城四大名醫(yī)之一施今墨先生，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一些藥對，如黃芪配山藥、蒼術(shù)配元參(黃芪補(bǔ)脾，山藥益腎，蒼術(shù)健脾，元參滋腎)，一陰一陽，一脾一腎，有降低血糖、減除尿糖之功。[4]余老在此方基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，以益氣陰為基本治療方法，自制糖尿病通治方——芪術(shù)降糖方，該方以施老上述四味藥為底方，加上生地黃、熟地黃、葛根、丹參等藥，生地黃、熟地黃、葛根清熱養(yǎng)陰生津，丹參通絡(luò)活血，以達(dá)益氣陰、通經(jīng)絡(luò)、脾腎兼顧的治療效果。[5]

2.酌重補(bǔ)腎通絡(luò)，兼顧年老久病患者之需

糖尿病患者病久易入絡(luò)，絡(luò)損脈阻，則變證百出，經(jīng)常出現(xiàn)大血管、微血管、周圍或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等部位的各種并發(fā)癥癥狀及體征，如四肢麻木、視力障礙、便秘或大便時(shí)干時(shí)稀、心悸心慌、眩暈、水腫、男子性欲低下、陽痿等。祝諶予先生曾告訴余老，為了預(yù)防或減輕并發(fā)癥，可在方中適當(dāng)加入一些活血通絡(luò)之藥，如川芎、赤芍、雞血藤等，往往收效甚佳。[6]上述幾味中藥既能活血祛瘀，又可止痛，藥性均較平和，久服緩緩發(fā)揮活血通絡(luò)之效而無峻猛傷伐之弊，尤其對于糖尿病大血管、微血管等部位的并發(fā)癥有很好的預(yù)防保護(hù)作用。

此外，對于中老年患者，由于病程較長，往往導(dǎo)致明顯的腎虛現(xiàn)象，表現(xiàn)為腰痛或酸楚不適、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、男性遺精遺尿、女性帶下、月經(jīng)失調(diào)等癥狀。余老又吸取張璐《張氏醫(yī)通》[7]的經(jīng)驗(yàn)，加用枸杞子、沙苑子等補(bǔ)腎藥，以求獲得更好的療效。枸杞子治療糖尿病，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有記載，曰：“主治五內(nèi)邪氣，熱中消渴，周痹。”[8]沙苑子味甘，性溫，可補(bǔ)肝，益腎，明目，固精，廣泛用于肝腎不足之證。此二味藥用于糖尿病兼腎虛之人，臨床證實(shí)較為平妥有效。

3.講究圓機(jī)活法，在循規(guī)治病中懂得適當(dāng)變通

余老在臨床診療過程中特別重視圓機(jī)活法，亦即“意治”，具體而言，是在精細(xì)分析因證前提下，經(jīng)過認(rèn)真思辨而獲得的證治概念和處治活法。求意的關(guān)鍵是在人思慮，亦即辨證和思考問題的細(xì)致全面[9]。因此，余老在糖尿病辨治過程中尤其注重寒熱辨證，即根據(jù)患者偏寒偏熱性質(zhì)的不同，在芪術(shù)降糖通治方基礎(chǔ)上分別化入兩首經(jīng)方。舉例分析，若患者表現(xiàn)為面白或晦澀、怕冷、惡風(fēng)、不喜吹空調(diào)、舌偏淡、脈偏沉虛等癥狀，可辨為寒，宜化入補(bǔ)腎脾、扶陽的金匱腎氣丸；若患者表現(xiàn)為面色偏紅、怕熱或覺內(nèi)熱、汗出、多飲、炎熱夏季能吹空調(diào)、舌偏紅、脈偏數(shù)等癥狀，可辨為熱，宜化入清解內(nèi)熱的葛根芩連湯。一言以概之，在復(fù)雜多變的病情中，醫(yī)者既要遵循治病的法規(guī)，又要學(xué)習(xí)和掌握變通的治法，以治病救人為己要，以“醫(yī)者意也”之高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求來約束自己，不斷提高臨床診療水平。

4.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)藥對，提倡辨證論治與辨病論治相結(jié)合

余老在臨證中堅(jiān)持辨病論治與辨證論治相結(jié)合的模式，不但要辨中醫(yī)的病，還要明確西醫(yī)的病，然后根據(jù)患者的個(gè)體差異，充分運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，力求療效錦上添花。[10]余老在糖尿病臨證過程中，會(huì)根據(jù)不同的癥候表現(xiàn)適當(dāng)加入一些經(jīng)驗(yàn)用藥：若并發(fā)視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為視力減退、視物模糊、視物有陰影、眼底出血等，可加入青葙子、谷精草、密蒙花、赤芍；若并發(fā)腦血管病變，表現(xiàn)為頭痛頭暈、肢體麻木、意識障礙甚至中風(fēng)等，可加入桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎；若并發(fā)心臟病變，表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、心痛等，可加入瓜蔞、木香、降香、生脈飲；若并發(fā)腎病，往往伴有高血壓、水腫，可加入生石決、白蒺藜、車前子、車前草，尿蛋白增高者，又加用生黃芪、白茅根、土茯苓、絞股藍(lán)等藥。

臨床驗(yàn)案

孫某某，男，61歲。2016年8月24日，初診。主訴：體重明顯下降1月余。現(xiàn)病史：患者有Ⅰ型糖尿病病史10余年，近1月內(nèi)體重下降3斤，乏力，眼花，腰楚，嗜睡，大便日2次，成形。苔薄白膩，脈勢微弦，左尺虛?？崭寡牵?0.8mmol/L，每日注射胰島素2次，每次14個(gè)單位。既往有腰骨質(zhì)增生，糖尿病有家族遺傳史。治則治法：調(diào)肝，益氣陰，通絡(luò)，補(bǔ)腎。處方：柴胡10 g，香附10 g，生黃芪36 g，生地15 g，熟地15 g，山藥20 g，葛根18 g，丹參18 g，桑寄生15 g，肉蓯蓉15 g，黃連15 g，威靈仙10 g。20付，水煎服。

2016年9月21日，二診。

現(xiàn)病史：晉劑后諸癥好轉(zhuǎn)，乏力減輕，仍稍感乏力，雙耳耳鳴，余尚可。苔白膩，脈偏滑弦，左尺虛?？崭寡牵?.2mmol/L，每次胰島素注射量減至10個(gè)單位，每日2次。治則治法：益氣陰，通絡(luò)。處方：生黃芪30 g，黃精12 g，生地15 g，熟地15 g，元參15 g，蒼術(shù)10 g，山藥20 g，葛根18 g，黃連10 g，肉桂5 g，丹參18 g，沙苑子12 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g。20付，水煎服。

2016年11月9日，三診。

現(xiàn)病史：晉劑后效佳，精神佳，二便調(diào)，眠可。苔微膩，脈勢濡弦，左尺虛?？崭寡牵?.2mmol/L，每次胰島素注射量減至6個(gè)單位，每日2次。治則治法：益氣陰，通絡(luò)，補(bǔ)腎。處方：生黃芪30 g，生地15 g，熟地15 g，元參15 g，蒼術(shù)10 g，葛根18 g，丹參18 g，山藥20 g，沙苑子15 g，枸杞子12 g，黃精10 g，菟絲子12 g。20付，水煎服。

2016年12月21日，四診。

現(xiàn)病史：晉劑后體力增進(jìn)，體重稍有減輕，飲不多，或有內(nèi)熱，二便調(diào)，眠可。苔薄白膩，脈偏沉滑，左尺虛?？崭寡牵?.5mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖：8- 10 mmol/L，每次胰島素注射量減至5個(gè)單位，每日2次。治則治法：補(bǔ)氣陰，通絡(luò)，化入葛根芩連湯加減。處方：生黃芪36 g，生地15 g，熟地15 g，元參15 g，蒼術(shù)10 g，山藥20 g，丹參18 g，雞血藤15 g，葛根18 g，黃芩10 g，黃連12 g，沙苑子12 g，黃精10 g。20付，水煎服。

2017年1月18日，五診。

現(xiàn)病史：晉劑后藥證相安，僅體力稍差，自入冬以來易感冒，體重有下降趨勢，從75kg減至68kg，余尚可。苔白膩，脈沉緩?？崭寡牵? mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖：8- 10 mmol/L，每次胰島素注射量為5- 6個(gè)單位，每日兩次。治則治法：益氣陰，通絡(luò)，固衛(wèi)。處方：生黃芪30 g，生地15 g，熟地15 g，元參15 g，蒼術(shù)10 g，葛根18 g，丹參18 g，雞血藤15 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)10 g，黃連15 g，夜交藤12 g，沙苑子12 g。20付，水煎服。

2017年3月29日，六診。

現(xiàn)病史：晉劑后諸癥減輕，體重稍增，余尚可。脈勢微弦，左尺虛?？崭寡牵?mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖：8- 10 mmol/L，每次胰島素注射量為5- 6個(gè)單位，每日2次。治則治法：益氣陰，通絡(luò)。處方：(1)湯劑：生黃芪36 g，生地15 g，熟地15 g，元參15 g，蒼術(shù)10 g，葛根18 g，丹參15 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，紅花8 g，沙苑子12 g，黃連10 g。14付，水煎服。(2)水丸方：生黃芪100 g，生地40 g，熟地40 g，元參50 g，蒼術(shù)36g，葛根60 g，丹參60 g，女貞子45 g，旱蓮草45 g，桃仁36 g，杏仁36 g，紅花40 g，沙苑子50 g，黃連40 g。上藥共研細(xì)末，水泛為丸，如梧桐子大。每服6克，1日 2次，溫開水送服。

按語：患者患有典型的Ⅰ型糖尿病，注射胰島素治療，但血糖控制不夠理想，且近1月內(nèi)體重下降明顯，因此尋求中醫(yī)中藥治療。余老以糖尿病通治方為底方，調(diào)補(bǔ)氣陰、通絡(luò)?？紤]患者脈微弦，因此加用調(diào)肝之藥柴胡、香附。又因其腰楚，既往有腰骨質(zhì)增生，因此加用桑寄生、肉蓯蓉、威靈仙，著重補(bǔ)腎，且可治骨質(zhì)增生。此外，余老加用黃連，與葛根相配伍，意即葛根芩連湯之思路。繼服1月后二診，患者病情即趨穩(wěn)定，僅稍感乏力、輕微耳鳴，余均尚可，故去柴胡、香附，以益氣陰、通絡(luò)、補(bǔ)腎為主法，加用女貞子、旱蓮草育陰以治耳鳴，方中并用葛根芩連湯加減化裁。之后，患者每1個(gè)半月來調(diào)方1次，至2017年3月29日，每次胰島素注射量穩(wěn)定在5- 6個(gè)單位，空腹血糖穩(wěn)定在6mmol/L左右，餐后兩小時(shí)血糖穩(wěn)定在8- 10mmol/L之間，遂改服丸藥以善后收功。后經(jīng)多次隨訪，患者無特殊不適，血糖一直控制良好，可謂收效甚佳，患者亦倍感欣慰。

糖尿病無根治方法，中醫(yī)藥治療有明顯優(yōu)勢，不僅能較快地改善癥狀，也有助于血糖的平穩(wěn)控制，并能提高生活質(zhì)量，預(yù)防或減免并發(fā)癥，延年益壽。堅(jiān)持中醫(yī)中藥治療，發(fā)揮中醫(yī)藥簡便廉驗(yàn)的優(yōu)勢，可增強(qiáng)患者自信心，收獲長期肯定的療效。

(衷心感謝余瀛鰲先生對本論文的親筆指導(dǎo)！)