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    《內(nèi)外傷辨惑論》風(fēng)藥應(yīng)用新探

    2019-01-06 00:58:30上海中醫(yī)藥大學(xué)上海201203
    中醫(yī)文獻(xiàn)雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:東垣苦寒風(fēng)藥

    上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海,201203)

    王春穎 葉 進(jìn)

    李東垣,名杲,是金元四大家之一。他師從張?jiān)?,在繼承和發(fā)揚(yáng)老師理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐,形成了較為完整的風(fēng)藥理論體系,并創(chuàng)制了很多以風(fēng)藥為主的方劑,廣泛應(yīng)用于外感病和內(nèi)傷病。有學(xué)者統(tǒng)計(jì),在其324首自制方中,升麻、柴胡兩藥出現(xiàn)160余次[1],佐證其方藥組成中以善用風(fēng)藥為特色。本文選擇《內(nèi)外傷辨惑論》中具體方藥,旁征《脾胃論》,對(duì)其風(fēng)藥應(yīng)用作一新探。

    風(fēng)藥概念

    風(fēng)藥之名首見(jiàn)于東垣著作,但并非東垣首創(chuàng),乃遵其師張?jiān)氐乃枷?。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中論述到“羌活,氣微溫,味甘苦,治肢節(jié)疼痛,手足太陽(yáng)經(jīng)風(fēng)藥也”[2],這是“風(fēng)藥”一詞的最早出處[3]。張?jiān)卣J(rèn)為“藥有氣味厚薄,升降浮沉,補(bǔ)瀉主治之法,各個(gè)不同”。他將藥物性能根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)分析歸納為“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類(lèi)[4]?!稖罕静荨分赋觯骸帮L(fēng)升生,味之薄者,陰中之陽(yáng),味薄則通,酸苦咸平是也。”[5]“風(fēng)升生”一類(lèi)收載有防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻等20味,以上藥味,味薄氣輕,發(fā)散上升,主要包括現(xiàn)代藥物分類(lèi)法中的發(fā)散解表藥,但又不完全局限于這類(lèi)藥,比如川芎、獨(dú)活等就是例證。

    風(fēng)藥作為中醫(yī)學(xué)一個(gè)富有一定理論信息、能夠用于指導(dǎo)臨床的概念而被后世學(xué)習(xí)研究是始于李東垣[6]。東垣將幫助升發(fā)春夏之氣,行春升、夏長(zhǎng)之令的藥稱(chēng)為風(fēng)藥。

    風(fēng)藥功效及應(yīng)用

    1.開(kāi)郁

    同氣相求,升發(fā)肝膽 風(fēng)主動(dòng),其性升散,借風(fēng)藥疏散之性,疏理肝氣,乃同氣相求之意。肝為風(fēng)木之臟,脾為濕土之臟,若脾胃虛損,肝木失于疏瀉而郁閉,則肝木妄行,易克脾土,影響脾胃的生化功能,出現(xiàn)一系列的肝脾同病之癥。東垣遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁者達(dá)之”之理,以風(fēng)治之?!镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩疲骸案文就?,胸脅滿(mǎn)痛,口苦、口干,往來(lái)寒熱而嘔,多怒,四肢滿(mǎn)閉……柴胡、防風(fēng)、芍藥、肉桂、羌活、獨(dú)活、黃柏、升麻、豬苓、藁本、川芎……?!彼蔑L(fēng)藥之多,其意自明。

    東垣用風(fēng)藥治療肝逆犯脾之證,其理有三:一者,風(fēng)藥主升,能上行升發(fā)肝氣;二者,風(fēng)藥主散,能疏通暢達(dá)肝氣;三者,風(fēng)能瀉木,以抑制肝氣之橫逆。這是一般的疏肝解郁之品所不能及的。東垣認(rèn)為脾之“清氣”、“清陽(yáng)”與肝膽升發(fā)之氣有密切關(guān)系?!秲?nèi)外傷辨惑論》曰:“谷氣者,升騰之氣也,乃足少陽(yáng)甲膽,手少陽(yáng)元?dú)馐及l(fā)生長(zhǎng),萬(wàn)化之別名也?!庇终f(shuō):“胃氣、谷氣、元?dú)?、肝膽上升之氣,一也,異名雖多,正是胃氣上升者也?!边@里把胃氣和肝膽之氣聯(lián)系起來(lái),因?yàn)椤按褐龤狻笔歉文懝δ艿捏w現(xiàn)?!镀⑽刚摗芬嘣疲骸澳懻?,少陽(yáng)春升之氣,春氣升則萬(wàn)化安,故膽氣春升則余臟從之,不升,飧瀉、腸澼不一而起矣。”他認(rèn)為脾胃的升清降濁與否,取決于膽的疏達(dá)與否。而膽的疏達(dá),可運(yùn)用風(fēng)藥的升提疏散來(lái)實(shí)現(xiàn),這與運(yùn)用理氣藥(如木香、陳皮)疏肝不盡相同。比較而言,純理氣藥只疏不升,而風(fēng)藥疏肝,更強(qiáng)調(diào)以風(fēng)藥的升發(fā)作用啟發(fā)肝膽的春升作用,而這正是肝膽功能的根本所在。

    暢通三焦,發(fā)散郁火 脾以升為健,胃以降為和。若脾之清氣不升,則陽(yáng)氣郁遏日久化熱生火;若胃之濁陰不降,則濕濁流注于中焦,濕濁相干,濕熱蘊(yùn)結(jié)而致陰火上沖。東垣遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理,立升陽(yáng)散火法,創(chuàng)制升陽(yáng)散火湯,治療脾胃陽(yáng)氣受抑的諸臟火郁證。該方采用柴胡發(fā)少陽(yáng)之火,升麻、葛根發(fā)陽(yáng)明之火,羌活發(fā)太陽(yáng)之火,獨(dú)活發(fā)少陰之火,就能起到諸風(fēng)藥暢通三焦、發(fā)越郁熱之效。

    2.行經(jīng)

    行經(jīng)以引經(jīng) 風(fēng)藥辛散上升,引藥上行,可治療頭痛。東垣將頭痛分為內(nèi)傷、外感兩大類(lèi)。其分經(jīng)用藥方法對(duì)后世影響頗深?!短m室秘藏·頭痛門(mén)》云:“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其大體而言之也,高巔之上,惟風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽(yáng),乃自地升天者也。”并根據(jù)其經(jīng)所在三陰三陽(yáng)之異,而分別選用其本經(jīng)藥治之,效如神。太陽(yáng)頭痛,以川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類(lèi)為主;少陽(yáng)經(jīng)頭痛,以柴胡、黃芩為主;陽(yáng)明經(jīng)頭痛,以升麻、葛根、石膏、白芷為主;太陰經(jīng)頭痛,以蒼術(shù)、半夏、南星為主;少陰頭痛,以麻黃、附子、細(xì)辛為主;厥陰頭痛,以吳茱萸為主。所創(chuàng)方劑清空膏、川芎散、白芷散、碧云散等多以川芎、柴胡、白芷、細(xì)辛為主藥,以引藥上行,直達(dá)病所。綜觀《東垣先生試效方·頭痛門(mén)》在本節(jié)所列治療頭痛14方中,川芎所用次數(shù)最多,共6次,蓋川芎為療頭痛之圣藥也。《主治秘要》云:“性溫,味辛苦,氣厚味薄,浮而升,陽(yáng)也。其用有四:少陽(yáng)引經(jīng)一也;諸頭痛二也;助清陽(yáng)之氣三也;去濕氣在頭四也。”

    不特頭痛,其他目疾、眼疾、鼻疾等頭面諸疾,均可適用風(fēng)藥。如面疾用白芷,鼻疾用荊芥穗,耳疾用細(xì)辛,目疾用蟬蛻等,??色@效。

    行經(jīng)以通經(jīng) 東垣重視脾胃升發(fā)以滋養(yǎng)元?dú)猓J(rèn)為“元?dú)庵渥憬杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?,用風(fēng)藥以助經(jīng)血通暢,陽(yáng)氣暢達(dá)。如“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣,以滋肝膽之用,是令陽(yáng)氣生,上處于陰分,末用辛甘溫藥接其升藥,使大發(fā)散于陽(yáng)分而令走九竅也”。又如補(bǔ)中益氣湯四時(shí)用藥加減法中說(shuō)“耳鳴,目黃,頰頜腫,頸肩肘臂后廉痛,面赤,脈洪大者,以羌活、防風(fēng)、藁本、甘草通其經(jīng)血”。

    3.勝濕

    東垣使用風(fēng)藥除濕,究其因有以下幾點(diǎn):其一,脾主濕,濕邪為患,主要在于脾胃陽(yáng)氣不升,水濕之邪下流所致;其二,濕為陰邪,其性黏滯,易傷陽(yáng)氣,阻塞氣機(jī),使陽(yáng)氣不得伸展,致水濕運(yùn)行不暢,而成濕邪阻滯之疾;其三,東垣認(rèn)為滲利之品,多為陰藥,“皆行陰道而瀉陽(yáng)道”,故易損傷脾胃之陽(yáng)氣,即“復(fù)益其陰而重竭其陽(yáng)”,而升陽(yáng)風(fēng)藥大都?xì)馕缎翜?,具升發(fā)清陽(yáng)、舒展經(jīng)脈之氣的作用。

    東垣升陽(yáng)除濕,并不專(zhuān)為一病設(shè)法,具有廣泛的適應(yīng)性。除治療泄瀉以外,在治療婦科血崩、帶下病上也有很大的作用。因?yàn)榻?jīng)帶亦屬濕之類(lèi),皆清氣不升而作也,正合益胃助清氣上行為法。東垣所創(chuàng)治療崩漏、帶下的調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯、柴胡調(diào)經(jīng)湯、升陽(yáng)舉經(jīng)湯、全生活血湯等,均以柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、蒼術(shù)等為主。當(dāng)然婦人畢竟有其特點(diǎn),因此在崩止之后注意用參、歸、芪之類(lèi)以補(bǔ)其不足。這里注意的一點(diǎn)是此處用風(fēng)藥,都是多味同用,分量輕而味數(shù)多。

    對(duì)于濕邪停留于肢體經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的諸多病癥,東垣也善用風(fēng)藥治療,因風(fēng)藥既能升陽(yáng)除濕,亦能通絡(luò),走而不守,祛除各種痹證、痿證等肢體疼痛證。如羌活勝濕湯、除風(fēng)濕羌活湯等代表方劑,用多味風(fēng)藥,羌活、防風(fēng)、川芎、藁本等。

    風(fēng)藥配伍舉例

    1.燥濕藥

    “風(fēng)能勝濕”,東垣常將風(fēng)藥與燥濕藥相配。方式有三:一為風(fēng)藥小于除濕藥量,如升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯,體現(xiàn)了直接除濕為主,佐以升陽(yáng)勝濕的配伍,專(zhuān)治腸下血;二為風(fēng)藥等于除濕藥量,如升陽(yáng)除濕湯,有“自下而上引而去之”勝濕協(xié)同作用,專(zhuān)治脾虛腸鳴泄瀉;三為風(fēng)藥大于除濕藥量,如調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯,取風(fēng)藥勝濕,變通權(quán)宜治婦人月事不調(diào)。

    2.苦寒藥

    配用苦寒牽制風(fēng)藥燥性,脾胃虛弱,則“大忌苦寒之藥損其脾胃”,但陰火過(guò)盛,不僅有消耗元?dú)?、灼傷腎陰之慮,且可使肝膽之氣更為郁結(jié)。故稍佐黃柏、黃連、知母等苦寒之品,既可“降其陰火,以救腎水”,又可通過(guò)清瀉肝膽壅遏之熱,而使肝郁易于開(kāi)透疏解,故東垣有“以小苦通之”的說(shuō)法。此外,苦寒藥有降逆抑氣之能,可防止風(fēng)藥升散過(guò)猛,反而導(dǎo)致下焦郁熱沖激上逆,更加耗傷元?dú)?。而風(fēng)藥辛散走竄之性,亦可防止因苦寒藥性沉降陰凝而加重脾虛氣郁之勢(shì)??嘈梁嫌?,相制為用,即可起到透瀉陰火、疏利肝膽的作用。東垣對(duì)苦寒藥物,?!耙曰鹁贫茷橹埂?,并強(qiáng)調(diào)“若分兩,則臨病斟酌,不可久服,恐助陽(yáng)氣而為害也”,“須用發(fā)散寒氣辛溫之劑多,黃柏少也”。說(shuō)明苦寒瀉火只能為輔,且屬于權(quán)宜之計(jì),不可久持。如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯,治飲食勞倦,損傷脾胃,陽(yáng)氣下陷,陰火上乘。方中重用柴胡為主,以羌活、升麻為輔,升舉下陷之陽(yáng)氣;佐以人參、黃芪、蒼術(shù)、炙草補(bǔ)益脾胃之元?dú)?;使以苦寒之黃芩、黃連及甘寒之石膏,降瀉陰火。

    3.補(bǔ)益藥

    東垣除配用苦寒藥以制約風(fēng)藥之燥性外,因風(fēng)藥走散之性,有不利于元?dú)馓撍サ囊幻妫^“諸風(fēng)藥損人元?dú)舛嫫洳 ?,故東垣特別指出“今所立方中,有辛甘溫藥,非獨(dú)用也”,必須與黃芪、人參等益氣藥物相配合,“不可令臣(藥)過(guò)于君(藥)”。

    運(yùn)用風(fēng)藥注意事項(xiàng)

    1.固護(hù)正氣

    東垣運(yùn)用祛風(fēng)藥的同時(shí)特別注意照顧身體正氣情況。因風(fēng)藥辛散走竄,多用易傷元?dú)?,所以?yīng)用時(shí)十分審慎。一般疾病早期,正氣尚存,邪氣較甚,驅(qū)邪為主,故此時(shí)風(fēng)藥可適情、及早、多味、足量運(yùn)用,以取其調(diào)暢氣機(jī)、升陽(yáng)、除濕、祛風(fēng)之功。到了疾病的中晚期,正氣多虛,此時(shí)運(yùn)用風(fēng)藥則尤當(dāng)注意,應(yīng)單味、少量,如東垣所言“少佑之”,取其升陽(yáng)、勝濕、發(fā)火之功。

    2.靈活組合

    李東垣所用風(fēng)藥在味數(shù)與用量方面,具有一定的規(guī)律。凡用以升散祛風(fēng)、發(fā)越郁火、升清勝濕者,每每多味風(fēng)藥同用,并用量要稍大些。如治頭風(fēng)痛的川芎散就是升、柴、羌、防、蒿同用,升陽(yáng)達(dá)頂祛風(fēng)。又如治瀉泄無(wú)度的升陽(yáng)除濕湯也是升、柴、羌、防、蒼術(shù)同用,以升陽(yáng)勝濕。如此數(shù)味,雖分走各經(jīng),但能起到協(xié)力達(dá)郁的作用。倘若為升發(fā)膽氣、益氣升陽(yáng)而設(shè),則不僅風(fēng)藥所用味數(shù)較少,而且用量也小些。如枳術(shù)丸中只用荷葉一味,補(bǔ)中益氣湯中只用升、柴二味,特別是通幽湯、安胃湯等只配用升麻一味,都體現(xiàn)了這種法度。所謂“脾胃不足之證,須少用升麻……更少加柴胡”,這樣才能起到入經(jīng)專(zhuān)一,使膽氣升發(fā),脾胃清氣上升的作用。

    簡(jiǎn)而言之,東垣創(chuàng)制補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯等許多方劑,大多都是以辛散與甘溫相配而益氣解郁、宣通上焦,辛散與苦寒相佐以透達(dá)郁熱、疏利下焦。用藥雖多,但配伍妥當(dāng),法度井然,“君臣有序,相與宜攝”,共奏補(bǔ)虛瀉實(shí)、相輔相成之效。

    3.中病即止

    因風(fēng)藥之性多辛香溫燥,故東垣在動(dòng)用風(fēng)藥時(shí)強(qiáng)調(diào)在服用后,一旦中病,即勿過(guò)劑,蓋“諸風(fēng)之藥損人元?dú)舛嫫洳」室病?,切不可偏?zhí)。

    風(fēng)藥具有開(kāi)郁、行經(jīng)、勝濕等功效,李東垣臨證中廣泛而靈活的運(yùn)用風(fēng)藥,常與燥濕藥、苦寒藥、補(bǔ)益藥相配伍。但并非無(wú)原則的亂用、濫用,要時(shí)時(shí)注意固護(hù)正氣,根據(jù)病人病情、四時(shí)氣候、地理環(huán)境等實(shí)際情況靈活組合風(fēng)藥的味數(shù)與用量,且要中病即止,切勿過(guò)劑。

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