血液病學(xué)在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的帶教體會(huì)

汪涯雅 劉丹 黃振倩 譚獲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510230）

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向患者個(gè)人、家庭、社區(qū)，整合臨床、預(yù)防、康復(fù)及人文醫(yī)學(xué)于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。而全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的主要實(shí)施者和執(zhí)行者，是全科醫(yī)學(xué)的主體。我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直沒(méi)有全科醫(yī)學(xué)的范疇，直到1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，這標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)誕生。近10余年，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，如何在基層醫(yī)院建立高素質(zhì)全科人才、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度，是改革成功與否的關(guān)鍵，這促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展。目前，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要途徑。規(guī)培模式已經(jīng)制度化，其教育體系已初步形成。[1]

我院是廣東省第一批中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)指定的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)基地，從2014年開(kāi)始已經(jīng)為社會(huì)輸送了近百名高素質(zhì)的全科醫(yī)生，在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。而血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，其專業(yè)性強(qiáng)、相對(duì)抽象、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容多，近年來(lái)血液病的發(fā)病率逐年上升，使其成為全科醫(yī)生培訓(xùn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。筆者總結(jié)我院血液病學(xué)臨床帶教過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，希望提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

1.加強(qiáng)師資建設(shè)，將血液?？茖W(xué)習(xí)有效融入全科教育中

血液病學(xué)是一門(mén)臨床學(xué)科，但與很多基礎(chǔ)學(xué)科及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)密切相關(guān)，其發(fā)展迅速，知識(shí)更新快，專業(yè)性極強(qiáng)。而全科醫(yī)生主要服務(wù)對(duì)象為社區(qū)，面對(duì)的疾病多為呼吸、心腦血管、消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。這讓學(xué)員產(chǎn)生畏難情緒，缺乏學(xué)習(xí)興趣，影響培訓(xùn)效果。因此血液病學(xué)帶教老師首先要提高自身素質(zhì)，不僅有扎實(shí)的?？浦R(shí)，還要牢記全科教育理念，在帶教過(guò)程中融會(huì)貫通，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，將血液?？茖W(xué)習(xí)與全科教育有效的結(jié)合起來(lái)。以前血液病學(xué)的臨床帶教主要由?？漆t(yī)生擔(dān)任，他們有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的?？评碚撝R(shí)，但缺乏全科教育理念，授課內(nèi)容過(guò)于高深不能有效結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況。我們醫(yī)院對(duì)于全科醫(yī)生的培訓(xùn)包括臨床技能培訓(xùn)、理論培訓(xùn)及社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)。在臨床技能培訓(xùn)方面，我們重在培養(yǎng)學(xué)員如何采集病史、?？企w檢及骨穿操作。如血液疾病常累及全身系統(tǒng)，問(wèn)診時(shí)基層醫(yī)生常不得要領(lǐng)，我們教導(dǎo)學(xué)員按照血常規(guī)的三系細(xì)胞開(kāi)展，即白細(xì)胞主要與感染相關(guān)、紅細(xì)胞主要與貧血和血液高粘滯相關(guān)、血小板與出血相關(guān)、良惡性疾病再注意詢問(wèn)相關(guān)浸潤(rùn)癥狀，這樣問(wèn)診現(xiàn)病史條理清晰，不易錯(cuò)漏。此外血液病與患者的職業(yè)史、毒物接觸史等密切相關(guān)，需注意詢問(wèn)。我們通過(guò)每周兩次教學(xué)查房，由主治以上資格的醫(yī)生帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行專科體檢，加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)。血液病學(xué)操作很多，我們結(jié)合全科教育理念，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)員骨穿操作技能，讓他們不僅熟練掌握骨髓穿刺術(shù)還需掌握血涂片、骨髓涂片技能，這樣在基層醫(yī)院及社區(qū)有高度懷疑血液系統(tǒng)疾病的患者，可通過(guò)骨穿進(jìn)行初篩，緩解上級(jí)醫(yī)院就診的壓力，確實(shí)實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)。

2.注意全科醫(yī)生臨床思維訓(xùn)練

全科醫(yī)生主要面對(duì)基層、社區(qū)，接觸病例類型過(guò)于單一，更難接觸到復(fù)雜、危重病例，因此臨床思維訓(xùn)練機(jī)會(huì)少。這就造成了病人對(duì)全科醫(yī)生不信任，不管大病、小病都到大醫(yī)院就診，沒(méi)有形成“小病去社區(qū)、大病到醫(yī)院”的分層合理就診模式。[2]此外血液疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在帶教過(guò)程中對(duì)學(xué)員基本臨床技能訓(xùn)練的同時(shí)，還需要讓他們熟練掌握疾病的診斷方法，提高綜合分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。因此我們醫(yī)院在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中一直注意全科醫(yī)生的臨床思維訓(xùn)練，以前采用理論小課結(jié)合病例討論的形式，近期采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法更提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在全科醫(yī)生臨床思維訓(xùn)練方面取得了不錯(cuò)的效果。

2.1 理論小課強(qiáng)調(diào)課程內(nèi)容的實(shí)用性和可操作性

全科醫(yī)生主要服務(wù)對(duì)象在基層，需要用簡(jiǎn)單的方法處理大多數(shù)醫(yī)療問(wèn)題。而很多血液疾病依賴于先進(jìn)的醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)，在基層都沒(méi)有開(kāi)展，因此授課內(nèi)容要注意實(shí)用性和可操作性。我科近幾年對(duì)于全科醫(yī)生的小課講解，不拘泥于授課時(shí)間、地點(diǎn)，利用臨床碎片時(shí)間多講些基層最需求的東西，如血常規(guī)驗(yàn)單的解讀。血象分三類，即白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板，以前基層醫(yī)生大多看看這三類數(shù)值變化就做出初步判斷，對(duì)于其他的結(jié)果基本視而不見(jiàn)。我們就利用這張小小的驗(yàn)單結(jié)合臨床運(yùn)行病例，將血常規(guī)的作用講深講透。如白細(xì)胞數(shù)目正常，還要注意看分類，出現(xiàn)淋巴+單核細(xì)胞比例升高的患者需警惕，可以進(jìn)一步檢查異常白細(xì)胞分類明確外周血有無(wú)幼稚細(xì)胞，結(jié)合臨床初診急性白血病的血象特點(diǎn)希望全科醫(yī)生接診這類患者時(shí)不要誤診漏診。另外貧血不僅是血液科常見(jiàn)的癥狀，在其他科也經(jīng)常出現(xiàn)，血常規(guī)可以初步根據(jù)形態(tài)區(qū)分正細(xì)胞正色素、小細(xì)胞低色素、大細(xì)胞性的貧血，這三類貧血提示的疾病各不相同。比如小細(xì)胞性貧血，除了熟知的缺鐵性貧血，還需要注意兩廣地區(qū)高發(fā)的地中海貧血，兩者有時(shí)可以通過(guò)紅細(xì)胞分布寬度看出端倪。缺鐵性貧血是增生性貧血，紅細(xì)胞體積大小不一，因此紅細(xì)胞分布寬度一般增大。而地中海貧血是遺傳性貧血，紅細(xì)胞體積大小均一，因此紅細(xì)胞分布寬度一般不增大。通過(guò)這樣的講解，不僅提高學(xué)員對(duì)血液病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也對(duì)他們以后的工作提供了切實(shí)的幫助。這種形式的理論小講課在學(xué)員中獲得很高的評(píng)價(jià)，血液病學(xué)在我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)評(píng)估中也取得了很高的成績(jī)。

2.2 PBL教學(xué)方法提高全科規(guī)培生學(xué)習(xí)主動(dòng)性

既往我們科將血液病學(xué)常見(jiàn)病、多發(fā)病通過(guò)病例討論的方法，讓學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際，學(xué)會(huì)疾病的診斷思路及相關(guān)的鑒別診斷，但學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不強(qiáng)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）也稱作問(wèn)題式學(xué)習(xí)，是以學(xué)生為中心的教育方式。這種教學(xué)模式將學(xué)生投入問(wèn)題中，設(shè)計(jì)具體的任務(wù)，讓他們由被動(dòng)地接收式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、自覺(jué)地學(xué)習(xí)。安紀(jì)紅等通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)模式能全面提升學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)踐能力、操作技能，還能有效培養(yǎng)學(xué)員們的合作意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神以及臨床思維模式，為以后的工作奠定良好的基礎(chǔ)。[3]我們?cè)谂R床上以血液病學(xué)常見(jiàn)的貧血和出血癥狀為切入點(diǎn)，準(zhǔn)備兩個(gè)病案。帶教老師針對(duì)具體案例提出數(shù)個(gè)問(wèn)題，告知學(xué)員如何收集資料、獲取答案（中外文數(shù)據(jù)庫(kù)、專業(yè)期刊、醫(yī)學(xué)類網(wǎng)站等）。每個(gè)案例利用2周時(shí)間完成，學(xué)員內(nèi)部先自行討論，完成PPT后匯報(bào)。帶教老師在學(xué)員匯報(bào)結(jié)束后，再根據(jù)匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)擴(kuò)展講解及補(bǔ)充，并要求全科規(guī)培生針對(duì)患者的主要問(wèn)題，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，提出正確的診斷并擬定相應(yīng)的診療計(jì)劃。PBL教學(xué)方法的開(kāi)展明顯提高了學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，教會(huì)他們獨(dú)立學(xué)習(xí)的方法，提高了學(xué)員獨(dú)立解決問(wèn)題、思維創(chuàng)新的能力。

3.注重培養(yǎng)全科醫(yī)生醫(yī)患溝通能力

全科醫(yī)生是?？漆t(yī)生，不同于通科醫(yī)生，更不是啥病都會(huì)看的“赤腳醫(yī)生”，他們工作的最大特點(diǎn)是對(duì)患者的“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧”，因此很多國(guó)家的全科醫(yī)生也稱為家庭醫(yī)生。此外，隨著醫(yī)學(xué)模式的變化，“以病人為中心”的服務(wù)理念貫穿醫(yī)療始終，醫(yī)患溝通在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的地位更顯重要。血液科很多疾病治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、治療風(fēng)險(xiǎn)大，但又有不錯(cuò)的治療效果。這對(duì)患者本人、家庭或多或少產(chǎn)生一定的心理壓力。在臨床帶教過(guò)程中，注重培養(yǎng)全科醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，讓他們真正關(guān)心體貼患者，不僅重視患者的藥物治療，更要關(guān)注患者及家屬的心理疏導(dǎo)，讓他們主動(dòng)配合治療。全科醫(yī)生服務(wù)對(duì)象主要在社區(qū)，經(jīng)過(guò)血液科規(guī)范化培訓(xùn)后，對(duì)血液病有了一定的了解，可承擔(dān)社區(qū)一些血液病患者治療后的隨訪工作，這對(duì)醫(yī)生自身的綜合素質(zhì)有了更高的要求。比如再障的患者，病情穩(wěn)定后仍需要長(zhǎng)期的治療隨訪，在社區(qū)建立患者的醫(yī)療檔案，與患者進(jìn)行有效溝通，堅(jiān)定他們治療的信心、免除他們?nèi)ゴ筢t(yī)院復(fù)診的麻煩。這對(duì)患者的康復(fù)有很大的幫助，也符合國(guó)家制定的分級(jí)診療制度。

全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，而血液病學(xué)作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中不可或缺。筆者總結(jié)了近幾年帶教過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，并在實(shí)踐過(guò)程中不斷改進(jìn)，希望為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)、服務(wù)社區(qū)、真正意義上的全科醫(yī)生。