王蘭娣治療胃食管反流性咳嗽經(jīng)驗

甘肅省中醫(yī)院(蘭州，730050)

王蘭娣主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，從事臨床工作近30年，博采眾長，學(xué)驗俱豐，臨證審慎，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，療效甚佳。王主任臨證善用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肺系常見病、多發(fā)病和疑難病癥，并總結(jié)了支氣管哮喘、鼻炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺癌、肺心病、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)優(yōu)勢治療方案，尤其是在慢性咳嗽的中西醫(yī)治療方面療效更佳?，F(xiàn)將王主任治療胃食管反流性咳嗽臨床經(jīng)驗介紹如下。

疾病概述

胃食管反流性咳嗽(gestroesophageal reflux cough，GERC)[2]是指因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見病因。若排除應(yīng)用ACEI制劑、吸煙或暴露于污染環(huán)境、咳嗽性哮喘、鼻后滴漏及嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的情況，應(yīng)高度懷疑有胃食管反流病的存在[3]。其發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用[4- 7]。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)為：典型反流癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咽喉癥狀、哮喘、燒心(胸骨后燒灼感)、反流、反酸、噯氣等，不典型反流癥狀表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、餐后飽脹、早飽等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽，如不積極治療，可發(fā)展為肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等，嚴(yán)重危害人類身體健康。該病屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，常見的臨床表現(xiàn)為進(jìn)食或睡覺時突然發(fā)作，呈劇烈性嗆咳、氣急、氣喘等。其病機(jī)多見于脾胃氣機(jī)失調(diào)、升降失司、肺失清肅、肺氣上逆。且因患者反復(fù)查病因不明，往往遷延日久，發(fā)展為慢性咳嗽。西醫(yī)針對本病以抗酸療法為標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8- 10]，增強(qiáng)下食管括約肌功能，促進(jìn)食管及胃的排空能力以及強(qiáng)化食管黏膜的防御機(jī)能等幾種思路[11]。而中醫(yī)重視辨證分型，從病因、病機(jī)、病位等多方面把握疾病的特征。且通過總結(jié)現(xiàn)代中醫(yī)名家專著及各文獻(xiàn)報道中胃食管反流病的中醫(yī)辨證分型，在14個證型中，肝胃郁熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證及痰氣瘀阻證為臨床常見的4大證型[12]。

臨證經(jīng)驗

王主任臨床診療慢性咳嗽多年，對慢性咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識，從風(fēng)燥、痰瘀及體質(zhì)失和為患出發(fā)，臨床診療以斡旋脾胃中焦之氣為要，并貫穿疾病的始終；以辨病、辨證結(jié)合為綱，祛除內(nèi)外之邪氣；以調(diào)理體質(zhì)偏頗為結(jié)，防止疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展[13]，臨床療效甚佳。王主任很早就注意到胃食管反流病導(dǎo)致咳嗽病的發(fā)生，認(rèn)為臨床出現(xiàn)咳嗽癥狀時不應(yīng)只關(guān)注肺臟疾病，眼界應(yīng)放寬至多個臟腑，臨床辨證咳嗽療效才能更好，而食管反流性咳嗽其發(fā)病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)，正如《素問·咳論》篇說：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”，由于飲食不調(diào)，嗜煙好酒，熏灼肺胃；或進(jìn)食肥甘厚味、辛辣炙煿、過甜過咸、過冷過熱、過生過硬之品，釀濕生痰；或素體脾胃虛弱，脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或情志不調(diào)，怒則傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣犯胃，上注于肺，發(fā)為咳嗽，故胃失和降、胃氣上逆為其病機(jī)關(guān)鍵。在治療方面，常以活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳為主要治療原則。王主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，自擬抗反止咳合劑加減(方藥組成：丹參15g，檀香5g，砂仁10g，黃連10g，吳茱萸5g，杏仁10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，厚樸10g，茯苓30g，蜜麻黃10g，莪術(shù)10g，柴胡10g，黃芩10g，澤瀉15g，半夏10g)。肝胃郁熱者，加梔子、烏賊骨、煅瓦楞等以清肝泄火；肝胃不和者，加白芍、枳殼、香附、川芎等以疏肝理氣；脾胃濕熱、痰濕內(nèi)阻者，加竹茹、枳實等以清熱通降、芳香化濕；脾胃虛寒者，加黨參、白術(shù)、干姜等以健脾溫中、疏肝理氣；脾虛氣滯者，加黨參、白術(shù)、木香等以健脾補(bǔ)中、理氣化滯；脾虛痰阻者，加旋復(fù)花、代赭石、黨參、生姜、大棗等以健脾理氣、化痰降逆；胃陰不足者，加麥門冬、北沙參、當(dāng)歸等以滋陰養(yǎng)胃、理氣降逆；氣虛血瘀者，加北沙參、郁金、浙貝母等以益氣養(yǎng)陰、化瘀散結(jié)；氣滯血瘀者加當(dāng)歸、川芎、赤芍、桔梗、枳殼等以活血祛瘀，疏肝理氣；寒熱錯雜者，加黨參、干姜等寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)。

病案舉例

患者蘇某，女，35歲，農(nóng)民，主因“反酸、燒心感、胸骨后疼痛2年，加重伴咳嗽、咳痰3月”入院。2年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)反酸、燒心感、胸骨后疼痛，噯氣等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體診斷不詳，先后予以“雷貝拉唑膠囊”、“多潘立酮片”及“中草藥”等藥物(具體不詳)治療后，病情時輕時重。3月前無明顯誘因上述不適加重，同時伴有咳嗽，以日間咳嗽為主，進(jìn)食后咳嗽加劇，咳痰，白色黏痰，量少，尚易咳出。經(jīng)上述治療后，病情無好轉(zhuǎn)，而呈逐日加重趨勢，為系統(tǒng)診治，門診以“胃食管反流性咳嗽”收住入院。專科檢查：T：36.8℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：110/60mmHg，SPO2：96%。神志清，精神差，舌淡紅，苔白膩，有瘀點，脈弦細(xì)滑，咽部無充血，扁桃體無腫大，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸勻齊，呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。上腹部劍突下略有壓痛，無反跳痛。胸片：心、肺、膈未見明顯異常；全腹彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常；電子胃鏡：反流性食管炎，淺表性胃炎；肺功能：肺通氣功能大致正常，支氣管舒張試驗陰性；C14呼氣試驗：DPM=0.00，HP(-)；24小時食管pH值監(jiān)測Demeester積分=22，SAP=80。中醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)證型：痰濕蘊肺、胃氣上逆；西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽。治療以抗反止咳合劑加減，方藥如下：丹參15g，檀香5g，砂仁10g，黃連10g，吳茱萸5g，杏仁10g，陳皮10g，連翹15g，藿香10g，厚樸10g，茯苓30g，蜜麻黃10g，莪術(shù)10g，柴胡10g，黃芩10g，澤瀉15g，半夏10g，白術(shù)15g，煅烏賊骨20g，煅瓦楞20g。每日一劑，水煎分服。服藥期間囑患者禁食辛辣刺激、海鮮、河鮮、羊肉等，慎食生冷、油膩之品。服用1周后，上述不適明顯減輕，繼續(xù)服藥1周后，偶有反酸，其余癥狀消失。病情好轉(zhuǎn)出院。出院后囑其繼續(xù)口服上述藥物，門診隨診。

按：本例患者屬中醫(yī)咳嗽，中醫(yī)證型為胃氣上逆，西醫(yī)診斷為胃食管反流性咳嗽。患者起初因飲食不節(jié)，過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，后期失于治療，致脾胃虛弱，運化失職，氣機(jī)不暢，均可氣逆犯肺，胃病夾濕、夾瘀，日久痰瘀互結(jié)，正如《素問·咳論》提出的“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，這是對咳嗽病機(jī)的高度概括，說明肺胃關(guān)系密切。王主任認(rèn)為“肺胃同源”，故擬抗反止咳合劑治療胃食管反流性咳嗽，方中丹參活血祛瘀，且祛瘀而不傷血，檀香、砂仁行氣止痛，但行氣而又不傷陰；黃連清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃，其亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和，并通過“實則瀉其子”達(dá)到清肺金之熱的目的，吳茱萸疏肝解郁、和胃降逆，制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊，二者合用，共奏清瀉肝火，降逆止嘔之效；藿香芳香醒脾化濕，厚樸、半夏燥濕消痰，茯苓、澤瀉滲泄水濕；杏仁降氣止咳，蜜麻黃宣肺定喘，一升一降使肺宣發(fā)肅降則咳喘自平；連翹清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱，以總治三焦諸經(jīng)之火，使一切血結(jié)氣聚調(diào)達(dá)通暢；柴胡、黃芩疏肝行氣；陳皮、白術(shù)健脾燥濕，醒脾祛濕，破血行氣，消積止痛；莪術(shù)破血行氣、化痰散積；煅烏賊骨、煅瓦楞消痰軟堅、化瘀散結(jié)、制酸止痛。該方以活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳，療效滿意。

討 論

GERC是常見的慢性咳嗽性疾病，是胃食管反流病亞型之一，在我國呈逐年增高趨勢，但由于對沒有食管pH監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，診斷存在一定困難，需要排除其他慢性咳嗽性疾病，如上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病，因此可考慮進(jìn)行診斷性治療。GREC包括食管內(nèi)和(或)食管外兩類綜合征，以反流至肺部引起咳嗽為主要臨床表現(xiàn)。西醫(yī)治療以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為主，但療效差異較大，一項關(guān)于慢性咳嗽的Meta分析共納入5項安慰劑對照研究，結(jié)果未提供足夠證據(jù)支持PPI治療[14]，同樣兩項隨機(jī)對照研究顯示，PPI治療慢性咳嗽并不優(yōu)于安慰劑[15- 16]。現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中胃食管反流性咳嗽以咳嗽為主要癥狀者，一般病程超過8周，屬于中醫(yī)學(xué)內(nèi)傷咳嗽范疇，咳嗽病理因素主要為痰濁、血瘀互為影響，兼見同病，與肝脾胃關(guān)系密切。病初因情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機(jī)郁滯，久延胃氣不降，上犯于肺，肺氣郁滯，氣滯則血瘀，瘀阻血脈，即“久病入絡(luò)”。故胃食管反流性咳嗽初起在胃，而胃病起初在氣，氣滯入久影響血絡(luò)通暢，以致血瘀胃絡(luò)。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“血氣不和，百病乃變化而生?！彼哉f慢性胃病多兼有血瘀，故治療應(yīng)重視活血祛瘀藥的運用。如王清任所強(qiáng)調(diào)的“治病之要訣，在明白氣血”?？人圆±硇再|(zhì)多屬標(biāo)實本虛，當(dāng)以肺為標(biāo)，肝脾胃為本。基于西醫(yī)治療GERC一時起效，易于反復(fù)，很難被患者接受，故尋求中醫(yī)治療。王主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，遵循中醫(yī)理論體系之整體觀念和辨證論治思想，簡化咳嗽證型，采取優(yōu)化治療方案治療GERC，收到滿意治療效果，其在中醫(yī)養(yǎng)生之避風(fēng)寒(注意氣候變化，慎起居，適寒溫，防寒保暖)、調(diào)飲食(控制飲食，平衡營養(yǎng)，飲食宜清淡，富含維生素、蛋白質(zhì)，避免進(jìn)食：巧克力、咖啡、濃茶、薄荷，高脂食物、過咸食物、過甜食物、過酸食物，過熱食物，生冷硬、肥甘厚味、辛辣刺激等，戒除煙酒)、暢情志(合理心理疏導(dǎo)，保持心情舒暢，預(yù)防焦慮抑郁，消除緊張情緒，解除思想顧慮，減輕心理負(fù)擔(dān))、適勞逸(減肥，抬高床頭(約15- 20cm)，避免睡前進(jìn)食，適當(dāng)參加體育鍛煉，避免勞累，注意勞逸結(jié)合，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力)等改善生活方式基礎(chǔ)上，以活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳為主要治療原則，予以中草藥抗反止咳合劑，由丹參飲、左金丸及藿厚夏苓湯加減化裁而來。丹參飲出自《時方歌括》，功用活血祛瘀，行氣止痛，主治血瘀氣滯之心胃諸痛；左金丸出自《丹溪心法》，功用清瀉肝火，降逆止嘔，主治肝火犯胃證；藿厚夏苓湯出自《感證輯要》引《醫(yī)原》，功用化氣利濕兼以疏表，主治濕溫初起。三方加減化裁共奏活血祛瘀、行氣降逆、健脾祛濕、和胃止咳?，F(xiàn)代藥理研究表明：丹參飲有增強(qiáng)胃黏膜防御能力，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，促進(jìn)NO及PGE2的合成及釋放來發(fā)揮胃黏膜保護(hù)，抑制胃黏膜細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其增殖等作用；左金丸既有保護(hù)胃黏膜[17]，又能抑制基礎(chǔ)泌酸及五肽胃泌素誘導(dǎo)的泌酸作用[18]；藿樸夏苓湯可能通過抗炎止痛、抗HP感染、提高機(jī)體免疫力、保護(hù)胃黏膜、促黏膜再生修復(fù)、抗腫瘤等多環(huán)節(jié)發(fā)揮有的治療作用。中醫(yī)藥治療GERC療效顯著，且有復(fù)發(fā)率低、毒副作用小、價格低廉、耐受性好等優(yōu)勢，所以中醫(yī)藥治療有明顯優(yōu)勢，具有廣闊的前景，值得推廣。