《金匱要略論注》簡析*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，20203)

《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)具有代表性的名注素有“兩大”、“兩小”之稱，“兩大”之一便是《金匱要略論注》(以下簡稱《論注》)。該書由清代醫(yī)家徐彬(字忠可)撰于康熙十年(1671年)。徐氏據(jù)明代《金匱》徐镕本的條文次序予以注、論，力求發(fā)明原書蘊奧，暢曉經(jīng)義，且對附方及最后《雜療方》等三篇亦予以注、論，可謂《金匱》注本中最早刊印的全注本。

成書背景

《傷寒雜病論》成書后屢經(jīng)戰(zhàn)火，雖經(jīng)宋臣整理，分為《傷寒論》和《金匱》流傳后世。然而，《傷寒論》備受歷代醫(yī)家重視，從金代成無己開始，有大量注釋著作問世，但《金匱》的注本直到明代才有趙以德所作《金匱方論衍義》，且流傳不廣。

徐彬十分強調(diào)掌握經(jīng)典的重要性。將張仲景比作“醫(yī)家之周孔”，將《傷寒論》、《金匱》比作“醫(yī)家之六經(jīng)”，故深究仲景之學(xué)。在闡釋《傷寒論》，撰成《傷寒一百十三方發(fā)明》后，又傾力于《金匱》。認(rèn)為其“為后世雜癥方書之祖，乃有藥味、有方論之《靈》、《素》也”。然而，由于《金匱》學(xué)習(xí)不易，又沒有好的注本，為求簡便，當(dāng)時社會上存在“因病索書”或“據(jù)方覓病”的流弊，徐彬認(rèn)為當(dāng)時醫(yī)者和病患家屬面對疾病，往往“因病索書，求不解意之方”， 然“不解方意而誤投”，容易造成“夭枉”，即使“偶得”，畢竟不明方意，無助于提高醫(yī)術(shù)。雖有其師喻嘉言作《醫(yī)門法律》，立論多宗《金匱》，“但奧義難悉”。徐氏欲使“使人人各習(xí)全經(jīng)，曉暢經(jīng)義”，因而著《論注》以發(fā)明之。

注解特點

1.崇經(jīng)探源，廣引博采

徐氏注釋《金匱》時，尤其重視引用《內(nèi)經(jīng)》理論以尋原文之本義。如注釋《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》原文中所引《內(nèi)經(jīng)》的內(nèi)容涉及《陰陽應(yīng)象大論》、《六節(jié)臟象論》、《脈要精微論》、《臟氣法時論》、《本神》、《五色》、《決氣》等達(dá)七篇之多；再如注“病人有氣色見于面部”一條時，引《靈樞·五色篇》，指出望面部氣色以診斷疾病之法 “即《內(nèi)經(jīng)》明堂查法”；又如注“陽病十八何謂也”一條時，引《靈樞·邪氣臟腑病形》相關(guān)內(nèi)容以候參。通覽全書，除卷七、八、十六、十九、二十一、二十四，余篇都有引述《內(nèi)經(jīng)》之言者。引證《內(nèi)經(jīng)》有助于探明仲景學(xué)術(shù)思想之本源，更深入地理解《金匱》原文。

尊崇《內(nèi)經(jīng)》的同時，徐氏亦廣采眾家。如注十棗湯條時，引《三因方》改湯為丸的用法，“可謂善于變通者矣”；注大半夏湯時引《千金》治不受食，《外臺》治嘔而心下痞硬；注大黃甘草湯時引《外臺》治吐水等。因其師從喻昌，深受影響，故注、論原文時引《醫(yī)門法律》之論述，或取其意，或摘其言，甚至全文照錄。如注桂枝芍藥知母湯條后隨以眉批：“喻師謂此為三焦痹方，似偏于內(nèi)言之，若論痹，則內(nèi)外上下無所不痹矣。桂枝行陽，母、芍養(yǎng)陰，方名獨挈三味，以此證陰陽俱痹也?！?對《瘧病》篇所附之柴胡桂姜湯的注釋中，徐氏稱“此喻氏之論，妙極，故全錄之”(所引原文與《醫(yī)門法律》略有出入)。為了更好地闡發(fā)仲景學(xué)說，說明醫(yī)理和證治，徐氏還廣采孫思邈、陳無擇、劉河間、李東垣、張潔古、王好古、李士材、胡洽、王宇泰等名家的論述經(jīng)驗，如引陳無擇所言三因，劉河間主熱之論，李東垣升陽除濕湯之用，張潔古暑病分陰證陽證之說等等，可補《金匱》之不足。據(jù)統(tǒng)計所引用者不下20余家[1]。

2.注論相兼，釋義闡微

徐彬曰：“拙著有注有論。正義疏釋備于注?；蛴惺Ａx及總括諸證不可專屬者，見于論?！?其注詳釋《金匱》正文，以論概括闡發(fā)原文義理、類證鑒別及個人見解，另有眉批則用以補充余義，往往有點睛之妙。如《胸痹心痛短氣病》篇第三條栝樓薤白白酒湯條下，首先注此條“以為胸痹之主證、主脈、主方耳”，隨即從生理到病理詳釋癥、脈之機理，接著在論中指出胸痹與支飲、痰飲病機的區(qū)別：“支飲、痰飲乃飲重而滯氣，胸痹則由陽虛而氣削，痰飲因之?！辈⒃诿寂?，又列出了支飲與胸痹的見癥，同時點明：“彼(指支飲)邪重，故不得臥，此(指胸痹)虛，故前后胸背應(yīng)痛，是大別異處?！痹谕谒臈l，栝樓薤白半夏湯的眉批中直陳：“此條若無心痛徹背，竟是支飲矣?！鳖H有點睛之感。使人在認(rèn)識胸痹證治時，又能明了類似證的異同，加深對經(jīng)方原意的理解。

徐氏不僅闡釋原文，而且時出己見。如注柔痙時指出其病因病機“是太陽陽明，傷濕而兼風(fēng)”；論射干麻黃湯證時，根據(jù)自己的體會，聯(lián)系后文澤漆湯，提出治療此病可加白前、澤漆；注橘皮竹茹湯證時，提出治噦可以宣發(fā)上焦，“上焦既宣，則中氣自調(diào)也”；論熱入血室時，提出熱入血室不必拘于婦人，男子亦或有之，皆頗可啟迪思路。

3.提綱挈領(lǐng)，突出重點

徐氏論注《金匱》往往先點明原文主題或重點，然后再逐步展開。所注之文起首常采用“此段言……”、“此段乃……”、“此段總結(jié)……”、“此段所重……”、“此段主……”、“此段論……”、“此段詳……”、“此段敘……”、“此言……”、“此重……”等的句式，使人一看即能抓住所注原文的中心或重點，綱目分明。

徐氏往往將《金匱》原文數(shù)條合注并論。如《百合狐惑陰陽毒病》篇甘草瀉心湯與苦參湯、雄黃熏法并注，內(nèi)服與外治法共同呈現(xiàn)；《血痹虛勞病》篇中將虛勞脈癥相關(guān)原文一并列出，以釋諸脈癥之機理，突出虛勞之病機可總括為陰陽兩虛；《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇將論述瘀血的兩條原文合注，示人瘀血治療不可一概而論。余如中風(fēng)相關(guān)的病因病機，肺痿肺癰的鑒別，腹?jié)M寒疝的病因病機及癥狀，宿食的治法，留飲的表現(xiàn)，淋病的癥狀與治禁，水氣病的相關(guān)病機，五臟水見癥之機理，下利脈證之參差、預(yù)后及不同的治療等內(nèi)容，皆用此多條并注之法，對于區(qū)別有關(guān)問題的異同之處，理出重點甚有助益。

4.闡釋方義，規(guī)矩合范

徐氏嫻熟地運用君臣佐使理論闡述《金匱》方義，如注鱉甲煎丸：“鱉甲入肝，除邪養(yǎng)正，合煅灶灰所浸酒去瘕，故以為君；小柴胡、桂枝湯、大承氣湯，為三陽主藥，故以為臣；……外加干姜、阿膠，助人參白術(shù)養(yǎng)正為佐；瘕必假血依痰，故以四蟲、桃仁合半夏消血化痰；凡積必由氣結(jié)，氣利而積消，故以烏扇、葶藶利肺氣，合石膏、瞿麥清氣熱而化氣散結(jié)；血因邪聚則熱，故以牡丹、紫葳去血中伏火、膈中實熱為使?！痹偃缱厝~湯：“以柏葉之最養(yǎng)陰者為君，艾葉走經(jīng)為臣，而以干姜溫胃為佐，馬通導(dǎo)火使下為使”等等。余如侯氏黑散、風(fēng)引湯、薯蕷丸、澤漆湯、栝蔞薤白白酒湯、苓桂術(shù)甘湯、甘遂半夏湯、木防已湯、桂枝加黃芪湯、茱萸湯、豬苓散、生姜半夏湯、薏苡附子敗醬散、王不留行散、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸散、當(dāng)歸生姜羊肉湯、竹皮大丸、白頭翁加甘草阿膠湯、甘麥大棗湯、礬石丸等方義的解釋皆是。方義解釋時尤其重視明確君藥，使人對方劑的結(jié)構(gòu)、主藥、功效的主要方向、證治機理能有較為明晰的認(rèn)識。

5.注重鑒別，聯(lián)系歸納

徐彬在論注中尤重癥狀、脈象、方證的鑒別，力求辨證之精詳。如徐氏提出：“歷節(jié)與黃汗最難辨”，隨后從發(fā)熱、汗出、疼痛、其他伴隨癥及病機等方面詳論黃汗與歷節(jié)之異同，并在眉批里進一步點明“黃汗重在腫，歷節(jié)重在痛，但黃汗之腫及頭面，而歷節(jié)獨在足，歷節(jié)之痛偏關(guān)節(jié)，而黃汗之痛或單在胸”，條理清晰，令人豁然。再如《痰飲病》篇中，徐氏強調(diào)支飲與胸痹脈癥鑒別：“若支飲，概不言及痛，而脈主弦。胸痹亦云喘息咳唾，短氣，或不得臥，但多胸背痛而脈沉，可知胸痹與支飲之辨，全在痛與脈弦矣?！鼻罢撔乇詴r已述及二者的異同，此處再予強調(diào)，可見徐氏對病證鑒別之重視。又如通過對虛勞“大或極虛”等脈象作反復(fù)辨析，找出虛勞中“虛陽盛，真陰虛”、“虛陰盛，真陽衰”的種種病機。

徐氏不僅溯源追流，旁及諸家，而且善于進行書內(nèi)自身聯(lián)系(包括《傷寒論》)，或篇與篇，或條與條，以闡明經(jīng)義。如注剛痙柔痙時就指出此“即《傷寒論》辨寒傷榮、風(fēng)傷衛(wèi)法也”；注黃芩加半夏生姜湯條時，指明此乃《傷寒論》黃芩湯加味；闡述中風(fēng)脈癥時聯(lián)系《胸痹病》篇、《五臟風(fēng)寒》篇、《水氣病》篇；論奔豚氣時聯(lián)系《驚悸吐衄瘀血病》篇的半夏麻黃丸、桂枝去芍加龍骨牡蠣湯，至釋驚悸時又再回溯《奔豚氣病》篇等等。

闡釋方劑時尤其注意聯(lián)系，意在與比較。如將五苓散與苓桂術(shù)甘湯作聯(lián)系與比較：“此水也。因以桂、苓伐腎邪，豬苓、澤瀉、白術(shù)瀉水而健胃。比痰飲之苓桂術(shù)甘湯去甘草，加豬、澤，彼重溫藥和胃，此則急于去水耳。”又如注小承氣湯時聯(lián)系厚樸三物湯與厚樸七物湯，談小半夏湯時聯(lián)系大半夏湯，論防己黃芪湯時聯(lián)系防己茯苓湯，述半夏干姜散時聯(lián)系吳茱萸湯，不一而足。注解方藥時對類似方劑進行聯(lián)系比較，分析藥物的配伍特點和作用機理，既可防止混淆，又可拓展認(rèn)識，給人頗多啟迪。

徐氏亦十分善于歸納，往往對某一病證、脈象或治法進行集中總結(jié)，使人便于全面認(rèn)識。如《痙濕暍病》篇中，將治濕病的六方歸納三法：“所出凡六方，約三法。麻黃加術(shù)湯、麻杏薏苡甘草湯，發(fā)汗法也；防己黃芪湯，開痹滲濕法也；桂枝附子湯、去桂加白術(shù)附子湯、甘草附子湯，行濕溫下法也?！痹偃鐚︴藐柮}進行歸納：列舉消渴、水腫、谷疸、反胃、脾約、腹?jié)M等諸多病證皆可見趺陽脈，指出“趺陽，脾胃脈也”，“可知數(shù)證皆關(guān)脾胃”。又如《嘔吐噦下利病》篇中，舉出種種下利之見癥，“有熱傷而便腸垢者”、“有誤下而協(xié)熱利者”、“有燥糞結(jié)而利者”、“有直下水者”、“有利清水”、“有少陰病”、“有慣晨瀉者”、“有或瀉或不瀉者”、“有間瀉，瀉反快者”、“有完谷不化者”、“有溏糞者”、“有鴨溏者”、“有非水、非完谷、非腸垢，但色不黃，而臭不甚，瀉而不實者”，分別指出病因病機，意在提示“下利之因多端”，診治時不可不詳。

6.切合臨床，結(jié)合治驗

徐氏注《金匱》并非理論到理論，還十分注重聯(lián)系臨床實踐，往往用自己的臨床驗案作為佐證。如論半夏厚樸湯時舉例：“余治王小乙，咽中每噎塞，嗽不出，余以半夏厚樸湯，投之即愈?！弊仔g(shù)散時，列舉一案：“予治迪可弟婦，未孕，即痰嗽見血，既孕而不減，人瘦，予以此方治之，因其腹痛加芍藥。兩大劑而痰少嗽止，人爽胎安?！毙焓仙朴媒?jīng)方，但并不拘泥，如論甘草附子湯所舉之案：“余治一久濕挾風(fēng)痰者，身痛而痹，飲食不進，以苓、半、蘇、樸、薤白、栝樓輩，二劑愈。濕雖不可下，痰滯宜清也?！痹诿髁朔阶C病機的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮。此外，徐氏亦介紹自己臨床經(jīng)驗，如治療黃疸用大劑量鮮射干、鮮益母草、鮮車前草(根葉子合搗)；將黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、何首烏、橘紅等代人參，用于貧人無力服參者等，值得探討。

7.質(zhì)疑辨誤，不求強解

徐氏對于某些字、詞的解釋，敢于直陳己見，不隨文衍義。同時又以客觀求實的態(tài)度論注《金匱》。如黃芪建中湯方后小字有“補氣加半夏三兩”，徐氏則提出“補字恐是順”；再如“肝著，其人常欲蹈其胸上”，提出“蹈”字“恐是掐字”，并在注中解釋“掐，按摹也”，乃“病氣不移，故常欲掐胸”；又如“邪哭使魂魄不安者，血氣少也” ，認(rèn)為“哭”字“恐是入字”。類似情況有十余處之多。

另一方面，徐氏對于注釋不完善者，亦不勉強求解，往往標(biāo)明“候參”。如“靖言了了”，雖提出“靖”字“恐是清字”，但似未能確認(rèn)，后即補以“靖言句，似有誤，候參”；再如注柏葉湯，“愚意無馬通，童便亦得。按本草載此方，乃是柏葉一把，干姜三片，阿膠一挺，炙，合煮，入馬通一升。未知孰是，候參”。

當(dāng)然，金無足赤，《論注》解析原文亦有可商之處。如將上氣虛實的癥狀、預(yù)后歸為肺癰證治，提要欠妥；再如對伏飲的發(fā)作解釋為“必待吐乃發(fā)，則知不吐即不發(fā)”，系受句讀之誤。但畢竟瑕不掩瑜。

學(xué)術(shù)價值

《論注》是清代二十余種《金匱》注釋本中最早的全注本(包括雜療等三篇)[2]。就目前而言，諸多《金匱》注本仍是只注正文，對附方及最后三篇附而不釋。然徐氏認(rèn)為附方亦甚有價值，可以補正文之未備，供篇中所論病證治療之參考。注家對《金匱》最后三篇常棄而不納，《論注》則盡予收錄，并進行注釋，保持了全書的原貌，使讀者能全面學(xué)習(xí)、理解《金匱》，故可謂《論注》全面揭示了仲景原著的要義。該書被《四庫全書》收錄，《四庫全書總目提要》說：“漢氏遺書文句簡奧，而古來無注，醫(yī)家猝不易讀。彬注成于康熙辛亥，注釋尚為顯明，今錄存之，以便講肆?！?《中國醫(yī)籍提要》認(rèn)為：“其論注簡明，辨疑剖析、引經(jīng)析義、切合臨床。在尤在涇《心典》問世以前，是《金匱》注本中最好的一家?！闭驗椤墩撟ⅰ访魑ㄟ_(dá)，頗多個人獨到之見，足以彰前啟后，故為后世醫(yī)家所重?！督饏T要略心典》、《醫(yī)宗金鑒》等有名注本乃至當(dāng)今教材亦多引述徐氏的精辟之論，可見其具有較高的學(xué)術(shù)價值。

總之，徐彬以其淵博的學(xué)識，豐富的臨床經(jīng)驗，清晰的思路，合理的方法闡析了《金匱》的深義，并有所發(fā)揮，可見《論注》乃是至今仍有較高學(xué)術(shù)價值的《金匱》研究之名著。我們利用《論注》學(xué)習(xí)《金匱》應(yīng)當(dāng)注意如下幾點：1、了解徐彬的生平及成書背景，有助于探究其學(xué)術(shù)思想；2、精讀原文，深入研討。首先要精讀《金匱》原文，且需“竭其知識，探討既久”，然后才閱讀《論注》，并將研習(xí)所得與《論注》相互對照；3、前后聯(lián)系，全面學(xué)習(xí)。《金匱》與一般方書的最大區(qū)別在于：《金匱》方是一個整體，雖然治療的疾病不同，但是仲景的診治思路、處方原則貫穿始終。因此須前后左右廣為聯(lián)系，整體把握，而不可僅僅“據(jù)方覓病”；4、舉一反三?！督饏T》所立處方是仲景在處理不同病證時的示范，《論注》往往由某點作引申、拓展，此種隅反的思路也值得借鑒。如在《痙濕暍病》篇甘草附子湯論中，引后世東垣因陰囊腫大，立升陽除濕湯；因濕兼頭痛，立羌活勝濕湯，并認(rèn)為“可輔仲景不逮”。徐氏推崇仲景著作，而并不神化仲景，并不否定后世醫(yī)家對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。