胰腺積液經(jīng)皮穿刺引流術(shù)精準(zhǔn)化治療的回顧與現(xiàn)狀

張勁夫，董春陽，張興文

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，湖南 長沙 410005）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的高病死率危重疾病之一，常常涉及全身多個臟器，隨著對SAP病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識和診療、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其總體治療效果在近年來有一定提升，但病死率仍然高達(dá)10%～30%[1]。SAP早期，多種病因?qū)е乱让冈谶M(jìn)入腸道前被提前激活，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞和組織消化溶解，多種胰源性有害物質(zhì)和大量炎癥介質(zhì)滲出，經(jīng)腹膜吸收入血，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能衰竭（multipleorgan failure，MOF），對于壞死組織及積液的清除，傳統(tǒng)方法以手術(shù)為主，但因其高達(dá)40%病死率和95%并發(fā)癥發(fā)生率現(xiàn)在已少使用[2-3]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及床旁超聲在急重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流是目前應(yīng)用較廣的一種方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、可多點穿刺及反復(fù)穿刺引流等優(yōu)點，可有效的引流出胰腺周圍炎性滲出物[4]，以床旁超聲或CT引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）為核心的微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為主流，筆者就目前PCD在SAP胰腺積液（pancreatic fluid collection，PFC）中的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為PCD對SAP合并PFC的精準(zhǔn)化治療提供幫助。

1 SAP的早期發(fā)病機制

SAP的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，其基本發(fā)病機制是各種原因?qū)е乱裙芄Ｗ?，有或無十二指腸液、膽汁反流、血液循環(huán)障礙，胰腺防御機制受到破壞，導(dǎo)致腺泡內(nèi)胰酶異常激活，誘導(dǎo)胰腺實質(zhì)的自身消化，由此腺泡細(xì)胞釋放大量的炎性因子，引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，嚴(yán)重時導(dǎo)致胰腺局部出血和壞死，甚至出現(xiàn)MOF及SIRS[5]。

2 PFC的形成機制

SAP發(fā)病初期，炎性因子過度釋放，而抗炎因子釋放不足，引起全身免疫應(yīng)答機制失控，平衡向促炎反應(yīng)方面傾斜，導(dǎo)致SIRS并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS），大量白蛋白、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子迅速從血管滲透到組織間隙，急性期以胰腺周圍或腎前筋膜、網(wǎng)膜囊等位置的急性液體積聚為主，亦可延續(xù)至雙側(cè)腎前間隙及結(jié)腸旁溝、腸系膜根部、盆腔，甚至可以向下到達(dá)至骶前間隙，PFC早期多為清亮棕褐色無菌滲液，伴有胰腺壞死時可為表現(xiàn)為血性或褐色滲液，特點是無囊壁，形態(tài)不規(guī)則，主要成分為小胰管破裂漏出的胰酶，富含炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子。一方面大量血管內(nèi)液體滲出可導(dǎo)致機體有效血容量銳減，影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，出現(xiàn)生命體征的異常，另一方面會導(dǎo)致腹壓的改變，出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高（intra-abdominal hypertension，I A H）甚至腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），如不及時處理，可導(dǎo)致或加重全身各重要臟器（如呼吸、循環(huán)、腎臟等）功能損傷甚至衰竭，另外，PFC的持續(xù)存在也可能成為腸源性細(xì)菌移位所致的胰腺及胰腺周圍感染及膿毒癥的空間因素，容易引起胰腺炎后期壞死感染。

3 PFC的分類

在1992年亞恃蘭大胰腺炎專題會議上首次正式提出了急性液體積聚（AFC）的概念，將急性胰腺炎（AP）早期階段的胰腺及胰腺周圍的液體統(tǒng)稱為AFC[6]。PFC是AP常見的并發(fā)癥，在發(fā)病48 h內(nèi)，有30%～50%的患者發(fā)生PFC，而幾乎所有的SAP患者均有PFC[7]。近期AP嚴(yán)重程度的劃分出現(xiàn)了2種新的標(biāo)準(zhǔn)，并將AFC正式命名為PFC，即2012年修訂版的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)（RAC）[8]和基于決定因素的分類標(biāo)準(zhǔn)（DBC）[9]，2種新的分類標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)勢[10]，其中2012年修訂版的亞特蘭大指南根據(jù)PFC是否含有壞死物質(zhì)及固體成分及液體積聚的時間早晚分為將其分為：急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，P P）、急性壞死性積聚（acute peripancreatic collection，ANC）和包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）等不同的4種類型[8]，這為PFC的穿刺時間、路徑、導(dǎo)管選擇、穿刺方式等精準(zhǔn)化治療提供了一定的理論依據(jù)。

4 不同PFC的轉(zhuǎn)歸

4.1 APFC

APFC常見于間質(zhì)水腫型胰腺炎發(fā)病4周以內(nèi)的胰周區(qū)域，為均質(zhì)的無包壁的液性積聚，僅限于胰周的正常筋膜層，可單發(fā)或多發(fā)，積液無囊壁包裹，APFC絕大部分很少發(fā)生感染，因其本身非SAP的構(gòu)成因素，無癥狀存在及感染證據(jù)的APFC應(yīng)避免干預(yù)，以免增加感染風(fēng)險。研究表明，33%～40%的積液在6周內(nèi)可自行消退，可通過定期復(fù)查腹部CT對其進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)其出現(xiàn)明顯感染癥狀、實驗室感染指標(biāo)明顯增加和（或）CT見其出現(xiàn)氣體征時，可及時行PCD治療。

4.2 PP

PP是指位于胰周的液體積聚，當(dāng)其持續(xù)存在超過4周，其液性積聚包壁形成完全，如果液體內(nèi)仍不含壞死顆粒物時，稱為假性囊腫。假性囊腫通常不需要特殊處理，大約50%的PP能夠自行吸收緩解，只有在直徑＞6 cm和（或）出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、消化道梗阻不能進(jìn)食或持續(xù)的全身性疾病、厭食癥和體質(zhì)量減輕時，才需要外科引流[11]，研究顯示：小于6周的PP約有40%自行吸收率和20%并發(fā)癥發(fā)生率，而超過12周的PP通常不能自行緩解并伴有67%的并發(fā)癥發(fā)生率[12]，幾乎所有的直徑＜4 cm的PP均能自行吸收[13]，但是＞10 cm的PP約73%需要外科引流[14]。

4.3 ANC

ANC也出現(xiàn)在AP的早期階段，與APFC及假性囊腫不同，ANC內(nèi)含有比例不等的壞死性固體樣物，ANC在增強CT表現(xiàn)為密度不均的低密度影，可局限在一個部位，亦可出現(xiàn)在不同的部位。一般來說，ANC常常位于胰腺、胰腺的周圍及小網(wǎng)膜囊，可延續(xù)至雙側(cè)腎前間隙及結(jié)腸旁溝、腸系膜根部、盆腔，甚至可以向下到達(dá)至骶前間隙。在AP發(fā)病4周內(nèi)，由于胰腺及胰腺周圍的特征表現(xiàn)不明顯，因此ANC與APFC在影像學(xué)上常常不易鑒別，隨著疾病的繼續(xù)進(jìn)展，一部分APFC也可能會轉(zhuǎn)變成ANC。

當(dāng)ANC成熟后，通常在壞死性胰腺炎發(fā)病4周以后，此時包壁包裹逐漸完全，稱之為WON。WON可以多發(fā)，也可以出現(xiàn)在遠(yuǎn)離胰腺的部位；可以無菌存在，亦可合并感染。ANC及WON見于SAP患者，常難以自行吸收，且持續(xù)存在壞死物伴有液體的環(huán)境，將會為可能的細(xì)菌感染創(chuàng)造良好的生存條件，因此ANC及WON常需早期進(jìn)行外科介入干預(yù)。

5 PCD穿刺時機的選擇

PCD的時機選擇是當(dāng)前治療最具爭議性也是研究最多的話題。SAP根據(jù)其自然病程可分為早（1～2周）、中（2～4周）、晚（4周以后）3期[15]，伴有兩個死亡高峰：SAP早期即全身炎癥反應(yīng)期（SIRS期），以由此繼發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭為主，MOF是其主要死因，而PFC和IAH在MOF的發(fā)生過程中起重要作用，目前此期國內(nèi)外指南認(rèn)可的主要治療方式仍以保守治療為主[15-17]，早期“穿刺相關(guān)性感染”是最主要的顧慮；在度過早期的SIRS和MOF后，SAP患者中期病情則相對穩(wěn)定，而SAP晚期即感染期，胰腺及胰腺周圍組織感染壞死引起的膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥是其主要死亡原因。2010年荷蘭學(xué)者van Santvoort等[18]通過一項多中心隨機對照研究證實，以PCD為核心的微創(chuàng)漸進(jìn)式（step-up）治療方法可顯著改善SAP晚期感染壞死，因其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)風(fēng)險小、費用低等優(yōu)點，其治療方式已得到廣泛認(rèn)可，然而該研究以晚期包裹性的PFC為PCD治療主要的指征，排除了早期SAP使用PCD治療的患者，對PCD的治療的最佳時機及“穿刺相關(guān)性感染”未予進(jìn)一步探討。

SAP發(fā)病早期，大量炎癥因子過度釋放和級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致CLS，大量液體進(jìn)入第三間隙[19-20]，積聚于腹膜后或沿結(jié)腸旁溝進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致IAH，同時積極液體復(fù)蘇后往往出現(xiàn)全身組織水腫，腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，甚至出現(xiàn)難以糾的ACS而死亡。PCD的早期治療原理也基于此，將富含大量炎性介質(zhì)及壞死物質(zhì)的PFC通過置管引流達(dá)到減少其被吸收甚至達(dá)到清除的目的，從而減輕炎癥反應(yīng)及腹內(nèi)高壓。近期國內(nèi)指南提出的對SAP早期伴有呼吸急促、心率增快時可考慮行CRRT治療，目的之一即是清除炎性介質(zhì)[15]；Gou等[21]通過隨機對照試驗表明，在早期PCD治療能顯著降低腹內(nèi)壓、降低血清高敏C-反應(yīng)蛋白和炎性介質(zhì)反應(yīng)；van Grinsven等[22]也建議在有安全的穿刺路徑下PCD應(yīng)較早建立，以降低SAP晚期并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間。

然而PCD的有創(chuàng)通路與腹腔感染的關(guān)系尚不明確，SAP后期合并胰腺壞死感染患者達(dá)到50%以上的病死率足以讓人謹(jǐn)慎對待[23]。隨著研究的進(jìn)一步深入，早期PCD對PFC的療效和安全性似乎得到了進(jìn)一步認(rèn)可，近期Zerem等[24]提出SAP患者由于腸屏障功能衰竭而存在腸道菌群移位的危險，細(xì)菌移位可能是感染的主要原因，因此，SAP患者無論早期穿刺與否都有感染的危險。Besselink等[25]證明，在疾病的最初24 h內(nèi)穿過黏膜屏障的腸內(nèi)細(xì)菌是腹腔感染的主要原因，感染是大多數(shù)SAP患者不可逆轉(zhuǎn)的事件，早期PCD治療似乎并不會增加感染風(fēng)險，相反其可能具有減輕SIRS及MOF的作用；近期Trikudanathan等[26]進(jìn)行了臨床前瞻性對照研究，該研究將193例SAP患者，分為早期PCD干預(yù)組（＜4周）和標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)組（＞4周），結(jié)果表明早期干預(yù)組其感染并未增加，且其器官衰竭明顯改善，病死率（13%vs.4%，P=0.02）、后期外科手術(shù)干預(yù)率（7%vs.1%，P=0.03）明顯下降，國內(nèi)學(xué)者李想等[27]也證明早期進(jìn)行PCD可有效減少患者體內(nèi)內(nèi)毒素及炎癥因子的吸收，縮短MOF的恢復(fù)時間。

因此，目前相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為SAP早期PCD治療是安全有效的，腹部增強CT有助于明確診斷早期PFC的性質(zhì)，并了解PFC的具體位置及與周圍組織的關(guān)系、確定存在可行的穿刺路徑，經(jīng)積極抗感染治療患者仍然持續(xù)發(fā)熱、血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)居高不下或其壓迫胃流出道、血管導(dǎo)致消化道梗阻、脾亢等并發(fā)癥時，且患者無全身出血性的疾病；嚴(yán)重的高血壓、糖尿病或者心臟疾患；嚴(yán)重的代謝紊亂和高鉀血癥和代謝性酸中毒等；過度肥胖或者腹部脹氣明顯不能清晰顯示病灶，以及一些疾病晚期者等基礎(chǔ)疾病時，即可在CT或床旁超聲引導(dǎo)下行PCD治療。當(dāng)然穿刺前要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，超聲評估液體位置和深度，有研究顯示對于液體積聚前后徑＜3 cm的APFC，因其積聚量較少，穿刺風(fēng)險大，部分可自行吸收[28]，而對于＞5 cm的ANC常很難自行吸收[29]，具體可結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行綜合判定。另外放置PCD管時間過長有逆行感染的風(fēng)險，務(wù)必做好引流管的防感染工作[30]。然當(dāng)患者早期出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增加、胰腺進(jìn)一步壞死甚至出現(xiàn)ACS及MOF時，單純的PCD治療其療效可能有限，積極的外科手術(shù)開腹減壓或清除壞死組織仍是其最終的治療方法之一。

6 穿刺部位及穿刺路徑的選擇

胰周穿刺和腹腔內(nèi)穿刺對SAP患者的預(yù)后是否有影響？Liu等[31-33]近期探討了在PCD前行腹腔穿刺引流術(shù)益處，通過實驗室參數(shù)和嚴(yán)重性評分所評估的他們觀察到，腹腔穿刺比PCD能減少炎癥因子的吸收，延緩或避免MOF，從而降低晚期并發(fā)癥、開放性手術(shù)發(fā)生率和病死率，然其相關(guān)原理尚不明確，這可能與胰腺的解剖位置有關(guān)，在液體積聚于腹膜后時，其吸收緩慢，早期毒素吸收較少全身炎癥反應(yīng)較輕，而當(dāng)積液沿小網(wǎng)膜囊、結(jié)腸旁溝等流入腹腔時，大量毒素可經(jīng)大網(wǎng)膜吸收，而腹腔穿刺置管恰能將其及時引流，根據(jù)Liu等[31-33]的研究，可將腹腔液體積聚量＞100 mL作為其穿刺指征。胰周穿刺路徑首選左側(cè)腹膜后路徑，因其能為后期VAVD、腹腔鏡操作等提供先導(dǎo)路徑，亦能避開結(jié)腸及脾臟，具體可結(jié)合患者的體征和CT、B超等影像學(xué)結(jié)果尋求最佳路徑，穿刺時可根據(jù)醫(yī)院條件或操作者習(xí)慣在CT或B超實時引導(dǎo)下進(jìn)行，可盡量減少胃腸道、實質(zhì)性臟器及血管的損傷。腹腔穿刺則通常為左右下腹部及盆腔，也可根據(jù)超聲選擇穿刺通道最短、最安全的穿刺部位。

7 穿刺導(dǎo)管大小的選擇

PCD導(dǎo)管的大小與PCD引流效果及其是否增加SAP患者晚期胰周感染等并發(fā)癥尚不明確，APFC、PP內(nèi)常常不含有固體物質(zhì)，此時較小管徑的引流管即可取得較好效果，而對于含有大量胰腺或胰周壞死物質(zhì)的ANC來說，一部分學(xué)者[34-36]認(rèn)為大口徑導(dǎo)管（高達(dá)28 F）可能更有效地排出固體組織；然而，目前尚無研究提示大管徑引流管能更有效的控制并發(fā)癥，更多學(xué)者認(rèn)為引流導(dǎo)管的尺寸和疾病結(jié)局之間沒有顯著的相關(guān)性，研究人員[37-39]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的數(shù)量和尺寸對PCD結(jié)局沒有影響。這些觀點的基本原理是，感染性AP壞死的自然過程與從固體碎片到更多液體內(nèi)容物的轉(zhuǎn)變有關(guān)，這有助于從腔中排出壞死組織，而不管導(dǎo)管的大小。此外，積極的PCD引流可以加速從固體壞死組織向更多液體含量的轉(zhuǎn)變過程。因此，優(yōu)先使用的導(dǎo)管大小更多的是由每個團(tuán)隊的經(jīng)驗來指導(dǎo)，可根據(jù)不同公司提供的各種尺寸和類型，選擇合適的引流管。

8 小 結(jié)

總結(jié)過去10余年，對PFC治療方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)置管引流已成為治療各種積液的首選方法，其不良事件較少，成本效益較高，住院時間較短，效果相似[40-41]。故筆者認(rèn)為發(fā)病4周內(nèi)，患者發(fā)熱伴大量的PFC，抗生素治療效果不佳時是行PCD治療的最佳時機。雖然早期行PCD引流PFC，可明顯降低腹腔內(nèi)壓，改善呼吸功能，對胰腺及周圍組織的壞死可能有著預(yù)防和緩解的作用，并且充分的引流對胰周感染控制起到了不可忽視的作用，但SAP早期行PCD引流PFC缺乏多中心的回顧性分析及前瞻性臨床研究的客觀依據(jù)。同時精準(zhǔn)化治療治療理念不是一種教條，如何對SAP患者PFC實現(xiàn)“個體化”、“精準(zhǔn)化”治療，尚有很多臨床問題有待解決，仍需要不斷探索。