劉氏小兒推拿治療小兒支氣管肺炎驗(yàn)案分析*

謝文娟，湯 偉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 治未病科，廣東 佛山 528300；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 針灸推拿科小兒推拿中心，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為兒童時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重，是嬰幼兒期常見(jiàn)的死亡原因。[1]筆者跟隨劉氏小兒推拿流派第六代傳承人湯偉教授坐診期間收集到許多臨床療效顯著的小兒支氣管肺炎病例，本文引以2例典型病案，摘其精要，述諸筆端，以饗同道。

1 病例介紹

例1王×，女，1歲2月，于2017年5月11日初診。主訴：咳嗽伴氣促3 d?；純? d前受風(fēng)后開(kāi)始出現(xiàn)流清鼻涕，眼部分泌物增多，自服三九感冒靈，癥狀無(wú)緩解，并于3 d前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱(最高腋溫39.4 ℃)、咳嗽、氣促，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院急查血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白19.69 mg/L↑，白細(xì)胞12.48×109/L↑，中性粒細(xì)胞7.17×109/L↑，淋巴細(xì)胞4.16×109/L↑。予靜脈滴注頭孢噻肟2 d，口服阿莫西林、小兒氨酚黃那敏顆粒、小兒止咳糖漿等3 d，癥狀有所緩解。刻下癥見(jiàn)：患兒咳嗽劇烈，喉間痰鳴，不能自主咳痰，氣急喘促，鼻翼煽動(dòng)，面赤唇干，流黃稠鼻涕，精神煩躁，納寐欠佳，大便不暢，小便黃少。查體：腋溫38.7 ℃，咽紅，鼻腔可見(jiàn)較多黃稠分泌物，雙肺可聞及散在固定細(xì)濕啰音及呼氣相干啰音，舌紅苔膩，指紋深紫，脈數(shù)。

西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)診斷；肺炎喘嗽(痰熱蘊(yùn)肺)。治則：清熱宣肺，化痰定喘。

推拿處方：①開(kāi)竅：開(kāi)天門(mén)，推坎宮，推太陽(yáng)，按總筋，分陰陽(yáng)，各24次。②推五經(jīng)(清四補(bǔ)一法)：清肺經(jīng)550次，清脾經(jīng)300次，清心經(jīng)400次，清肝經(jīng)350次，補(bǔ)腎經(jīng)200次。③配穴：清大腸150次，清后溪120次，推六腑150次，水底撈明月、推天河水、打馬過(guò)天河、開(kāi)璇璣、推胸法各150次，調(diào)中安中法120次，推背法20次，捏脊3次～5次。④關(guān)竅：按肩井2次～3次。每日1次，每次約20 min。

2017年5月12日二診，推拿1次后，患兒母親訴患兒治療回家后未再發(fā)熱，但咳嗽較劇烈，晚上咳嗽時(shí)嘔吐1次，嘔出少許胃內(nèi)容物和大量黏稠痰液，當(dāng)晚睡眠較安穩(wěn)，第二日精神胃口轉(zhuǎn)好?，F(xiàn)仍咳嗽痰鳴，稍氣促，聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在固定細(xì)濕啰音、痰鳴音。繼續(xù)予上述推拿治療，處方中去除水底撈明月、推天河水、打馬過(guò)天河，推背法加至50次。

2017年5月15日三診，予繼續(xù)推拿治療3 d后，患兒咳嗽痰鳴明顯減輕，精神、食欲二便均可，聽(tīng)診呼吸音稍粗，咽喉部少許痰鳴音。繼續(xù)予上述推拿治療，處方中清脾經(jīng)后加補(bǔ)脾經(jīng)200次，加推三關(guān)150次。

2017年5月18日四診，予繼續(xù)推拿治療3 d后，患兒咳嗽痰鳴消失，聽(tīng)診雙肺未聞及明顯干濕啰音。繼以鞏固推拿2次，處方中改清肺經(jīng)為補(bǔ)肺經(jīng)350次，補(bǔ)脾經(jīng)350次，去除清大腸、清后溪，加按揉足三里穴100次。隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此案初為感受風(fēng)邪，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，則見(jiàn)流清鼻涕、眼部分泌物增多；若治療不當(dāng)，風(fēng)邪攜溫毒內(nèi)襲于肺，肺氣失宣，則見(jiàn)咳嗽；雖經(jīng)中西藥治療，但邪熱重，熱邪煉液成痰，上貯于肺，肺氣蘊(yùn)塞，故見(jiàn)高熱、咳嗽劇烈、喉間痰鳴、氣急喘促、鼻翼煽動(dòng)；氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，則見(jiàn)納差、大便不暢；面赤唇干、流黃稠鼻涕、小便黃少、咽紅、舌紅苔膩、指紋深紫、脈數(shù)皆為痰熱之象。本證多見(jiàn)于肺炎喘嗽的中期，痰熱俱甚，郁閉于肺，治宜清熱宣肺，化痰定喘。因此“推五經(jīng)”調(diào)理臟腑，主臟在肺，主清肺經(jīng)以宣通肺氣，次清脾經(jīng)以祛痰化濕，根據(jù)五行制克關(guān)系，再清心、清肝以清熱降火，并防止心肝旺而乘肺脾，略補(bǔ)腎滋陰以降火，又防清瀉太過(guò)傷正，此為“清四補(bǔ)一法”。配穴清大腸、清后溪通利二便以瀉火，推六腑、水底撈明月、推天河水、打馬過(guò)天河均意在大涼以清熱瀉火，開(kāi)璇璣、推胸法、推背法寬胸理氣、化痰平喘，調(diào)中安中法、捏脊以健脾益氣、扶正固本，二診推背法加量，著重化痰祛濕。三診重點(diǎn)在清肺、補(bǔ)脾，標(biāo)本兼顧。四診重點(diǎn)在補(bǔ)肺、補(bǔ)脾，固護(hù)正氣。

例2林×，男，4個(gè)月，于2017年5月22日初診。主訴：反復(fù)咳嗽20 d，加重1周，伴氣促、低熱?；純?0 d前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱(腋溫39 ℃)、咳嗽、口吐泡沫，于附近診所開(kāi)口服藥(具體不詳)治療3 d后癥狀不減，并開(kāi)始出現(xiàn)氣促、咳嗽伴痰聲，后于市婦幼保健院診斷“支氣管肺炎”，并住院治療，予“頭孢硫脒”“氨溴索”靜脈滴注6 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院帶藥7 d，咳嗽仍反復(fù)發(fā)作，近1周咳嗽加劇，伴有痰聲，時(shí)有氣促、低熱(腋溫37.5 ℃～38 ℃)，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我科求診。刻下癥見(jiàn)：患兒咳嗽無(wú)力，喉間痰鳴，口吐泡沫，呼吸急促，平躺困難，自汗，精神較差，胃納夜寐欠佳，大便時(shí)稀，夾有未消化奶瓣。查體：腋溫37.4 ℃，咽部稍紅，雙肺可聞及固定的中-細(xì)濕啰音，舌淡嫩，指紋色淡。

西醫(yī)診斷：支氣管肺炎;中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽(肺脾氣虛)。治則：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。

推拿處方：①開(kāi)竅：開(kāi)天門(mén)，推坎宮，推太陽(yáng)，按總筋，分陰陽(yáng)，各24次。②推五經(jīng)(補(bǔ)三抑一法)：補(bǔ)肺經(jīng)300次，補(bǔ)脾經(jīng)250次，補(bǔ)腎經(jīng)150次，清心經(jīng)150次。③配穴：揉板門(mén)50次，開(kāi)璇璣、推胸法各25次，調(diào)中安中法25次，摩腹50次，按揉足三里50次，推背法25次，鹽擦肺俞至發(fā)紅，捏脊3次～5次。④關(guān)竅：按肩井2次～3次。每日1次，每次約20 min。

2017年5月25日二診，推拿5 d后，患兒咳嗽減輕，咳時(shí)有痰聲，無(wú)發(fā)熱、氣促等癥，精神、食欲好轉(zhuǎn)，大便呈糊狀，聽(tīng)診呼吸音稍粗，少許痰鳴音。繼續(xù)予上述推拿治療。

2017年5月8日三診，繼續(xù)推拿3 d，咳嗽痰鳴消失，納寐、二便均可，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。之后鞏固推拿2次，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此案為感冒后調(diào)護(hù)失當(dāng)，病邪入里發(fā)為肺炎，肺氣受損，衛(wèi)外不強(qiáng)，致使咳嗽頻作，反復(fù)日久，損耗正氣，肺脾兩傷，痰鳴氣促，氣虛致郁，郁而化熱則見(jiàn)低熱?？人詿o(wú)力、自汗、納差、便稀不消化、舌淡嫩、指紋色淡皆為肺脾氣虛之象。本證見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期，多見(jiàn)于體質(zhì)素弱的患兒，病程遷延，多屬虛證，兼有痰濕實(shí)邪，治宜補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。因此“推五經(jīng)”調(diào)理臟腑，主臟在肺，主補(bǔ)肺經(jīng)以益氣固衛(wèi)止咳，次補(bǔ)母臟脾經(jīng)(脾助肺)以健運(yùn)化痰，再補(bǔ)子臟腎經(jīng)(肺助腎)以納氣止咳，稍清克己之臟心經(jīng)(心制肺)以防止心旺而乘肺，此為“補(bǔ)三抑一法”。配穴揉板門(mén)、調(diào)中安中法、摩腹、按揉足三里、捏脊以健脾益氣、扶正固本，開(kāi)璇璣、推胸、推背、鹽擦肺俞以宣肺止咳、行氣化痰。

2 總 結(jié)

目前對(duì)小兒支氣管肺炎的臨床治療主要采用抗生素，對(duì)癥應(yīng)用化痰、止咳、平喘、氧療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防止和治療并發(fā)癥等綜合治療[2]。近年來(lái)，由于抗生素的不規(guī)范使用，導(dǎo)致其耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重而備受爭(zhēng)議。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”[3]范疇，通過(guò)辨證論治，應(yīng)用中藥可取得較好的療效，但嬰幼兒服藥困難，且難于堅(jiān)持。近年來(lái)，小兒推拿受到群眾的青睞，歸結(jié)于其有口皆碑的療效和易于接受的作用方式。

湖南湘西劉氏小兒推拿創(chuàng)建于清朝咸豐同治年間，歷經(jīng)六代傳承發(fā)展至今，是我國(guó)小兒推拿最主要的流派之一。劉氏小兒推拿療法臨床注重臟腑辨證，依據(jù)臟腑五行生克關(guān)系及小兒生理特性、病理特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上逐步形成了“推經(jīng)治臟”的學(xué)術(shù)思想[4]。以上2個(gè)病案，雖同為支氣管肺炎，但由于年齡、病因病機(jī)、病程、臨床表現(xiàn)不盡相同，因此辨證、治法、推拿手法、劑量亦不相同，此兩個(gè)案例在短時(shí)間內(nèi)均取得了顯著的臨床療效，由此可知診療關(guān)鍵在于“辨證施治”。此二則病案，主病臟在肺，辨證分屬肺的實(shí)證和虛證，因此，五經(jīng)推治時(shí)分別主清肺和補(bǔ)肺。肺實(shí)證用“清四補(bǔ)一法”，肺虛證用“補(bǔ)三抑一法”[5]，標(biāo)本兼顧、主次分明，是對(duì)五臟病虛實(shí)治療的高度概括，完整體現(xiàn)了劉氏小兒推拿“推經(jīng)治臟”的學(xué)術(shù)思想。在操作手法上，劉氏遵循“旋推為補(bǔ)，直推為瀉”的五經(jīng)推治要領(lǐng)，在肺系疾病中，運(yùn)用獨(dú)具特色的復(fù)式操作手法——推胸法、推背法[6]，此為劉氏區(qū)別于其他小兒推拿流派最為突出的理論和操作特色。

對(duì)于小兒支氣管肺炎的治療，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有一個(gè)通用指南，新療法的不斷涌現(xiàn)期望能提供更多的診療思路和方法。小兒推拿作為一種安全有效的綠色純自然療法，在緩解小兒支氣管肺炎的臨床癥狀、縮短病程、提高機(jī)體免疫力、防止疾病復(fù)發(fā)等多方面均有不錯(cuò)的療效，小兒推拿值得臨床進(jìn)一步推廣和運(yùn)用，當(dāng)然也需要多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)為此提供更多的科學(xué)證據(jù)。