針?biāo)幉⒂玫呐R床體會(huì)

蓋曉麗，王德強(qiáng)

(山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂 276002)

針灸和中藥作為中醫(yī)看病的兩個(gè)主要手段，在臨床治療中占據(jù)舉足輕重的地位，兩者相輔相成，密不可分，運(yùn)用得當(dāng)常常事半功倍?？v觀古代名醫(yī)治病大都集針?biāo)幹蟪桑欢F(xiàn)代中醫(yī)臨床看病，大多是或有善用藥者，或有善用針者，能針?biāo)幉⒂谜啧r而。筆者作為一名針灸臨床醫(yī)師，研究生階段跟隨山東中醫(yī)藥大學(xué)高樹(shù)中教授學(xué)習(xí)，常侍診左右，在臨床工作中養(yǎng)成了針?biāo)幉⒂玫牧?xí)慣，現(xiàn)就針灸臨床工作中針?biāo)幉⒂玫狞c(diǎn)滴體會(huì)分享如下。

1 關(guān)于針?biāo)幉⒂玫呐R床價(jià)值

歷代醫(yī)家關(guān)于針?biāo)幉⒂玫恼撌霾⒉簧僖?jiàn)。早在先秦扁鵲治虢太子尸厥的經(jīng)典醫(yī)案中，就是先針刺百會(huì)穴，繼而給予藥物溫熨腋下，再服中藥湯劑，效果起死回生。《內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的奠基之作，雖然其中所列方劑只有13首，但在多篇中闡述了針?biāo)幗Y(jié)合的思想，其認(rèn)識(shí)多停留在“微針治其外，湯液治其內(nèi)”的范疇，如《素問(wèn)·湯液醪醴》中就提出“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外?！绷硗狻端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》指出“痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之?！薄墩{(diào)經(jīng)論》云“病在骨，淬針?biāo)庫(kù)佟！边@些都為現(xiàn)今痹證的針灸臨床治療提供了理論基礎(chǔ)，中藥外敷、針刺、艾灸早已成為目前治療各種痹證如頸椎病、腰椎病的常規(guī)手段，是針?biāo)幉⒂玫牡浞丁?/p>

《傷寒論》作為“方書(shū)之祖”，載有經(jīng)方314首，雖然針灸治療論及不多，但亦不乏腧穴的運(yùn)用。如談到太陽(yáng)病初服桂枝湯不解者可“先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！比缰v到婦人熱入血室者，“當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之?！碧?yáng)與少陽(yáng)并病者當(dāng)刺大椎、肺俞和肝俞。

孫思邈在《備急千金要方》中同樣強(qiáng)調(diào)了針灸與中藥結(jié)合應(yīng)用的重要性：“針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也。知針知藥，固是良醫(yī)?！比缭谡撌龃罄m(xù)命湯時(shí)提及“視病虛實(shí)平論之行湯，行針依穴灸之?！敝委熒碇夭坏檬痴咧鲝埾柔樜鸽?，太倉(cāng)宜，后服建中湯及平胃丸。

楊繼洲所著《針灸大成》作為針灸學(xué)術(shù)的一次大總結(jié)，其中：“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫(ruò)不能以達(dá)，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也?！薄夺樉拇蟪伞っt(yī)治法》中有“喉痹急用吹藥，刺宜少商、合谷、豐隆、涌泉、關(guān)沖?！薄夺樉拇蟪伞めt(yī)案》中治一疳癥，先針塊中，灸章門(mén)，再以蟾蜍丸藥兼用之，疳疾痊愈。楊繼洲主張危急之癥多用針刺，慢性疾病則針灸結(jié)合或配以藥物[1]。

近代針灸名家承淡安著有《傷寒論新注》，內(nèi)附有針灸療法，逐條注有針灸處方，創(chuàng)立了傷寒針刺法，成為系統(tǒng)應(yīng)用針灸與中藥的典范。

秦伯未主編的《中醫(yī)臨證備要》中治療肩痛時(shí)根據(jù)疼痛部位的不同采用了羌活勝濕湯、羌活散配合肩井、肩髃等穴針灸治療。治療落枕時(shí)選取針刺大杼、京骨、肩外俞、后溪等穴及推拿治療[2]。

以上都是前輩在針?biāo)幉⒂妙I(lǐng)域的探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，非常值得學(xué)習(xí)借鑒。

2 針灸科常見(jiàn)病針?biāo)幉⒂弥委煾乓?/h2>

2.1 頸椎病

頸椎病是目前針灸科常見(jiàn)病之一，系由于頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出、韌帶鈣化或增厚等原因壓迫局部神經(jīng)根、椎動(dòng)脈甚至脊髓所引發(fā)的一系列癥狀。目前臨床常見(jiàn)頸椎病主要有五型：頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、脊髓型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病?；颊咄ǔＲ灶i肩部僵硬不適、上肢疼痛麻木、頭暈、頭痛、心慌等為主要癥狀，根據(jù)所患頸椎病的不同類(lèi)型癥狀有所側(cè)重。

2.1.1 針灸治療

以頸夾脊穴為主。①神經(jīng)根型：曲池、手三里、八邪。②椎動(dòng)脈型：項(xiàng)七針(風(fēng)府、天柱、風(fēng)池、完骨)、項(xiàng)九針(項(xiàng)七針基礎(chǔ)上加翳風(fēng))。

注：以上所述五種類(lèi)型頸椎病臨床上以頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型最為常見(jiàn)。其中神經(jīng)根型主要以上肢麻木疼痛為主，取穴以手三里為主穴，手三里是治療上肢麻木的要穴，《百癥賦》中說(shuō)“且如兩臂頑麻，少海就傍于三里”，在此不再贅述。

椎動(dòng)脈型頸椎病常以頭暈、頭痛為主癥，《素問(wèn)·至真要大論篇》中有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，可見(jiàn)眩暈、動(dòng)搖的癥狀以肝風(fēng)為多，故治療上以息風(fēng)止眩為要?！端貑?wèn)·金匱真言論篇》載“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)”，此言肝臟病變一方面可以反映在頸項(xiàng)部，一方面可以選取頸項(xiàng)部的腧穴進(jìn)行治療[3]。項(xiàng)七針為山東中醫(yī)藥大學(xué)單秋華教授治療椎動(dòng)脈型頸椎病所常用，也是石學(xué)敏院士治療椎動(dòng)脈供血不足的基本處方，是醒腦開(kāi)竅針刺法的重點(diǎn)腧穴。治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床上選取頸項(xiàng)部的腧穴一方面是應(yīng)用了腧穴的局部治療作用，更重要的方面是很好地契合了眩暈病的病機(jī)，這也是項(xiàng)七針、項(xiàng)九針療效立竿見(jiàn)影的原因所在。

2.1.2 中藥治療

①寒證：有汗：桂枝加葛根湯；無(wú)汗：葛根湯。②熱證：葛根芩連湯。

注：本病主癥為頸項(xiàng)部的拘急不舒、酸脹疼痛，十分類(lèi)似《傷寒論》中“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的癥狀，其中有汗表虛者用桂枝加葛根湯，無(wú)汗表實(shí)者用葛根湯，舌苔黃，口渴，屬熱證者用葛根芩連湯。當(dāng)然頸椎病多發(fā)于中老年人，病史較長(zhǎng)，常有骨性器質(zhì)性改變，或骨質(zhì)增生嚴(yán)重，或有明顯的椎間盤(pán)突出，病機(jī)要比以上復(fù)雜很多，以上諸方太過(guò)輕巧，臨證時(shí)常需隨癥變化，酌情加減。如《素問(wèn)·至真要大論篇》“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。”故本病常兼夾濕氣，可合羌活勝濕湯，秦伯未在《中醫(yī)臨證備要》中就指出“背痛板滯，牽連后項(xiàng)、肩胛不舒……須用羌活、防風(fēng)引經(jīng)”[2]。如氣虛者可加黃芪，有黃芪桂枝五物湯之意；上肢麻木明顯的可加入雞血藤、豨薟草、鹿銜草，以上三味治療手臂麻木有特效，這來(lái)自于湖南中醫(yī)藥大學(xué)彭堅(jiān)教授經(jīng)驗(yàn)[4]；疼痛劇烈者，可加入全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物，取止痙散之意。

2.2 腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥是針灸科另一常見(jiàn)病，系由于腰椎骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)髓核的脫水退化導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核脫出，壓迫周?chē)股窠?jīng)，尤其是坐骨神經(jīng)，出現(xiàn)腰痛伴下肢疼痛、麻木、不適等一系列癥狀。

2.2.1 針灸治療

命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞。①足太陽(yáng)經(jīng)型：環(huán)跳、秩邊、委中、承山。②足少陽(yáng)經(jīng)型：環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足臨泣、居髎、外關(guān)。③足厥陰經(jīng)型：太沖。

注：本病臨床癥狀除腰痛外，下肢放射痛以下肢后側(cè)、外側(cè)最為常見(jiàn)，即足太陽(yáng)經(jīng)型和足少陽(yáng)經(jīng)型。以上兩種類(lèi)型針刺治療以循經(jīng)取穴為主，環(huán)跳穴為兩經(jīng)交會(huì)穴，一穴可以通兩經(jīng)，故適用于兩種類(lèi)型的坐骨神經(jīng)痛。

關(guān)于足少陽(yáng)經(jīng)型除循經(jīng)取穴外，常選取八脈交會(huì)穴中的足臨泣與外關(guān)相配，足臨泣為膽經(jīng)輸穴，一方面可疏利少陽(yáng)經(jīng)氣，以主治少陽(yáng)經(jīng)氣不利所致肢體疼痛癥狀，另一方面通于帶脈，《難經(jīng)·二十九難》載“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中”，帶脈環(huán)腰一周，總束諸脈，帶脈約束無(wú)力可見(jiàn)腰部酸軟、下肢不利等癥狀。外關(guān)為手少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)穴，一則可通利三焦，與足少陽(yáng)經(jīng)同氣相求，二則可通于陽(yáng)維脈，陽(yáng)維為病早在《內(nèi)經(jīng)》中就有腰痛的記載，《素問(wèn)·刺腰痛篇》載“陽(yáng)維之脈令人腰痛，痛上怫然腫，刺陽(yáng)維之脈”。

居髎穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的腧穴，同時(shí)也是足少陽(yáng)與陽(yáng)蹻交會(huì)穴。陽(yáng)蹺脈行與身體外側(cè)，主司肢體運(yùn)動(dòng)，特別是與下肢運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[5]，如《太平圣惠方》載“此脈是人行走之機(jī)要，動(dòng)足之所由也，故曰蹺脈”。北京中醫(yī)藥大學(xué)耿恩廣教授在《實(shí)用針灸捷鑰》[6]中指出居髎穴擅治腰痛引起的翻身困難，操作時(shí)患者側(cè)臥屈腿，用3寸針向膝關(guān)節(jié)方向斜刺，以局部酸脹為宜。

本病從經(jīng)絡(luò)循行上來(lái)看，主要與督脈、足少陰腎經(jīng)、帶脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)相關(guān)。其實(shí)臨床上用相當(dāng)一部分的腰突癥與足厥陰肝經(jīng)相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病，腰痛不可以俯仰?！薄端貑?wèn)·刺腰痛篇》“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦?！碑?dāng)腰4～5、腰5～骶1椎間盤(pán)突出時(shí)臨床表現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、大腿外側(cè)、小腿外側(cè)、小腿后側(cè)、會(huì)陰區(qū)的麻木和疼痛。而腰部、腹股溝、會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、小腿、足趾均是足厥陰肝經(jīng)的循行部位[7]?！堆韧吹脑\斷與非手術(shù)治療》[8]一文中提到無(wú)論是中央型腰椎間盤(pán)突出癥還是側(cè)突型腰椎間盤(pán)突出癥所出現(xiàn)的足底、足趾、會(huì)陰部癥狀及小腿感覺(jué)和功能障礙都與足厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切。太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴，《天星十二穴歌》在講述太沖穴的主治時(shí)談到“動(dòng)脈知生死……兩足不能行……亦能療腰痛，針下有神功”，故筆者臨床在碰到疼痛部位在足厥陰經(jīng)循行處，或者疼痛癥狀與情緒變化明顯相關(guān)，亦或夜間1點(diǎn)～3點(diǎn)(肝經(jīng)循行時(shí)間)疼痛加重的腰椎間盤(pán)突出癥患者選取太沖穴進(jìn)行治療。李艷[9]基于“肝主筋”選取足厥陰肝經(jīng)的太沖、中封、蠡溝、陰廉等穴治療腰椎間盤(pán)突出癥，療效可靠。

2.2.2 中藥治療

①腎虛證：青娥丸、百損丸。②寒凝證：腎著湯、陽(yáng)和湯。③濕熱證：四妙散、當(dāng)歸拈痛湯。④瘀血證：身痛逐瘀湯。

注：高武在《針灸聚英》中治腰痛主張“當(dāng)審其何經(jīng)所過(guò)分野，循其孔穴而刺之，審其寒熱而藥之?！惫P者將腰椎間盤(pán)突出癥分為腎虛證、寒凝證、濕熱證和瘀血證四型。其中腎虛證以百損丸為主方，此方為蒲輔周先生使用60 a余的經(jīng)驗(yàn)效方，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨青娥丸為基礎(chǔ)方，佐以活血化瘀之品如三七、牛膝、當(dāng)歸、雞血藤等，全方消補(bǔ)兼施，正如蒲輔周先生所言其“以通為補(bǔ)，而無(wú)滯補(bǔ)之弊”[10]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)彭堅(jiān)[11]教授認(rèn)為，中老年腰椎病的特點(diǎn)是肝腎精血不足，導(dǎo)致瘀血留滯經(jīng)絡(luò)，由虛致瘀，虛瘀夾雜，故百損丸為治療腰椎病的良方，并進(jìn)一步從朱良春先生用動(dòng)物藥的經(jīng)驗(yàn)中獲得啟示，在原方中加全蝎、土鱉蟲(chóng)、威靈仙、白芥子、鹿角霜等，每年治療腰椎間盤(pán)突出癥患者數(shù)百例，取得較好療效。

寒凝型腰椎間盤(pán)突出癥可酌情選擇腎著湯和陽(yáng)和湯。腎著湯是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中治療寒性腰痛的推薦方劑[12]，《金匱要略》描述其癥狀為“其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)”，此癥由于寒濕著于腰部，腰為腎府，故名為“腎著”。此癥雖為寒濕痹著腰部，但以中陽(yáng)不足，寒濕困脾為病機(jī)關(guān)鍵，其治法不在溫腎以散寒，而在培土以制水[13]，故尤在涇在《金匱要略心典》中曾說(shuō)“腎受冷濕，著而不去，則為腎著……然其病不在腎之本臟，而在腎之外府，故其治法不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水?！蹦壳艾F(xiàn)代臨床常用本方治療腰椎間盤(pán)突出癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性盆腔炎等寒濕困脾，中陽(yáng)不足者[13]。

陽(yáng)和湯出自《外科全生集》，功效溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯，主治陽(yáng)虛寒凝的流注、鶴膝風(fēng)、陰疽、脫疽等漫腫無(wú)頭者，是外科治療陰疽的經(jīng)典方劑。陽(yáng)和湯主治陰寒證所致陰疽，是由于營(yíng)血虧虛，寒凝痰滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈、關(guān)節(jié)而成，這與痹證、腰痛的基本病機(jī)非常相似。故臨床可用本方治療骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤(pán)突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎等痹證[14]。夏惠明[15]教授擅靈活運(yùn)用此方治療陽(yáng)虛寒凝型腰椎間盤(pán)突出癥，并指出辨證的要點(diǎn)為陽(yáng)虛陰寒，應(yīng)重用補(bǔ)陽(yáng)藥，非炮姜、肉桂無(wú)以溫通經(jīng)脈以消散寒凝，加杜仲、巴戟天以增強(qiáng)補(bǔ)腎之功，豨薟草祛風(fēng)通絡(luò)。

四妙散一直是治療濕熱型腰痛和痹證的基礎(chǔ)方劑，但此方藥味偏少，筆者臨床上更喜歡用當(dāng)歸拈痛湯，此方也是諸多臨床書(shū)籍中治療濕熱痹證的常見(jiàn)推薦方劑。當(dāng)歸拈痛湯出自《醫(yī)學(xué)啟源》，主治濕熱為病，肢節(jié)煩疼，肩背沉重，張?jiān)匮云洹皻馕断嗪希舷路窒?，其濕氣得以宣通”。全方諸藥相合，升散配伍清利，祛邪兼以扶正，表里同治，上下分消，升降并行，風(fēng)濕熱邪俱可借之以除[16]。目前，臨床主要用于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痹證、坐骨神經(jīng)痛、痛風(fēng)等[17]，尤其適用于病在下肢的患者[16]。劉渡舟教授治療濕熱痹證有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立三型三期療法，就是以加味蒼柏散、加減木防己湯和當(dāng)歸拈痛湯為主方治療濕熱痹證的三種不同類(lèi)型，根據(jù)濕邪與熱邪的偏盛程度分別選用以上三方，收效滿(mǎn)意[18]。