高 晶,程思雨
(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)院 肛腸科,上海 201800)
肛周化膿性汗腺炎是一種皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病。其病變范圍較廣,局部隆起,多呈彌漫性或結(jié)節(jié)性,皮膚竇道潰口較多,有膿液,皮膚色素沉著,竇道不與直腸相通。屬中醫(yī)學(xué)“串臀瘺”“蜂窩瘺”范疇。其發(fā)病率不高,臨床研究報(bào)道較少,但本病患者反復(fù)發(fā)作,日久不愈,嚴(yán)重影響其生活和工作,長期不愈有惡變可能,惡變率為3.2 %左右[1],所以本病的治療效果研究有重要的臨床意義。
化膿性汗腺炎治療一般采用全部瘺道切開暴露的方法,雖然引流通暢,但存在切除范圍廣、損傷修復(fù)慢、需要二期植皮等不足,且術(shù)后肛周纖維疤痕收縮而致局部變形。我科采用手術(shù)(頂端切除加拖線引流術(shù))配合中藥治療,術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短,防止復(fù)發(fā),有效地解決肛周化膿性汗腺炎由于竇道蔓延廣泛,反復(fù)感染而難以愈合的問題。
筆者為提高肛周化膿性汗腺炎的診療水平,回顧性分析了上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2012年1月~2018年1月采用手術(shù)配合中藥治療的15例肛周化膿性汗腺炎患者的診療經(jīng)過,為進(jìn)一步探討該病的診斷及治療方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組患者共15例,其中男11例,女4例;年齡18歲~45歲,平均(29.3±7.2)歲;病程6個(gè)~56個(gè)月,平均(24.3±18.3)個(gè)月。均為符合肛周手術(shù)適應(yīng)證的肛周化膿性汗腺炎患者,首次就診者12例;曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療復(fù)發(fā)者3例,均經(jīng)超聲MRI檢測出病灶,病灶分布于肛門周圍及臀部3 cm~24 cm范圍之內(nèi),或伴有痤瘡,或體型肥胖,或吸煙史等易感人群。
①符合肛周化膿性汗腺炎表現(xiàn)者;②符合肛周化膿性汗腺炎的超聲或MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③經(jīng)保守治療效果不佳,反復(fù)發(fā)作,有蔓延趨勢者。
①復(fù)雜性肛瘺:內(nèi)口多在肛隱窩處,瘺管較深;肛門周圍克羅恩?。河忻黠@的腸道炎癥病史,又有不易愈合的竇道和瘺口。②合并糖尿病或凝血功能不全。③合并有心腦血管疾病或其他系統(tǒng)疾病而不能耐受手術(shù)者。④孕婦及哺乳期婦女。
手術(shù)前晚甘油灌腸劑110 mL清潔灌腸。麻醉:骶管阻滯麻醉。方法:患者取側(cè)臥位,根據(jù)術(shù)前超聲、MRI檢查結(jié)果,用標(biāo)記筆標(biāo)記所需切除的病變范圍:對(duì)于比較大的創(chuàng)面(2 cm~5 cm)統(tǒng)一采用拖線引流術(shù),用圓頭探針從其一瘺口探入,沿瘺道走向,根據(jù)硬結(jié)分布情況貫穿腔部,從相應(yīng)的另一瘺口穿出探針。如瘺道纖維化明顯,可用彎鉗撐開擴(kuò)大瘺道。探查瘺道走向后,切除瘺口部疤痕組織,擴(kuò)大瘺道口,刮匙充分搔刮瘺道內(nèi)壞死組織,瘺道之間分別貫穿置入7號(hào)絲線(5根)引流。而小瘺道(小于2 cm)采用單純頂端切除術(shù):切除瘺道兩側(cè),只留瘺道基底部,以便周圍上皮長入。手術(shù)時(shí)用彎鉗暴露化膿性汗腺炎瘺道的基底,修剪時(shí)必須至正常組織邊緣。兩種方法結(jié)合不留死腔。術(shù)中用刮匙刮除膿腔及竇道內(nèi)的壞死組織及殘留膿液,送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查。該病病原菌多為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、鏈球菌、厭氧菌和類白喉?xiàng)U菌等[2]。
①靜滴對(duì)于致病菌敏感的抗生素。②術(shù)后次日起,每日早晚換藥各1次,換藥時(shí)采用生理鹽水沖洗,轉(zhuǎn)動(dòng)絲線,拭凈瘺管創(chuàng)面及絲線上的膿腐組織,拭干管道及創(chuàng)面的分泌物,將九一丹(提膿祛腐藥)放在絲線上并拖入瘺管內(nèi)。7 d~10 d引流創(chuàng)面及絲線上無明顯膿性分泌物后,先拆除拖線3根,隔天再拆除2根。絲線全部拆除后,創(chuàng)面紗布包扎,墊壓棉墊坐壓,每天累計(jì)4 h。一般持續(xù)1周左右瘺道管腔縮小黏合,創(chuàng)面愈合。③術(shù)后次日口服自擬清熱利濕中藥湯劑:蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、黃芩、山梔、生石膏、寒水石、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、生山楂、制大黃、車前子、制大黃、丹參、生甘草、皂角刺。水煎服用,每天1劑。熱毒熾盛者加金銀花、連翹;虛熱者加青蒿、地骨皮;疼痛明顯者加延胡索、徐長卿。待拖線拆除后期,去蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、黃芩、山梔、加玄參、生地、麥冬,養(yǎng)陰增液。在臨床癥狀消失后繼續(xù)服用1個(gè)~2個(gè)月,以鞏固療效,減少復(fù)發(fā)。
參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]判定。治愈:癥狀、體征均已消失、創(chuàng)面愈合;未愈:癥狀及體征均無變化,假性愈合。創(chuàng)面愈合時(shí)間:術(shù)后第1天至創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。
15例患者均經(jīng)手術(shù)治療配合術(shù)后中藥口服,1例患者術(shù)后發(fā)生了切口感染,經(jīng)清創(chuàng)引流后痊愈;切口平均愈合時(shí)間(19.7±2.6)d。病理結(jié)果顯示:15例患者的病灶組織均呈化膿性汗腺炎性病理變化。15例患者均痊愈,完成了6個(gè)月~2 a的隨訪,均未復(fù)發(fā)。
肛周化膿性汗腺炎特點(diǎn):大汗腺感染引起的皮內(nèi)或皮下組織的炎癥。本病好發(fā)于20歲~40歲青壯年,肥胖多汗、吸煙、伴痤瘡者多發(fā),與本病主要為局部皮膚頂泌汗腺腺管阻塞導(dǎo)致真皮深部腺體炎癥,頂泌汗腺的發(fā)育與雄激素調(diào)控有關(guān),故本病多發(fā)于頂泌汗腺分泌活躍的青春期男性[4]。其特點(diǎn)為肛周、會(huì)陰及臀部反復(fù)出現(xiàn)癤腫、炎癥,皮膚紫暗、變硬,形成相互交通的瘺管,片狀瘢痕,長期不愈有惡變可能。若繼發(fā)感染,伴有發(fā)熱、頭痛等全身不適。炎癥侵犯肛門括約肌可造成括約肌纖維化,影響肛門功能。
肛周化膿性汗腺炎的治療主要以手術(shù)為主配合中西藥物治療。
在1983年Culp[5]指出,化膿性汗腺炎是真皮深層的病變,治療首選外科手術(shù),頂端切除術(shù)方法簡單,引流通暢,但是存在全部瘺道創(chuàng)面敞開、愈合時(shí)間長、術(shù)后肛周皮膚疤痕明顯的缺點(diǎn)。筆者結(jié)合中醫(yī)“腐脫新生”“以線代刀”的優(yōu)勢,利用拖線療法[6],疏通經(jīng)絡(luò),活血祛瘀,調(diào)整局部氣血運(yùn)行功能,促使毒隨膿泄,邪去而正復(fù),從而促進(jìn)組織缺損修復(fù)。手術(shù)方式采用中醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)理念,在進(jìn)行拖線的同時(shí),對(duì)于小竇道仍然保留了開放式創(chuàng)面的優(yōu)勢,便于引流,也減少術(shù)后感染復(fù)發(fā)的概率,明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,減輕患者痛苦,縮短住院時(shí)間。
中醫(yī)內(nèi)治法是治本之法,根據(jù)中醫(yī)“有諸于內(nèi)必形諸于外”的理論,《諸病源候論》強(qiáng)調(diào)五臟功能失調(diào)是導(dǎo)致肌膚癤腫的主要原因[7]。內(nèi)治法的關(guān)鍵是其病機(jī)辨證。青壯年氣血充盈,多肝火偏旺,發(fā)病部位又為足厥陰肝經(jīng)循行部位,會(huì)陰部亦為所絡(luò),故可將本病病位定位于肝。由于臀部屬下焦,潮濕多汗,加之肝經(jīng)濕熱之邪下迫,邪毒壅積皮膚之間,搔破染毒,瘀滯更甚,蘊(yùn)結(jié)成瘡,而見舌紅、苔黃膩、脈弦滑。故《內(nèi)經(jīng)·靈樞癰疽》說“營氣不從,逆于肉里,乃生癰疽?!薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸昂钩鲆姖?,乃生痤弗?!敝委煶跗诋?dāng)以清肝利濕為主,方用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝取三妙丸之意,為清利下焦?jié)駸岢S梅絼?,黃芩、山梔、生石膏、寒水石清熱瀉火,銀花、連翹清熱解毒,虎杖、蛇舌草清熱利濕解毒,夏枯草軟堅(jiān)散結(jié),皂角刺消腫托毒外出,生山楂、丹參活血化瘀。中醫(yī)講“膿本氣血化生”。后期潰膿后恐清熱苦寒之藥物耗傷陰液,宜增加養(yǎng)陰增液之品如:玄參、生地、麥冬以補(bǔ)益陰液,化生氣血。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病青春期易發(fā)病,與體內(nèi)激素失衡有著密切聯(lián)系,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝異常為避免復(fù)發(fā)關(guān)鍵,現(xiàn)代藥理研究表明,白花蛇舌草、生山楂、制大黃等可祛脂,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,丹參具有抗雄激素、抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用;甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素作用,可抑菌消炎。預(yù)防與調(diào)護(hù):注意肛門清潔衛(wèi)生,保持局部干燥;避免居住潮濕環(huán)境;減輕體重,控制吸煙;口服中藥養(yǎng)陰清熱化濕等避免復(fù)發(fā)。