馮軍教授通痹開結(jié)調(diào)氣針法在軟組織損傷性疼痛中的應用

謝宇鋒，陳赟，朱陽師，余云進，楊錦蘭，馮軍*

(1．廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)針灸科，廣東 深圳 518000；2.惠陽區(qū)中醫(yī)院， 廣東 惠州 516200；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000)

馮軍，廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)主任中醫(yī)師、教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，深圳市名中醫(yī)，深圳市第四批名中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。馮教授畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)藥大學，先后師從于致順教授和張縉教授，從事針灸臨床、教學和科研工作30余年，致力于短刺法、恢刺法、搗法、燒山火等傳統(tǒng)針刺手法的臨床應用研究，精于五體辨識治痛(痹)。筆者有幸作為深圳市第四批名中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人師從馮軍教授臨證學習，言傳身教，深感其運用通痹開結(jié)調(diào)氣針法治療軟組織損傷性疼痛具有獨到的經(jīng)驗，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 理——融匯中西,從“結(jié)”立論

在軟組織外科中“軟組織”一般指骨膜以外、皮膚以下的組織，包括肌肉、軟骨、韌帶、椎間盤、肌腱及腱膜等[1]。軟組織損傷指因各種急性外傷、慢性勞損或者其他疾病等原因造成各組織出現(xiàn)機能或者結(jié)構(gòu)的異常，臨床上常表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形或者功能障礙，癥狀多與損傷的程度和部位有關(guān)[2]。馮軍教授認為軟組織損傷性疼痛在臨床診療中應從經(jīng)筋痹痛著手進行診治，在功能上，《素問·痿證》指出經(jīng)筋的功能是“主束骨而利機關(guān)”，與軟組織的生理作用十分接近；在病理上，《諸病源候論》云：“傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)不循行?！倍端貑枴け哉摗穭t指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹……榮衛(wèi)之氣……逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹。”說明急、慢性損傷是導致經(jīng)筋痹痛的前提，而感受風寒濕邪是導致經(jīng)筋痹痛的直接原因。

以經(jīng)筋痹痛論治軟組織外傷性疼痛，馮軍教授從“結(jié)”立論，其指出“結(jié)”是用繩、線、皮條等綰成的疙瘩，而中醫(yī)認為“結(jié)”是由于氣血痹阻不通，即可凝滯而成“結(jié)”。經(jīng)筋痹痛是因為閉塞不通而形成了“結(jié)”，導致了一系列各種表現(xiàn)?！敖Y(jié)”因痹結(jié)阻塞的輕重程度不同而異。輕者或初期只是局部郁滯郁結(jié)，重者或急者進一步發(fā)展而形成硬結(jié)?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，故病結(jié)可以分陽結(jié) 、陰結(jié)。陽結(jié)為全身氣機病變，氣機郁滯所致，屬于無形之氣滯，氣機郁結(jié)，樞機不利所致，故可稱 “氣結(jié)”“郁結(jié)”，是膽、三焦、五臟六腑之氣機升降出入失常所致。陰結(jié)為有形之實邪，為局部病變，是經(jīng)筋痹痛之病結(jié)，多位于皮脈肉筋骨中，主要是筋肉中的痙攣、緊張、瘀血、結(jié)塊、硬塊、結(jié)節(jié)、粘連、 筋結(jié)、痛結(jié)、凝結(jié)，凍結(jié)，或局部或整塊筋肉的痙攣，包括壓敏點、干針療法的激痛點、針刀壓痛點等，故可稱 “形結(jié)” “實結(jié)”“痛結(jié)”。形結(jié)、實結(jié)、陰結(jié)可引起疼痛、麻木、腫脹、僵硬、眩暈、面癱、局部怕冷等諸多病癥。陰結(jié)為有形實結(jié)，有形狀、大小、軟硬、部位的不同，同時要注意人體體質(zhì)的表里陰陽虛實寒熱的不同?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云: “一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)?！惫式罱Y(jié)既是經(jīng)筋痹痛的病理產(chǎn)物，也是其致痛因素。故馮教授認為從“結(jié)”立論，是診察軟組織損傷性疼痛的核心。

2 法——整體辨識，以“通”為要

馮教授注重經(jīng)筋結(jié)構(gòu)的整體性和功能的整體性，所以在軟組織損傷性疼痛的診察過程中其提倡“整體辨識”，強調(diào)以中醫(yī)經(jīng)典《靈樞·經(jīng)筋》所描述的十二經(jīng)筋的循行及病候為主線，吸取《肌筋膜疼痛與機能障礙》中的肌筋膜激痛點理論[3]和《解剖列車》中肌筋膜線理論[4]的精華，融匯中西醫(yī)軟組織損傷的核心理論，運用現(xiàn)代解剖來豐富和詮釋經(jīng)筋理論。有學者研究軟組織中“筋膜”與人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的關(guān)系，通過對肌筋膜鏈理論與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的學習，認識到肌筋膜鏈的路線與經(jīng)絡(luò)循行有相似之處，且在功能表現(xiàn)上有重疊[5]。還有研究發(fā)現(xiàn)，有 8 條肌筋膜鏈在循行路線上與十二正經(jīng)中的9條經(jīng)脈有吻合[6]。因此，馮教授提出了軟組織損傷性疼痛經(jīng)筋痹痛“整體辨識”的三步曲：①明確隸屬經(jīng)筋：根據(jù)疼痛的部位和癥狀，明確隸屬經(jīng)筋；②明確責任肌筋膜：依據(jù)隸屬經(jīng)筋的循行分布，逐一檢查可能涉及的肌筋膜及其附著點；③明確責任筋結(jié)：在明確肌筋膜的基礎(chǔ)上進一步縮小范圍，尋找經(jīng)筋循行路線上的筋結(jié)。也正是踐行了《靈樞·刺節(jié)真邪》所說的：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！?/p>

馮教授診治軟組織損傷性疼痛從“結(jié)”立論，以“通”為用，以“通”為法?！秱浼鼻Ы鹨健罚骸胺膊〗杂裳獨廑諟坏眯?，針以開導之，灸以溫暖之?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！薄鹅`樞·周痹》云：“故刺痹者……及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘛堅，轉(zhuǎn)引而行之?！庇纱丝梢?，在軟組織損傷性疼痛的相關(guān)疾病中，無論虛實，均以“通”為用，以“通”為法，故馮教授以通痹開結(jié)命名該針刺操作手法，以期達到疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀生新、通痹開結(jié)、通暢氣血的作用。正如《難經(jīng)·二十二難》所說氣主煦之,血主濡之，氣通血暢后，氣血到達病灶，起到溫煦濡養(yǎng)的作用。

以網(wǎng)球肘為例進行舉例解讀。肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，是一種以肘部外側(cè)疼痛為主的多發(fā)病，本病疼痛局限于前臂上端外側(cè)，多見于反復用力伸腕、旋轉(zhuǎn)前臂活動的人群[7-9]。以下將從隸屬經(jīng)筋、肌筋膜經(jīng)線以及責任筋結(jié)三個方面進行分析。

2.1 隸屬經(jīng)筋

《靈樞·經(jīng)筋》：“手陽明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于髃；其支者，繞肩胛，挾脊……其病當所過者，支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視。”網(wǎng)球肘以肱骨外上髁或橈側(cè)伸腕短肌的附著點處疼痛，以及前臂內(nèi)旋或伸腕受限、疼痛為主要表現(xiàn)，其疼痛的部位為手陽明經(jīng)筋的循行部位所覆蓋，其疼痛的表現(xiàn)符合手陽明經(jīng)筋“支痛及轉(zhuǎn)筋”的病理表現(xiàn)。故網(wǎng)球肘的病變應隸屬于手陽明經(jīng)筋。

2.2 責任肌筋膜線

《解剖列車》中闡述的臂后表線主要是以枕骨隆突、胸椎棘突、肩胛岡、肩峰、鎖骨外側(cè)三分之一、肱骨的三角肌粗隆、肱骨外上髁、手指的背側(cè)面為骨性車站，以項韌帶、斜方肌、三角肌、外側(cè)肌間隔、伸肌群作為肌筋膜軌道[7]。該線既覆蓋了網(wǎng)球肘的肱骨外上髁或橈側(cè)伸腕短肌的附著點等骨性車站，也覆蓋了網(wǎng)球肘的主要疼痛部位如前臂的伸肌群。故臂后表線應該是網(wǎng)球肘的責任肌筋膜線。

2.3 責任筋結(jié)

在多年臨床的過程中，馮教授發(fā)現(xiàn)責任筋結(jié)常常見于肱骨外上髁、橈側(cè)伸腕短肌的附著點或者是上端肌腹、斜方肌下束的外側(cè)緣等部位，故這此責任筋結(jié)所在的部位也就是我們針刺的俞穴。

由以上隸屬經(jīng)筋與責任肌筋膜線的分析可以發(fā)現(xiàn)，其實無論是從古代經(jīng)典，還是現(xiàn)代解剖，都十分強調(diào)功能的整體性和協(xié)調(diào)性。故網(wǎng)球肘雖然是以表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)局部的癥狀和功能障礙，但其問題的根源可能不僅僅是局部肌肉附著點的撕裂、無菌性炎癥和粘連，而且還可能是經(jīng)筋循行的其它部位出現(xiàn)病變而影響肘部經(jīng)筋的功能，借助現(xiàn)代解剖學、功能力學的優(yōu)勢，我們就能更好地詮釋導致網(wǎng)球肘的責任骨性車站以及肌筋膜。從而使中醫(yī)經(jīng)筋診斷更加精確、治療更加精準。

3 穴——以痛為俞，以“結(jié)”為靶

馮教授大力提倡“以痛為俞”，《靈樞·經(jīng)筋》明確指出針刺治經(jīng)筋痹痛 “以知為數(shù)，以痛為輸”。故阿是穴是我們針刺治療軟組織疼痛的主要穴位，但是在阿是穴的選擇上，馮教授更加注重整體辨識，嚴格按照經(jīng)筋痹痛“整體辨識”的三步曲來確定阿是穴，正如《靈樞·五邪》篇所言：“以手疾按之, 快然乃刺之?！薄端貑枴た姶陶摗菲浴凹舶粗?，應手如痛, 刺之傍三痏, 立已?！?/p>

馮教授在針刺治療軟組織損傷性疼痛的過程真正是做到精準治療，其強調(diào)以“結(jié)”為靶點，故先找到阿是穴以后，還要用針去找結(jié)，也就是說從“治形” 開始，探找病所，接著針至、針入病所。

4 術(shù)——通痹開結(jié)調(diào)氣針法

馮軍教授認為通痹開結(jié)調(diào)氣針法是在提插法、捻轉(zhuǎn)法、搖擺法的基礎(chǔ)上，三法聯(lián)動，以《針灸大全·金針賦》蒼龜探穴為先導，《金針梅花詩抄》[10]搗法為核心，為主法，為基礎(chǔ)，以《靈樞·官針》 短刺法、恢刺法、合谷刺和《針灸大全·金針賦》 飛經(jīng)走氣等數(shù)法貫通，其中又兼含《靈樞·官針》九刺(經(jīng)刺、絡(luò)刺、分刺、毛刺)、十二刺(報刺、恢刺、齊刺、揚刺、直刺、短刺、浮刺、傍刺)、五刺(半刺、豹紋刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺)之精要，而形成通痹開結(jié)調(diào)氣針法。

操作時施術(shù)者坐于患者病變同側(cè)，予常規(guī)消毒后，選取環(huán)球牌0.4～0.5 mm的毫針(長度視針刺部位肌肉豐厚情況而定)，對準阿是穴刺入，依次按照“蒼龜探穴(結(jié))——搗法——恢刺法——飛經(jīng)走氣四法”分別進行操作，具體如下。

蒼龜探穴(結(jié))：進針后緩慢行針，依次穿透皮、肉、脈、筋達至骨面，上下左右不同方向反復操作以尋找筋結(jié)(病灶處)。由蒼龜探穴變成蒼龜探結(jié)。

搗法：在針達筋結(jié)(病灶處)時，則采用《金針梅花詩鈔》中的搗法進行操作：“搗，捏持針柄不進不退，但又如進如退，在原處輕出重入，不斷提搗，有如杵臼，亦如雀之啄食”[10]。也就是針尖在結(jié)節(jié)處進行提和搗， 有如雞雀之啄食，有如搗蒜一樣，使“針達病所”“針達痛處”“針達骨面”，搗開筋結(jié)，很好地發(fā)揮針刺的疏通作用，以疏通病邪所結(jié)聚凝滯之處，使邪無所附，邪無所依，達到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛除病邪、 邪去正復的作用。

恢刺法：在針達筋結(jié)處行以搗法后，則采用《靈樞·官針》的恢刺法: “恢刺者，直刺傍之，舉之前后， 恢筋急，以治筋痹也?！?對病變、病結(jié)部位行前后、左右撬刺，以達到松解粘連、疏通氣血的作用。

白虎搖頭：在上述三種手法操作的基礎(chǔ)上，施以《金針賦》中的白虎搖頭手法為“白虎搖頭，似手搖鈴，退方進圓，兼之左右，搖而振之。”左右搖動如手搖鈴狀，如此反復操作，以快速激發(fā)經(jīng)氣，推動經(jīng)氣快速飛走，趨達遠處病所。

青龍擺尾：針下氣足的基礎(chǔ)上，斜刺向病所，持針勿轉(zhuǎn)，不進不退，然后向左右慢慢擺動針柄，如扶船舵狀。推氣、擺氣，使針刺感應逐漸擴散至病所。

赤鳳迎源：最后予行大幅度的提插捻轉(zhuǎn)，一捻一放，兩指展開，上下左右，四圍飛旋，行飛法行氣，如鳳凰展翅之狀，以激發(fā)、振動經(jīng)氣出現(xiàn)循經(jīng)感傳，氣至病所。

該針法是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典針刺手法的具體運用和真實靈活的再現(xiàn)，是繼承又是創(chuàng)新，也是科學的探索，是搗形、導氣、調(diào)氣、調(diào)神理論的具體體現(xiàn)，其具有以下三大作用。

4.1 通痹開結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)

通痹開結(jié)調(diào)氣針法的核心是治“結(jié)” ，從治“形結(jié)”“痹結(jié)”“痛結(jié)”開始，通結(jié)、開結(jié)、解結(jié)、化結(jié)，消結(jié)，是針刺通法中開閉、開通、開結(jié)力量最大、最強、最快也是最好的針刺手法之一。疏通經(jīng)絡(luò)，通痹開結(jié)，結(jié)開才氣至、氣入；結(jié)消即祛瘀而生新，通暢氣血，通則不痛，迅速起效。

4.2 從形到神，形神兼治

通痹開結(jié)調(diào)氣針法融多種針刺手法于一法，從“治形” 開始，探找病所，接著針至、針入病所，針形、刺形、搗開病結(jié)，亦即得氣階段，屬于氣至針下病所的氣至起效階段，導氣調(diào)氣，治形治神，標本兼顧。正如《靈樞》所云該針法猶如拔刺、雪污、解結(jié)、決閉一樣，結(jié)開氣至，形開神藏。結(jié)不開則氣不至，氣不至則神不藏。正如《靈樞.九針十二原》：“神乎，神客在門”。又曰：“粗守形，上守神”?！鹅`樞·根結(jié)篇》云:“調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。”《靈樞·官能》曰：“用針之理，必知形氣之所在，左右上下，陰陽表里，血氣多少，行之逆順，出入之合。”先形后氣，治形治神，形影相隨，治神依形，治形至神，治形為神，使神歸藏，形神合一，形神一體，合形與氣，使神內(nèi)藏。終于“治神”而病解病愈 。治療痹證，往往效如桴鼓，療效迅速而持久。

4.3 氣至病所，終于氣調(diào)(和)

該法通痹開結(jié)、通經(jīng)通氣之力強，能快速增強和擴大針感，促進針感傳導而氣至病所，“氣速至而效速”，并使針感持久不散。通痹開結(jié)調(diào)氣針法通過“搗形導氣”使經(jīng)氣由逆亂恢復到正常循行，引谷氣來，驅(qū)邪氣去，針刺正是在“得氣”基礎(chǔ)上，“搗形導氣” ，從而達到“氣至”、氣入病所而有效，進一步調(diào)氣，使氣調(diào)和則病解病愈。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰: “用針之類，在于調(diào)氣?！薄鹅`樞·終始》:“凡刺之道,氣調(diào)而止”, 強調(diào)針刺的目的是氣調(diào)。調(diào)氣是結(jié)束治療階段，氣調(diào)才有新的健康的開始。

5 典型案例

李某某，女，45歲。

初診：2016年7月10日。以“左肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛2年，加重1天?！睘橹髟V就診。

患者因為從事廚師工作，長揉面團后開始出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，喜溫喜按，揉面團或擰毛巾時加重，嚴重影響工作和生活，先后在多家中、西醫(yī)醫(yī)院骨科、針灸科均診斷為網(wǎng)球肘(肱骨外上髁炎)，曾接受過局部中藥外敷、溫針灸、火針、神經(jīng)阻滯、小針刀等治療，但均未能湊效，3～5天便出現(xiàn)反復。晨起，再次出現(xiàn)加重，故前來我科就診。患者自訴左肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，不能屈伸，動側(cè)痛甚，無紅腫熱痛，納可，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

體格檢查：左肘外側(cè)的肱骨外上髁或橈側(cè)伸腕短肌的附著點處壓痛明顯，前臂內(nèi)旋或伸腕疼痛明顯加劇，左側(cè)肩胛外側(cè)及岡下肌、大圓肌、小圓肌處壓痛明顯，并可觸及條索樣的經(jīng)筋結(jié)，頸椎活動度正常。

西醫(yī)診斷：頑固性肱骨外上髁炎；中醫(yī)診斷：肘痛(陽明經(jīng)筋病)；治法：疏通陽明經(jīng)筋。針灸處方：取穴：在肩胛骨外側(cè)緣及岡下三肌處尋找對按壓敏感的區(qū)域，其表現(xiàn)為明顯壓痛、或感覺過敏、或敏感酸脹、或感覺舒適、或痛性結(jié)節(jié)的俞穴。手法：以通痹開結(jié)調(diào)氣針法以激發(fā)經(jīng)氣至肘部，并配合肘部活動，留針20 min，留針期間每日10 min行針1次，予紅外線燈照射。取針后患者訴左肘疼痛明顯減輕，可屈伸活動，活動未見加重，但前臂內(nèi)旋或伸腕疼痛稍加重，但針刺部位酸脹疼痛較甚。

二診：2016年7月13日，患者訴肘痛明顯減輕，可完成日常廚房工作，但勞累后左肘外側(cè)仍有疼痛。體格檢查：舌淡紅，苔薄白，脈弦。左肘外側(cè)的肱骨外上髁或橈側(cè)伸腕短肌的附著點處壓痛明顯減輕，前臂內(nèi)旋或伸腕稍疼痛，左側(cè)肩胛外側(cè)緣及岡下三肌壓痛較前明顯減輕，條索樣經(jīng)筋結(jié)明顯縮小，故繼續(xù)前方案進行針刺。患者取針后訴肘痛基本消失。

患者再經(jīng)過5次的鞏固治療，每周1次，患者肘痛完全消失，觸診肩胛部結(jié)節(jié)已完全消失，未尋到明顯疼痛點。

體會：肩胛部位的岡下肌、大圓肌、小圓肌以及斜方肌的下束與肘部的橈側(cè)伸腕短肌的感覺共同由頸5～7背根神經(jīng)節(jié)所支配，肌肉部位的疼痛信號傳導至背根節(jié)促進P物質(zhì)在該神經(jīng)節(jié)支配區(qū)釋放，加劇了上臂疼痛以及椎管內(nèi)外軟組織神經(jīng)源性炎癥，如此形成疼痛與肌肉痙攣之間的惡性循環(huán)[11-12]。因內(nèi)學者研究證實[13]基于“以痛為腧”治療腰椎間盤突出癥患者，其血清β-內(nèi)啡肽含量顯著增高，血清P物質(zhì)明顯降低，提示“以痛為腧”治療腰椎間盤突出癥可以增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，減少局部致痛物質(zhì)。故通過采用中西醫(yī)結(jié)合融會貫通的思維，利用現(xiàn)代醫(yī)學理論來詮釋傳統(tǒng)的經(jīng)筋學說，按照馮軍教授軟組織損傷性疼痛經(jīng)筋痹痛“整體辨識”的三步曲：明確隸屬經(jīng)筋、明確責任肌筋膜、明確責任筋結(jié)進行診查，并采用通痹開結(jié)調(diào)氣針法，以達到松解肩胛部肌肉痙攣，從而達到調(diào)節(jié)肘部肌肉的作用，也充分體現(xiàn)了“下病上治”的學術(shù)觀點。

綜上所述，馮軍教授在軟組織損傷性疼痛的診療中具有嚴謹?shù)脑\療思路、獨特的針刺技術(shù)，理、法、穴、術(shù)面面具到。而通痹開結(jié)調(diào)氣針法是馮軍教授師從針刺手法大家張縉和于治順教授，在臨床上潛心研習《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸大全》《金針梅花詩抄》等經(jīng)典著作，對傳統(tǒng)針灸手法進行思考、體悟，探索、逐漸完善、不斷調(diào)整、反復臨床實踐和大量的臨床驗證，并經(jīng)親身體驗而總結(jié)出來的，該手法融匯了多種傳統(tǒng)針刺手法于一體，臨床應用效如桴鼓，常常得心應手、其效若神，值得推廣應用，正如《針灸大全·金針賦》指出：“述自先圣，傳之后學，用針之士，有志于斯，果能洞察造微，而盡其精妙，則世之伏枕之疴，有緣者遇，針到病除，其病皆隨手而愈矣”。