養(yǎng)血強筋法治療膝骨關節(jié)炎的理論探討※

●李孟飛 田松云 鄭永智

膝骨關節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學“痹癥”“骨痹”的范疇，是一種以膝關節(jié)軟骨退行性變?yōu)楹诵模⑶址富?、關節(jié)囊、韌帶等的全方位慢性、進展性骨關節(jié)疾病，中老年人是其主要發(fā)病人群。膝痹病的中醫(yī)病因病機復雜多樣。但追根溯源，其在內歸于肝、脾、腎虧虛，陰陽失調，氣血不足，筋骨失養(yǎng)；在外責之于風、寒、濕等外邪侵襲機體，由外向內傳變而發(fā)病，屬本虛標實之癥[1-2]。在其發(fā)病的諸多病因病機中，下肢力學因素的影響得到了廣泛認同[3]。即膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱等軟組織病變引起局部和整體內外動靜力平衡系統失穩(wěn)，出現筋不束骨而繼發(fā)膝關節(jié)軟骨的退行性變[4]。而中醫(yī)養(yǎng)血強筋法在膝骨關節(jié)炎治療中取得了良好療效，因此本文就養(yǎng)血強筋法在膝骨關節(jié)炎治療中的理論基礎進行探討，以更好地發(fā)揮中醫(yī)防治膝骨關節(jié)炎的獨特優(yōu)勢。

1 “筋”在膝骨關節(jié)炎發(fā)病中的影響

1.1 “筋”的功能與作用筋是一個解剖結構名詞?！兑捉洝酚涊d：“筋乃人身之經絡，骨節(jié)之外，肌肉之內……通行血脈而為精神之外輔?！薄墩f文》云：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。這些記載說明了筋在人體中的廣泛分布。現代醫(yī)學研究證實：筋的內容涉及肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關節(jié)囊和神經等組織[5]?！峨s病源流犀燭》言：“筋也者,所以束節(jié)絡骨絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也?！薄端貑枴分赋?“宗筋主束骨而利機關也?！蓖醣⒃唬骸胺蛉酥\動者，皆筋力之所為也?！闭f明筋不僅聯絡與約束骨節(jié)，還可主持協調全身運動。《靈樞》曰：“人始生，先成精……筋為剛，肉為墻”，則指出了筋具有剛強的生理特性，能在一定程度上抵抗外邪，起到屏障作用。

1.2 “筋”的病變是膝骨關節(jié)炎致病因素之一現代醫(yī)學研究表明，膝骨關節(jié)炎所累及的軟骨、軟骨下骨、骨骼肌、肌腱、韌帶等組織基本屬于中醫(yī)“筋”的范疇。由于筋附骨，骨連筋，經筋在外，骨在內，當內外致病因素作用到膝關節(jié)筋骨系統時，經筋必先受損。肌腱、韌帶等失去氣血濡潤而變得松弛。日久關節(jié)穩(wěn)定性變差，然后逐漸侵犯到軟骨及骨，則“筋束骨而利機關”的作用被大大削弱。同時經筋及軟骨吸收能量、拮抗重力等作用亦減弱，加重筋無力束骨而致膝關節(jié)自身的內外應力傳導失衡，出現“筋骨動靜力失衡”的病理狀態(tài)。經筋損傷甚至成為“筋骨失衡”的首發(fā)因素和主要因素[6]。若不及時糾正，出現“筋傷不為骨所用”，關節(jié)核心肌群及韌帶的承重能力下降，失去筋及軟骨緩沖的股骨與脛骨就會相互磨損，造成膝關節(jié)內部應力分布極不均勻。尤其是造成膝關節(jié)應力吸收、本體感覺及關節(jié)穩(wěn)定等功能下降，會進一步導致下肢負重力線偏離正常位置，引起膝關節(jié)內外翻畸形及關節(jié)軟骨基質結構的破壞，加速膝關節(jié)老化，最終導致膝骨關節(jié)炎的發(fā)生[7-10]。

2 從養(yǎng)血強筋角度論治膝骨關節(jié)炎

從歷代對中醫(yī)肝的具體功能的考究來看，主要表現在肝主藏血與調血，主疏泄，調節(jié)臟腑氣血津液以及順應天地四時變化與情志活動的調節(jié)作用，從而維持機體氣機升降有序、臟腑陰陽動態(tài)平衡、氣血津液暢達周身，保持機體良好的健康狀態(tài)[11-12]?！秲冉洝芬嘣疲骸案沃鹘睢薄澳I主骨”“宗筋主束骨而利機關也”。這在一定程度上意味著肝是人體力量的源泉。肝血充足則筋力強勁；肝氣肝血虛衰，全身筋性組織等得不到充分滋養(yǎng)而失去筋之動力與柔順，則筋脈拘急攣縮，關節(jié)屈伸不利，甚至筋痿肉弛而出現各種筋骨病變以致運動功能減低[13-14]。如《素問·上古天真論》所言：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動?！蓖醣ⅲ骸案螝怵B(yǎng)筋，肝衰筋不能動”。經筋附骨束骨以司運動，肝血充盈以潤經筋。一方面，從機體關節(jié)運動上來說，肝的病變可導致筋脈損傷。施杞教授在治療膝骨關節(jié)炎等慢性筋骨病時，既重視脾腎的先后天作用，也強調肝主筋藏血，從養(yǎng)血柔肝出發(fā)，運用膏方防治膝骨關節(jié)炎，效果顯著[15]。另一方面，筋肉外傷日久亦可內傷于肝?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“凡跌打損傷……則不分何經，皆以肝為主?！薄端貑枴费裕骸敖畋圆灰?復感于邪，內舍于肝”，“夫膝者筋之府，屈伸不能……筋將憊矣”。因肝與筋相合，長期筋的病變，可由外向內，影響到肝。同樣，膝為筋之府，因各種病變引起膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等，都伴有關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶的損傷或退變，這也間接說明了肝氣、肝血的衰少[16-17]。

同時，筋與骨在膝關節(jié)功能正常發(fā)揮中有著舉足輕重的地位。筋骨強盛與否，不僅與人體的生命活動息息相關，也是人體生命活動外在表現的重要標志[18]。十二經筋中的足三陽、三陰六條經筋皆循行、結聚于膝，正如《素問》所言：“膝者，筋之府?！薄额惤洝芬嘣疲骸敖钣袆側幔瑒傉咚允?，柔者所以相維。”現代解剖學也證明，膝關節(jié)周圍集合了大量的肌肉和韌帶的起止點和運動受力點。當膝關節(jié)運動時，力通過筋作用于骨，進而作用于關節(jié)，從而維持關節(jié)協調靈活的運動模式[19]。在這種模式下，骨靠筋的伸展和收縮實現位移運動功能，筋靠骨的支撐和承載協助身體完成各種運動[20-21]。因此，筋與骨之間的協同作用就顯得十分重要。平樂正骨平衡理論認為[22-23]：筋與骨是相互依存的。筋附著于骨，起到聯關節(jié)、通氣血、支配運動的功能；而骨在外支持形體，在內保護臟腑。筋骨協調是保持關節(jié)動態(tài)平衡的基礎，二者密不可分，互存互用。在此狀態(tài)下，肌肉、肌腱、筋膜等能夠強有力地約束膝關節(jié)在正?；顒臃秶畠?，維護關節(jié)的穩(wěn)定性，進而保護關節(jié)軟骨、半月板等組織，以利全身的運動。同時膝關節(jié)負重及肌力狀態(tài)與關節(jié)軟骨退化的關系研究也表明：對膝關節(jié)施以一定負荷后，關節(jié)軟骨基質金屬蛋白酶升高。因此肌肉及肌力功能狀態(tài)在一定程度上是影響關節(jié)退變的重要因素[24]。

故在一定程度上，筋是治療膝痹病的新靶點[25]。治療膝骨關節(jié)炎時應注重柔肝養(yǎng)血、滋陰強筋，增強下肢肌肉、肌腱等力量，恢復“宗筋束骨利機關”的作用。對膝骨關節(jié)炎患者下肢屈伸肌群（主要為腘繩肌和股四頭肌）研究發(fā)現：下肢肌力減弱會導致膝關節(jié)穩(wěn)定性下降及運動功能障礙，加重關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等癥狀；明顯降低SF-36 及骨關節(jié)炎WOMAC 評分[26]。因此在制定康復治療方案時，基于從筋治骨理論，應加強對下肢肌肉的肌力訓練來整體改善肌肉舒縮功能，進而提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性及力學平衡，延緩關節(jié)退變，改善患者的日常生活水平[27-29]?，F代藥理學研究也證明[30-31]：鹿筋、骨碎補、川牛膝、雞血藤等組成的壯筋活血方能夠提高細胞自噬活性；柔肝活血藥物還能有效降低膝骨關節(jié)炎患者體內血清TNF-α 和IL-1β等炎癥因子的水平，減輕滑膜炎癥，促進軟骨細胞DNA 及膠原的合成，延緩軟骨細胞的衰老與凋亡，改善病情。王鴻洲[32]等運用養(yǎng)血柔肝湯治療75例膝骨關節(jié)炎患者，結果表明該方案可有效降低患者關節(jié)液及血清中炎癥因子，提高膝關節(jié)Lysholm 評分，促進受損軟骨細胞的修復。

3 小結

綜上，筋骨失養(yǎng)，筋無力約束骨節(jié)而致的筋骨力學失衡是膝骨關節(jié)炎的重要致病因素之一。故本研究治療膝骨關節(jié)炎，運用養(yǎng)血強筋法，重在從肝、從筋論治，做到養(yǎng)血強筋以束骨，濡潤關節(jié)以止痛，下肢肌肉力量得以增強，骨髓得以充養(yǎng)。不僅增加膝關節(jié)穩(wěn)定性，還改善了膝周血供，使關節(jié)得到足夠地營養(yǎng)物質[33-34]，修復局部血管異常結構及關節(jié)軟骨。從“筋三臟”“骨三臟”辨證模式出發(fā)，筋病不一定傷及骨，而骨病必累及于筋。故輔以補腎健脾、溫陽益氣之法[35]，則氣血化生充足。既內外兼治，又顧護脾胃，深入擴展了筋與骨相關性的治療范圍。做到“筋骨并重，以筋為先”，為臨床上防治膝骨關節(jié)炎提供新的思路與方法。