兒童孟氏骨折合并肱骨小頭骨折1例的臨床分析

彭 博，劉正軍，張朕銘，劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院創(chuàng)傷 骨科，吉林 長春130033)

孟氏骨折為一種臨床上常見的骨折類型，Monteggia首先報(bào)道此類骨折，該骨折是指尺骨上1/3部分骨折合并橈骨小頭脫位。肱骨小頭骨折在臨床工作中較為少見，我院于2017年2月收治1名極為罕見的左側(cè)孟氏骨折合并肱骨小頭骨折患者，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者6歲男性患者以“左側(cè)肘部疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限9 h”入院，患者入院前9 h因玩耍意外跌倒，身體向后摔倒，左手觸地之后跌坐在地上(肘部未直接撞擊地面)。傷后即出現(xiàn)左側(cè)肘部疼痛、畸形活動(dòng)不能，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，手法復(fù)位效果不滿意為求進(jìn)一步治療來我院就診。由急診科收入我科進(jìn)一步治療。體格檢查：神志清楚 ，痛苦面容。左側(cè)上肢以肘關(guān)節(jié)為中心出現(xiàn)高度畸形伴有腫脹，似彈性固定狀態(tài)，可觸及骨擦感?；颊咦髠?cè)拇指伸展不能(不能描述是否傷后即出現(xiàn)該癥狀)，虎口感覺麻木。無頭暈嘔吐，無腹痛、腹脹，無近期體重突然減輕 。影像學(xué)檢查：左側(cè)肘部及左側(cè)前臂X線片時(shí)：(1)左側(cè)尺骨近端骨折；(2)左側(cè)橈骨小頭脫位；(3)左側(cè)肱骨小頭骨折。臨床診斷：(1)左側(cè)孟氏骨折(Bado 分型Ⅲ型)(2)左側(cè)肱骨小頭骨折(Bryan—Morrey分型Ⅰ型)有明顯移位 (3)橈神經(jīng)損傷。

該患于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)孟氏骨折漏診肱骨小頭骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手法復(fù)位，石膏繃帶固定，對(duì)于損傷不重的孟氏骨折可先行手法復(fù)位[1]。復(fù)位效果不滿意來我院就診。

明確診斷后采取當(dāng)天急診行手術(shù)治療，兒童新鮮孟氏骨折合并有神經(jīng)癥狀應(yīng)爭取及早進(jìn)行手術(shù)治療[2,3]。于當(dāng)日急診全麻下行手術(shù)治療，采用兒童鎖定重建接骨板固定尺骨，兩枚適當(dāng)長度克氏針交叉固定肱骨小頭骨折的游離塊兒。

患者術(shù)后隨訪10個(gè)月，切口為一期愈合，6個(gè)月后患者再次來院復(fù)查影像學(xué)檢查示骨折愈合良好，患者拇指伸展不能以及虎口處感覺麻木等情況有所緩解。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分93分。

2 討論

上肢相較下肢而言更為肌肉數(shù)量跟多、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大、所完成的動(dòng)作更為復(fù)雜精卻，兒童上肢的骨折的漏診和誤診導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥、關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙甚至影響患兒上肢的生長發(fā)育[4]，對(duì)患兒以后的日常生活產(chǎn)生及其嚴(yán)重的后果。孟氏骨折在兒童發(fā)生率較高，并且由于其復(fù)雜的受傷機(jī)制，骨折時(shí)通常連帶損傷廣泛的周圍組織結(jié)構(gòu)，易造成肘關(guān)節(jié)處周圍組織的粘連、僵硬甚至攣縮[5]導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)預(yù)后不良，有文獻(xiàn)研究表明，兒童孟氏骨折約占兒童全部的肘部損傷的2%[6]，而在全部四肢骨折中位發(fā)生率位居第四[7]。但根據(jù)文獻(xiàn)研究表明兒童的孟氏骨折的漏診率約為16-33%[8]。其原因大致可以分為以下幾點(diǎn)(1)患者為兒童其骨骼成分、結(jié)構(gòu)與成人不同，易出現(xiàn)尺骨的青枝骨折、尺骨近端皮質(zhì)褶皺狀改變等無明顯移位的臨床癥狀輕微的情況。(2)橈骨頭的骨骺二次骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間為3-6歲，在這個(gè)年齡之前單純的X線難以判斷橈骨頭是否發(fā)生脫位。(3)一部分患兒曾經(jīng)于傷后做患肢的牽拉制動(dòng)使得脫位的橈骨頭自行還納，入院后門急診未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后橈骨小頭又再次脫出。

位于肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)的肱骨小頭成半球形，與橈骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。肱骨小頭的骨折屬于肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨小頭骨折的損傷機(jī)制相對(duì)較復(fù)雜。當(dāng)肘關(guān)節(jié)輕度屈曲時(shí)，暴力自遠(yuǎn)端傳到至橈骨繼而傳至肘關(guān)節(jié)處，表現(xiàn)為橈骨小頭在外力作用下撞擊上方的肱骨小頭，在肱骨小頭或者肱骨干骺端處產(chǎn)生剪切型外力使得肱骨小頭附近出現(xiàn)骨折。目前肱骨小頭常用的骨折分型為Bryan—Morrey[9]的4型分型法：I型為單純肱骨小頭處發(fā)生骨折，并沒有累及肱骨滑車外側(cè)緣或僅合并極少的肱骨滑車的冠狀面的骨折，Ⅱ型為僅涉及肱骨小頭前面軟骨表面以及淺層軟骨下面少量骨組織的表淺型骨折，Ⅲ型為肱骨小頭粉碎型骨折同時(shí)伴或不伴橈骨小頭骨折的骨折類型，Ⅳ型為包括肱骨小頭和遠(yuǎn)端肱骨滑車的前側(cè)面骨折的骨折類型。肱骨小頭骨折及其少見，目前為止病例報(bào)道最多的為Dubberley JH等的文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)數(shù)僅28個(gè)[10]，相比較而言多見于兒童。因?yàn)殡殴切☆^骨折在臨床工作中極其少見很多醫(yī)生對(duì)其臨床認(rèn)識(shí)不夠深刻、沒有足夠的臨床意識(shí)，加之兒童的骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間多并且出現(xiàn)時(shí)間不同、肱骨小頭骨折的骨折碎片小且隱匿正位X線片上肱骨遠(yuǎn)端輪廓往往是完整的，此時(shí)骨折線很難看清，易漏診和誤診[11]。

結(jié)合此例病人，還存在著以下幾種容易導(dǎo)致誤診漏診的影響因素：(1)患兒年齡小不能準(zhǔn)確的準(zhǔn)確的描述病史及疼痛部位不配合查體。(2)患兒因疼痛導(dǎo)致X線平片體位不標(biāo)準(zhǔn)，為以肘關(guān)節(jié)為中心或X線平片未包括肱骨遠(yuǎn)端。(3)因肱骨小頭骨折發(fā)生率低，此種合并骨折更是極為少見，醫(yī)生臨床認(rèn)識(shí)不夠在確診該患左側(cè)孟氏骨折后結(jié)合肘關(guān)節(jié)腫脹的臨床表現(xiàn)未做進(jìn)一步肱骨遠(yuǎn)端導(dǎo)致肱骨小頭骨折的漏診。預(yù)防誤診漏診的措施：提高臨床認(rèn)識(shí)，仔細(xì)認(rèn)真詢問患者摔傷病史，細(xì)致查體。X線投射中心在肘關(guān)節(jié)，包含前臂全場(chǎng)，為了確定肱骨小頭是否骨折常規(guī)進(jìn)行CT或三維CT，必要時(shí)加拍對(duì)側(cè)用以對(duì)比。

總之，孟氏骨折及肱骨小頭骨折損傷復(fù)雜，容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況，產(chǎn)生不良后果。因此增加對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)、端正認(rèn)真的臨床態(tài)度爭取早期診斷早期治療尤為重要。