顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)的安全性與短期療效觀察

何明峰 段利娜 高飛 馬興洲 董歌 田松朝 崔會(huì)青 郭晗

（陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南 新鄉(xiāng) 453000）

動(dòng)脈粥樣硬化引起的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦梗死的主要原因，亞洲人腦梗死患者中由此引發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例可達(dá)30%～50%，此類患者即使進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀類藥物應(yīng)用，其罹患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。在我國(guó)因動(dòng)脈粥樣硬化而引發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦梗死的主要原因[1]。自從1980年Sundt等首先報(bào)道經(jīng)皮血管成形術(shù)以來，該手術(shù)已被廣泛運(yùn)用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中。林凱龍等指出積極進(jìn)行外科干預(yù)狹窄的腦動(dòng)脈可以預(yù)防或控制腦梗死的發(fā)生及進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)多發(fā)生動(dòng)脈夾層、腦出血、急性腦梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們對(duì)19例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行支架治療，取得較為滿意的結(jié)果，我們對(duì)其安全性及有效性的觀察結(jié)果分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年12月，共收治19例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，均成功施行了血管內(nèi)支架成形術(shù)。其中有15例為男性患者，其余為女性患者，患者年齡43～75歲，平均為61.4歲。其中基底動(dòng)脈狹窄病變2個(gè)，椎動(dòng)脈狹窄病變6個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄病變4個(gè)，大腦中動(dòng)脈狹窄病變7個(gè)。患者均存在腦缺血表現(xiàn)，有程度不同的頭痛、頭昏、精神差、易困等，頸動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀主要是短暫的肢體麻木、無力、失語、記憶力下降，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的表現(xiàn)為黑朦、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)及跌倒發(fā)作。伴高血壓病12例，糖尿病15例，高脂血癥7例，冠心病3例。

1.2 術(shù)前評(píng)估

所有患者均行頭顱MRI檢查，觀察是否有腦梗死、腦出血，并與術(shù)后的頭顱MRI進(jìn)行對(duì)照；所有患者均行全腦血管造影。19個(gè)狹窄均在70%以上，狹窄的長(zhǎng)度在3～11mm之間。

1.3 操作方法

術(shù)前3天所有患者均給予阿司匹林100mg和硫酸氫氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀鈣片40mg，每天晚上一次口服。局部麻醉下采用Seldinger法對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置6F動(dòng)脈鞘，全身肝素化后將6F導(dǎo)引導(dǎo)管放置到頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈近顱底，以造影測(cè)量結(jié)果為依據(jù)，對(duì)支架進(jìn)行合理的選擇，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)行超選，首先將微導(dǎo)絲的頭端超置于大腦中動(dòng)脈M3段或大腦后動(dòng)脈P3段，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將支架緩慢通過狹窄部位，通過造影對(duì)支架位置進(jìn)行準(zhǔn)確確定后釋放支架，照影對(duì)支架釋放情況進(jìn)行觀察之后緩慢撤回支架系統(tǒng)。術(shù)后進(jìn)行阿司匹林腸溶片100mg、硫酸氫氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀鈣片40mg口服3個(gè)月，3個(gè)月后阿司匹林腸溶片100mg終生抗血小板治療。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后24～48h均進(jìn)行了頭顱CT平掃，觀察是否有腦出血及腦梗死；定期對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪，對(duì)卒中病史以及癥狀變化進(jìn)行詳細(xì)地記錄。

2.結(jié)果

19例患者均成功進(jìn)行了血管成形術(shù)，無手術(shù)死亡及腦梗死，1例發(fā)生近端顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，經(jīng)支架植入后夾層消失。對(duì)全部患者進(jìn)行6個(gè)月以上的臨床隨訪，無腦梗死發(fā)生，無TIA或卒中發(fā)生。

3.討論

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是引發(fā)腦梗死的一個(gè)重要原因，癥狀性顱內(nèi)狹窄采用華法林-阿司匹林治療的研究指出，在嚴(yán)格使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療的條件下，顱內(nèi)狹窄血管供血區(qū)的年卒中率約8～20%。隨著顱內(nèi)支架性能的不斷改善，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄應(yīng)用支架治療越來越廣泛。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄采用支架治療最主要的問題是有效性和安全性。繆中榮等研究表明對(duì)于重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療具有一定的安全性和有效性。本組19個(gè)病例均成功實(shí)施了血管成形術(shù)，成功率達(dá)到100%。

手術(shù)技術(shù)水平、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特點(diǎn)、人體病理生理、圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用等都是可以導(dǎo)致支架置入發(fā)生各種并發(fā)癥[2]，其中最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥就是腦出血。筆者認(rèn)為防止動(dòng)脈撕裂的最主要因素在于對(duì)支架的大小進(jìn)行合理地選擇，在對(duì)狹窄以及周圍血管管徑進(jìn)行測(cè)量時(shí)，我們會(huì)從多個(gè)角度進(jìn)行造影及測(cè)量，如有必要，可通過三維DSA圖像進(jìn)行測(cè)量。在選定支架時(shí)，直徑一般都略小于狹窄遠(yuǎn)近端正常血管的直徑；球囊擴(kuò)張時(shí)要采用壓力泵緩慢充盈。通過上述的方法，本組沒有由于支架擴(kuò)張成形而導(dǎo)致的動(dòng)脈破裂出血發(fā)生。腦梗死是顱內(nèi)狹窄支架成形術(shù)的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是側(cè)支血管的堵塞，如果出現(xiàn)閉塞很可能會(huì)引發(fā)威脅患者的生命的梗塞。筆者認(rèn)為因當(dāng)前所使用的球囊擴(kuò)張支架都有比較大的網(wǎng)孔，編織支架的鋼絲比較細(xì)，相對(duì)于較大的重要穿通血管，鋼絲封蓋的比率不會(huì)造成這些重要血管出現(xiàn)閉塞。本組19個(gè)支架放置后，未出現(xiàn)癥狀性的穿通血管供血區(qū)梗塞。當(dāng)然，顱內(nèi)粥樣硬化性狹窄可因?yàn)橹Ъ軘D壓使斑塊碎裂，斑塊碎片可能會(huì)導(dǎo)致側(cè)支血管的閉塞。

本研究證實(shí)了支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是一種安全、有效的方法，但是由于該研究是單中心、小樣本的回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，因此還需要多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究為臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。