簡述心肺復(fù)蘇藥物應(yīng)用研究進展

曾宇

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院急診科 廣西 欽州 535099）

1.心肺復(fù)蘇的給藥途徑

在心肺復(fù)蘇過程中，通過開通外周靜脈通路是比較方便且有效的輸液治療途徑。然而外周靜脈給藥方式下當(dāng)藥物進入到患者中心循環(huán)并發(fā)揮作用時，需要中間存在5s左右延遲，因此在實施心肺復(fù)蘇時應(yīng)該盡可能采取中心靜脈給藥，即便應(yīng)用外周靜脈給藥，也應(yīng)該盡可能在患者腰部及以上或者頸外靜脈行穿刺給藥，以促進藥物藥效盡快發(fā)揮[1]。近年來，由骨髓輸液通路的給藥方式受到臨床重視。有研究表明，通過骨髓腔內(nèi)給藥，在藥效學(xué)和藥代動力學(xué)方面都同靜脈給藥相類似，經(jīng)由骨髓腔內(nèi)行液體輸注和靜脈相類似[2]。但受到操作的限制，在進行心肺復(fù)蘇時通常不采取骨髓內(nèi)給藥[3]。而針對靜脈塌陷或者靜脈通道無法有效建立時，可考慮采取骨髓注射方式給藥，特別是年齡小于6歲的兒童，由于其心臟停搏或者血壓過低而引發(fā)靜脈血管塌陷，在穿刺置管中難度較高，在此情況下可考慮應(yīng)用骨髓途徑行輸液給藥[4]。

2.心肺復(fù)蘇藥物選擇

2.1 腎上腺素

腎上腺素屬于天然兒茶酚胺以及腎上腺能體受體激動劑，對于α與β腎上腺素能受體都具有良好的激動作用，常應(yīng)用在心室纖顫、心臟停搏、無脈性電活動以及無脈性室性心動過速所引發(fā)的心臟驟?；颊咧委熤衃5]。

同時腎上腺素也屬于臨床中心肺復(fù)蘇治療中的主要應(yīng)用藥物。然而腎上腺素給藥劑量一直以來都存在爭議。美國心臟協(xié)會在1992年首次推薦的腎上腺素的給藥劑量是1mg，并且如若需要2次給藥，應(yīng)用時間間隔約為5min。若應(yīng)用1mg腎上腺素治療無效時，方可增加劑量至3～5mg[6]。然而在近幾年之內(nèi)，有諸多學(xué)者不推薦靜脈復(fù)蘇早期即應(yīng)用較大劑量的腎上腺素行靜脈推注，主要考慮到腎上腺素對α受體產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致血管收縮以及冠脈灌流壓力增強，同時將對心臟受體β產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)正性變時及變力作用，因而當(dāng)患者心臟停搏后若使用大劑量的腎上腺素有可能引發(fā)心臟過度收縮，而導(dǎo)致心肌收縮功能障礙出現(xiàn)石頭心狀況[7]。近年來，對于腎上腺素的應(yīng)用劑量相關(guān)研究指出，通過增加腎上腺素的使用劑量并不能有效提升心肺復(fù)蘇成功率，以及改善存活者神經(jīng)系統(tǒng)功能的效果。美國心臟協(xié)會2015年推薦腎上腺素的首選劑量為1mg行靜脈注射，可每3～5min行靜脈注射1次[8]。若需要采取氣管給藥，則可將初始劑量增加至2mg，與生理鹽水溶合后達到5～10ml方可注入氣管。

2.2 血管加壓素

在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)用血管加壓素可將其作為非腎上腺素能血管收縮類藥物，對患者平滑肌V1受體產(chǎn)生刺激作用，而引發(fā)周邊皮膚小腸脂肪組織血管收縮，同時對于患者冠脈血管以及腎血管床等產(chǎn)生的收縮刺激較輕，并且對于腦血管具有一定擴張作用。應(yīng)用血管加壓素還可增加室顫頻率，可提升電除顫的成功率[9]。并且血管加壓素類藥物并不具備β的腎上腺素，在進行心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用血管加壓素并不會引發(fā)患者骨骼肌血管的舒張，同時也不會引發(fā)心肌耗氧量異常增加。同腎上腺素相比，通過應(yīng)用血管加壓素能夠顯著增加病人冠脈血流及腦血流量。2015年美國心肺復(fù)蘇指南中，明確指出對于難治性的室顫患者，通過應(yīng)用血管加壓素其效果較腎上腺素更優(yōu)，同時推薦的腎上腺素使用量為每3～5min/1mg[10]。

2.3 阿托品

阿托品也屬于心肺復(fù)蘇中的常規(guī)應(yīng)用藥物。阿托品能夠阻斷M膽堿能受體，因而可避免患者迷走神經(jīng)對于心臟產(chǎn)生的抑制性作用，有助于提升竇房結(jié)與房室結(jié)自律性以及傳導(dǎo)性，特別適合應(yīng)用在迷走神經(jīng)反射引發(fā)的心跳停止患者治療中[11]。除此之外，阿托品還可以抑制患者腺體過量分泌，對其支氣管痙攣癥狀產(chǎn)生緩解作用，有助于促進呼吸中樞的興奮，同時還能夠確?；颊吆粑罆惩?，并促進其肺通氣。2015年的心肺復(fù)蘇指南中提出，阿托品推薦應(yīng)用方法是當(dāng)患者出現(xiàn)心臟停搏及無脈性電活動情況時，可應(yīng)用1mg阿托品行靜脈注射[12]。若患者為持續(xù)性的心臟停搏，可在3～5min之內(nèi)進行重復(fù)給藥。若患者仍屬于緩慢心律失常則可以0.5～1mg的劑量每3min行靜脈注射，總注射劑量為3mg[13]。

2.4 胺碘酮

對于經(jīng)過除顫應(yīng)用血管活性藥物以及心肺復(fù)蘇治療均無反應(yīng)的患者，或者無脈性室速患者，此時可以考慮應(yīng)用藥物胺碘酮[14]。有研究指出[15]，通過院前靜脈應(yīng)用胺碘酮在室顫患者和無脈性室速患者中的治療效果比較，應(yīng)用胺碘酮能夠顯著提升患者存活率。同時胺碘酮能夠有效預(yù)防患者心律失常的復(fù)發(fā)，因此胺碘酮也被認為是提升心律失?；颊吆蜔o脈性室速患者存活率的重要獨立因素。并且胺碘酮在缺血性和非缺血性心臟病以及心臟猝死病人治療中也作為一級預(yù)防用藥使用。針對存在器質(zhì)性心臟病且伴隨頻發(fā)室性早搏以及短陣室速等病人，尤其是復(fù)雜性早博且伴隨心功能不全患者，容易出現(xiàn)猝死，因此在治療中如若患者無法植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器時，應(yīng)該立即使用胺碘酮治療。

2.5 鎂劑

若患者發(fā)生心肌缺氧和缺血之后其氧代謝將受到顯著抑制，此時鎂離子將大量析出，再加上患者缺氧引發(fā)膜通透性顯著增加，導(dǎo)致心肌細胞之類的鎂離子大量析出，容易出現(xiàn)心肌缺鎂[16]。通過補充硫酸鎂可對心肌細胞膜的活性K+-Na+泵產(chǎn)生激活作用，有助于促進K+的內(nèi)流，因而能夠發(fā)揮穩(wěn)定細胞膜的治療作用，確保能夠降低異位心律的發(fā)生率，同時能夠?qū)Ξ愇黄鸩c興奮和折返產(chǎn)生抑制性作用。因而鎂離子具有較優(yōu)的抗心律失常治療作用。有報道指出[17]，通過靜脈應(yīng)用鎂劑可阻斷尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

2.6 碳酸氫鈉

當(dāng)患者心臟驟停之后，將出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿失衡，進而引發(fā)酸中毒。并且酸中毒產(chǎn)生的時間和嚴重程度與病人心臟停搏時間成正相關(guān)關(guān)系。有報道指出，患者心臟驟停后主要表現(xiàn)為呼吸性的酸中毒，并且在10min之后才能夠產(chǎn)生代謝性的酸中毒[18]。將會導(dǎo)致患者心肌收縮力顯著下降，而血管將對兒茶酚胺反應(yīng)產(chǎn)生抑制性作用，因此對心肺復(fù)蘇成功率產(chǎn)生影響。在心肺復(fù)蘇過程中，若未能建立有效人工呼吸，患者機體內(nèi)二氧化碳無法有效排出，若過早的輸入碳酸氫鈉，雖然能夠促進血液的堿化，然而由于碳酸氫鈉無法通過患者血腦屏障，在解離之后二氧化碳將擴散至血腦屏障，促進腦脊液的酸化，將進一步加重患者顱內(nèi)酸中毒情況，容易引發(fā)重度腦水腫[19]。因而在進行心肺復(fù)蘇的早期，即便患者心臟驟停10min之內(nèi)，應(yīng)該以改善患者通氣為主，最優(yōu)的治療措施為人工呼吸以及氣管插管。只有針對長時間的心臟驟停以及嚴重性代謝酸中毒患者，方可考慮是使用碳酸氫鈉治療[20]。除此之外，對于高鉀血癥所引發(fā)的心臟驟停，或者高血鉀危急患者生命安全時，方可考慮應(yīng)用碳酸氫鈉治療。

2.7 利多卡因

利多卡也是心肺復(fù)蘇中的常用藥物，在以往治療中利多卡因更多地是作為治療寬QRS波心律失常的一線藥物，然而一項關(guān)于利多卡因與胺碘酮的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用利多卡治療中出現(xiàn)的心室停搏發(fā)生率相對較高[21]。而在一項院前雙盲隨機對照中也發(fā)現(xiàn)，藥物胺碘酮在改善患者存活出院率方面效果好于利多卡因，特別是由于利多卡因非常容易引起除顫之后發(fā)生心臟停搏。因此2005年的心肺復(fù)蘇指南中也建議：針對心臟驟停病人利多卡因長期及短期療效都未被證實，可將利多卡因考慮作為胺碘酮替代藥物，在沒有胺碘酮時可以選擇使用[22]。推薦的用法為：初始劑量1～1.5mg/kg，若患者VF/無脈VT持續(xù)，可于5～10min后再次應(yīng)用0.5～0.75mg/kg，最大量應(yīng)≤3mg/kg，這也和ECC2000指南中所推薦的劑量相同。

3.小結(jié)

經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，心肺復(fù)蘇藥物的種類不斷增多，為患者的救治提供了更多藥物選擇途徑。常用的心肺復(fù)蘇藥物仍然是血管加壓素、腎上腺素、阿托品、胺碘酮等，在藥物選擇過程中仍然需要結(jié)合患者具體情況進行合理選擇?？偠灾姆螐?fù)蘇的治療用藥和急診醫(yī)學(xué)同樣都處于快速的發(fā)展和進步當(dāng)中，以上藥物在臨床實踐應(yīng)用中仍存在一定的爭議，需要廣大醫(yī)學(xué)工作者在臨床實踐工作中不斷進行總結(jié)和修正，并提升療效、降低藥物不良反應(yīng)。值得注意的是，心肺復(fù)蘇屬于一整套聯(lián)系緊密的人工、藥物和機械密切配合的整體，若忽略了患者早期心臟按壓及人工呼吸，那么任何心肺復(fù)蘇藥物都將失去其原有作用。目前心肺復(fù)蘇的搶救工作中仍然存在諸多問題，部分患者無法實現(xiàn)成功搶救，未來廣大臨床醫(yī)學(xué)工作者仍然還需要立足實踐，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，探索心肺復(fù)蘇的合理用藥方式，提高藥物選擇合理性，提升患者的搶救成功率。