甲狀腺乳頭狀癌的治療進(jìn)展

樊靖 榮雪（通訊作者）

（柳州市人民醫(yī)院普通外科四病區(qū) 廣西 柳州 545000）

甲狀腺癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為頸部腫塊，且隨吞咽上下移動(dòng)，有的患者可長(zhǎng)期無任何不適，到后期出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難才引起注意，因此嚴(yán)重影響了患者的身心健康，多數(shù)甲狀腺癌患者都是在早期發(fā)現(xiàn)，這主要是因?yàn)榧谞钕俚奈恢帽頊\，患者容易發(fā)現(xiàn)，從而可以提前治療，因此，這種癌癥的預(yù)后較好。甲狀腺癌可以分為乳頭狀腺癌、髓樣癌、濾泡型腺癌以及未分化癌4種類型，其中乳頭狀癌是四種甲狀腺癌中最常見的一種病理類型，在臨床上簡(jiǎn)稱為PTC，這種癌癥的發(fā)病率占到所有甲狀腺癌癥發(fā)病率的60%～80%，發(fā)病年齡范圍廣，多見于小兒或者是40歲以后的中年女性[1]。甲狀腺乳頭狀癌一般呈現(xiàn)的是圓形，沒有包膜，而且腫瘤的質(zhì)地偏硬，切開腫瘤，切面呈現(xiàn)灰白色，有部分患者的腫瘤有囊形成，而且囊內(nèi)還可以看見乳頭，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可知囊內(nèi)乳頭有諸多分枝，乳頭的中心有著纖維血管間質(zhì)，而間質(zhì)里還有砂粒體。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，患有甲狀腺乳頭狀癌的患者經(jīng)手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)包膜完整并且沒有出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如果發(fā)生了血管侵犯，最后約1/3的患者僅僅只剩10年的生命。甲狀腺乳頭狀癌的特點(diǎn)是患者的病史長(zhǎng)，分化程度高，癌癥細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，而且在疾病早期容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移率高，患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌時(shí)還會(huì)影響到身體其他的器官或是臟器，常見的就是氣管、喉返神經(jīng)、食管及帶狀肌等，患者發(fā)生頸部淋巴轉(zhuǎn)移的概率比較高，臨床上比較常見。有部分患者發(fā)生雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移或者雙側(cè)頸部側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后相較其他三種癌癥預(yù)后更好，惡化程度更低，更易治療。甲狀腺乳頭狀癌因?yàn)樯L(zhǎng)緩慢，所以患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)時(shí)也會(huì)間隔很長(zhǎng)的時(shí)間，有可能會(huì)在10年之后發(fā)生在頸部或者是殘余甲狀腺上進(jìn)行復(fù)發(fā)[2]。因此，在患者在復(fù)查時(shí)應(yīng)該對(duì)患者的頸部或是患者的殘余甲狀腺區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)檢查，要注意患者對(duì)側(cè)甲狀腺以及頸部淋巴轉(zhuǎn)移。臨床調(diào)查顯示，只有24%左右的患者因腫瘤未清除干凈而復(fù)發(fā)，這項(xiàng)結(jié)果表明，患者在手術(shù)后經(jīng)過核素治療或放療、化療對(duì)患者的腫瘤還是可以進(jìn)行控制的，患者在術(shù)后即使殘留少許的腫瘤也會(huì)出現(xiàn)永不復(fù)發(fā)的可能性[3]。目前在臨床上治療甲狀腺乳頭狀癌最常用，最有效的方法是手術(shù)治療，對(duì)化療、放療等治療缺乏一定的特異性，臨床效果并不顯著，手術(shù)治療雖然最常用，但也有一定的缺陷，手術(shù)前的準(zhǔn)備及術(shù)后的出血、神經(jīng)損傷、甲狀腺旁腺損傷等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的手術(shù)成功率和康復(fù)情況，因此，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的治療還應(yīng)該進(jìn)行更進(jìn)一步的探索，有科學(xué)家提出在以后的臨床上可以采用基因治療來根治甲狀腺乳頭狀癌。本文討論了甲狀腺乳頭狀癌的治療方法，具體情況報(bào)告如下。

1.手術(shù)治療

甲狀腺乳頭狀癌的治療在目前臨床上還是以手術(shù)治療為主。以往臨床上采用的傳統(tǒng)手術(shù)治療因?yàn)閯?chuàng)傷大，給患者造成的并發(fā)癥多等原因已經(jīng)被新型的手術(shù)治療所取代，現(xiàn)在臨床上常用的手術(shù)方法為開放甲狀腺手術(shù)、腔鏡甲狀腺手術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)等。甲狀腺乳頭狀癌患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查如果發(fā)現(xiàn)腫瘤僅生長(zhǎng)在一側(cè)葉時(shí)，應(yīng)該切除患者患側(cè)的腺葉以及峽部甲狀腺；如果患者的腫瘤位置在峽部，手術(shù)治療就應(yīng)該把峽部連同兩側(cè)腺葉內(nèi)側(cè)的1/3到1/2的腺體全部切除；如果患者的腫瘤影響到雙側(cè)葉，手術(shù)治療時(shí)就應(yīng)行全部的甲狀腺切除術(shù)。手術(shù)中要爭(zhēng)取保留患者一側(cè)的甲狀腺上下極和腺體的后背膜，從而期望減少甲狀旁腺的血供影響；如果患者的腫瘤已經(jīng)影響到了周圍的組織，如氣管、喉、食管，手術(shù)時(shí)就應(yīng)該把受累的組織進(jìn)行廣泛的切除；在進(jìn)行甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)時(shí)應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)探查，如果頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，那手術(shù)時(shí)還應(yīng)該進(jìn)行頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺乳頭狀癌的淋巴轉(zhuǎn)移多數(shù)情況下是經(jīng)過Ⅵ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移之后再向上縱隔進(jìn)行轉(zhuǎn)移的，有時(shí)上縱隔的淋巴轉(zhuǎn)移和Ⅵ區(qū)的淋巴轉(zhuǎn)移會(huì)發(fā)生相互粘連和融合，當(dāng)上縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)小于3cm時(shí)，手術(shù)時(shí)可以通過頸部牽引，多數(shù)淋巴結(jié)可以經(jīng)頸部行上縱隔進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但如果上縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目較多、位置比較低接近主動(dòng)脈弓大于3cm時(shí)，手術(shù)時(shí)就要和胸科進(jìn)行合作，進(jìn)行上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)處理。對(duì)于手術(shù)切除不干凈的患者或者是病理分化程度較低懷疑切除不干凈的患者在手術(shù)治療后要進(jìn)行放療處理，對(duì)于有淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或是具有這種傾向的患者要進(jìn)行131I治療[4]。雖然這種手術(shù)治療有別于傳統(tǒng)的治療方法，是治療甲狀腺乳頭狀癌的最有效的臨床方法，但這種方法還是會(huì)給患者帶來不良反應(yīng)，喉返神經(jīng)麻痹就是甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)帶來的常見并發(fā)癥。通常情況下，在手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)進(jìn)行喉返神經(jīng)的探查松解，然后進(jìn)行專門的保護(hù)，這樣就極大程度的降低患者發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹的概率，在手術(shù)過程中如果不對(duì)患者的喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖就非常容易導(dǎo)致患者的聲帶麻痹，最常見的就是喉返神經(jīng)入喉處會(huì)有一個(gè)甲狀腺下動(dòng)脈分支跨過，術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹的患者大部分是因?yàn)樵谶@個(gè)地方出現(xiàn)了較多的縫扎線頭。短期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)受壓的患者，多數(shù)在神經(jīng)松解后1個(gè)月可以恢復(fù)[5]。

2.甲狀腺激素治療

甲狀腺激素主要是對(duì)人體生成的血清促甲狀腺素（TSH）進(jìn)行抑制，而甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)需要血清促甲狀腺素的促進(jìn)，所以，甲狀腺激素就能夠?qū)谞钕偃轭^狀癌細(xì)胞的生存環(huán)境進(jìn)行破壞，從而抑制其生長(zhǎng)，最后達(dá)到治療目的。

3.同位素治療

患者進(jìn)行同位素治療，首先應(yīng)該進(jìn)行全部的甲狀腺切除術(shù)治療，患者發(fā)生肺部或者是骨骼轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤發(fā)展到后期，病情已經(jīng)很嚴(yán)重，這時(shí)就給予患者131碘治療。

4.化療

甲狀腺乳頭狀癌對(duì)放療、化療治療并不敏感，通常是用于患者術(shù)后輔助治療，臨床上應(yīng)用率較低。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，僅僅有百分之九到百分之三十三的患者經(jīng)過化療后得到緩解，常用的化療方案是：采用20mg/m2順鉑給予患者靜脈滴注，一個(gè)療程為5天，患者連續(xù)治療5日；采用30～60mg/m2阿霉素給予患者靜脈滴注，每3周滴注1次，滴注總量不應(yīng)該超過500mg/m2；給予氟尿嘧啶靜脈滴注，每次500mg，每周滴注2次，連續(xù)治療4周，但是治療時(shí)應(yīng)間隔兩周再進(jìn)行治療。

5.放射治療

放射治療主要是分為兩種，一種為外放射治療，另一種為內(nèi)照射治療。外放射治療主要就是對(duì)經(jīng)手術(shù)治療腫瘤切除不干凈的患者進(jìn)行照射野處理，經(jīng)這種方式治療可以明顯提高患者的生存率，伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移經(jīng)保守治療無效后就可以應(yīng)用外照射治療這種方法也可以作為化療的輔助治療方法，通常是采用60Co或者是電子束外照射。但甲狀腺乳頭狀癌對(duì)放射線的敏感性差，單純使用時(shí)臨床效果并不明顯，效果差。內(nèi)照射治療：甲狀腺乳頭狀癌患者病情發(fā)展到晚期時(shí)治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶主要是采用131I治療，但是臨床效果并不明顯，這時(shí)應(yīng)用內(nèi)照射治療，小劑量多次照射，一次15～30mCi，最多不應(yīng)該超過50mCi，每4～5天照射一次，這種方法安全性更高，患者的不良反應(yīng)少。

6.分子靶向治療

臨床上也可以用藥物來治療甲狀腺乳頭狀癌，但傳統(tǒng)的藥物對(duì)這類患者的效果并不明顯，比如阿霉素。但是小分子的靶向治療藥物如酪氨酸激酶抑制劑就會(huì)對(duì)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移而且又對(duì)131I治療不敏感的患者起到作用，可以讓大部分這類患者病人的病程在1～2年內(nèi)保持穩(wěn)定，不會(huì)發(fā)生明顯惡化，但是這種藥物治療也有明顯的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)有手足皮膚反應(yīng)、皮疹、腹瀉、疲勞以及體重變輕等，所以對(duì)這種藥物只能應(yīng)用于不能接受手術(shù)治療，并且對(duì)131I治療不敏感的患者，對(duì)于這類分子靶向藥物科學(xué)家們目前還在進(jìn)一步的研究。

7.小結(jié)

近年來甲狀腺癌患者的發(fā)病率明顯增加，而且還有增加的趨勢(shì)，甲狀腺癌中女性患者要明顯多于男性患者，歸屬于內(nèi)分泌疾病，而且近年來還有明顯增加的趨勢(shì)[6]。甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病因素經(jīng)過研究可知和激素、環(huán)境、遺傳等有明顯的關(guān)系，常見的就是患者遭受放射性物質(zhì)或者是接觸致甲狀腺腫物質(zhì)又或是患者嚴(yán)重缺乏碘。有研究表明，橋本甲狀腺炎患者也會(huì)出現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌。當(dāng)患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌時(shí)最先出現(xiàn)的癥狀就是患者的頸部出現(xiàn)無痛性的腫塊，大部分患者的頸部腫塊會(huì)隨著患者的吞咽動(dòng)作而移動(dòng)，少部分患者還會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難以及壓迫感，還有少部分患者是先發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之后才找到甲狀腺內(nèi)原發(fā)灶，也有患者是因?yàn)榘l(fā)生了頸部彌漫性腫大才進(jìn)行治療，原先是診斷為甲亢，在進(jìn)行甲亢手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌。近年來，隨著我國甲狀腺普查的進(jìn)步也有部分患者在進(jìn)行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病前期并沒有非常明顯的臨床癥狀，大多數(shù)患者在臨床癥狀明顯時(shí)才知曉患有甲狀腺癌，在臨床上已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，最后導(dǎo)致患者的死亡率上升[7-8]。因此，對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查也是非常重要的，臨床上常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法有灰階超聲檢測(cè)和實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢測(cè)，實(shí)時(shí)超聲彈性成像是臨床上出現(xiàn)的一種新型的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，這種檢查方法主要是可以檢測(cè)到傳統(tǒng)的超聲無法檢測(cè)到的腫瘤，以及具有擴(kuò)散疾病的成像，這種方法在臨床上還處于正在研究的狀態(tài)，但是已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺疾病、甲狀腺疾病、前列腺疾病等多個(gè)方面的疾病檢查。