自身免疫性肝病診治面臨的挑戰(zhàn)

麻瑞娟 茍金平（通訊作者）

（天水市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)一科 甘肅 天水 741000）

我國乙肝疫苗接種工作的全國性普及，相關(guān)血液制品的規(guī)范化管理以及抗病毒藥物的不斷優(yōu)化發(fā)展，使得我國乙肝或丙肝等類型肝炎疾病發(fā)生率得到了明顯的控制。自身免疫性肝?。ˋILD）是常見肝病類型，其診治工作現(xiàn)已成為肝臟疾病領(lǐng)域研究人員關(guān)注的重點。該疾病肝膽損傷的主要病因是自身免疫異常介導(dǎo)所致[1]。AILD診治工作的重點是及早發(fā)現(xiàn)診斷以及治療，目的在于對患者預(yù)后進行改善，減少疾病對患者以及社會的負面影響。不同類型AILD具有不同的免疫應(yīng)答和表現(xiàn)等。本文針對該疾病診治面臨的挑戰(zhàn)和當前的研究情況進行了分析。

1.自身免疫性肝炎

該疾病自身免疫細胞主要的攻擊對象是肝細胞，主要特點是轉(zhuǎn)氨酶水平、IgG水平升高和自身抗體陽性，在肝臟組織學(xué)中的主要特點為中重度界面性肝炎。該疾病沒有典型特異性臨床癥狀表現(xiàn)以及相關(guān)生化指標，因此其診斷難度較高。在1993年和1999年國際自身免疫性肝炎研究組織對自身免疫性肝炎診斷標準以及積分系統(tǒng)分別進行了首次制定和優(yōu)化更新。2008年該組織對疾病診斷標準進行了簡化，以在臨床中進行推廣。有研究結(jié)果顯示簡化后的積分系統(tǒng)對自身免疫性肝炎的診斷靈敏度和特異度均在90%以上[2]。但是該系統(tǒng)對非典型患者具有較高的漏診率，因此針對該類型患者可進行傳統(tǒng)系統(tǒng)檢查。

因為疾病在病程、高發(fā)人群、合并基礎(chǔ)性疾病等方面有一定差異，自身免疫性肝炎異質(zhì)性較強，導(dǎo)致其臨床診治問題較多[3]。歐洲肝臟疾病研究組織在2015年對該疾病實踐指南進行了進一步更新，在疾病治療方面常用的糖皮質(zhì)激素對合并肝硬化失代償患者的治療作用尚不明顯。有研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素對該疾病的治療具有較高的應(yīng)答率，患者治療后生存期更長。在治療一周后通過了解其應(yīng)答結(jié)果可對患者臨床結(jié)局進行準確預(yù)測，這對患者分層具有積極影響。

2.原發(fā)性膽汁性膽管炎

該疾病對小葉間膽管具有主要影響，疾病特點包括血清抗線粒體抗體陽性、肉芽性小膽管炎、非化膿性小膽管炎和淋巴細胞性小膽管炎。近年來東方和西方人群整體上該疾病發(fā)生率均有明顯提升。國際學(xué)術(shù)界2015年建議對“原發(fā)性膽汁性肝硬化”名字進行更改，換為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”以對疾病病情和特點進行更明顯反映[4]。血清抗線粒體抗體陽性患者以特異性抗核抗體熒光檢測類型或ELISA檢測結(jié)果為參考標準，但是該種診斷方式應(yīng)用和其他類型肝病檢測診斷具有一定相似性，因此注意鑒別診斷。單純抗線粒體抗體陽性不能作為該疾病的診斷標準，因此建議定期檢查血清生化指標。

關(guān)于該疾病的發(fā)病機制相關(guān)研究結(jié)果顯示，除在以往研究中發(fā)現(xiàn)疾病易感位點外，還發(fā)現(xiàn)了II21、CD28/CTLA4、ILI6等多個新風(fēng)險位點。在研究中開展高通量測序發(fā)現(xiàn)，該疾病患者腸道菌群細菌多樣性相比健康者更低，開展正規(guī)對癥治療后患者豐度菌屬恢復(fù)率在50%左右[5]。

3.原發(fā)性硬化性膽管炎和IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎

上述兩項疾病的共同特點在于對患者肝內(nèi)外中等膽管以及患者大膽管產(chǎn)生的影響最大，病理學(xué)表現(xiàn)特點為同心圓纖維化或者阻塞性膽管炎等。其具有發(fā)病隱匿以及進行性發(fā)展特點，其中而成為肝功能衰竭或肝硬化等嚴重肝病。其中并發(fā)炎性腸病患者占比在80%左右，以潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生率最高。該疾病的臨床觀察難點在于膽道腫瘤或結(jié)腸癌風(fēng)險不斷升高，且無法進行準確預(yù)測。內(nèi)鏡膽道造影技術(shù)對該疾病的診斷效果顯著，臨床應(yīng)用較多[6]。但是進行實際選擇時，該種診斷方法可與無創(chuàng)傷性的影像學(xué)檢查方法進行綜合考量。IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎相對來說發(fā)病較晚，大部分患者在50歲左右才能被檢查出該疾病。在影像學(xué)檢查方面該疾病與原發(fā)性硬化性膽管炎和膽管癌等具有相似的臨床表現(xiàn)，因此誤診率相對較高。該疾病的治療以手術(shù)治療為主，但是手術(shù)的侵入性操作和術(shù)中廣泛探查可造成患者生活質(zhì)量下降，因此術(shù)前開展相關(guān)檢查可有效避免發(fā)生并發(fā)癥和不必要的損傷。

4.結(jié)語

綜上所述，自身免疫性肝病在臨床中具有較高的發(fā)病率，其中自身免疫性肝炎、gG4相關(guān)性硬化性膽管炎等多種類型疾病對患者的健康及生活造成了極大的負面影響，因此了解不同疾病的表現(xiàn)形式開展有效診斷，對制定個性化治療方案，改善患者預(yù)后具有重要意義。未來可盡快健全或建立該疾病相關(guān)研究協(xié)作平臺，建立樣本庫和數(shù)據(jù)庫，以更好的開展多中心或?qū)φ昭芯?，進一步提升患者的治療效果和預(yù)后。