楊傳華教授從補(bǔ)腎兼益氣活血法論治冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓

楊傳華教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)將經(jīng)方與現(xiàn)代藥理結(jié)合，臨證無(wú)數(shù)。筆者跟師期間，接觸了不少冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓的治療形成的病人，長(zhǎng)期受服用抗血栓藥物導(dǎo)致出血及胸悶、胸痛癥狀的困擾，故尋求中醫(yī)藥的治療。近幾年楊傳華教授針對(duì)支架內(nèi)血栓的治療提出許多創(chuàng)新性意見(jiàn)，臨床療效顯著，現(xiàn)分析如下：

1 支架內(nèi)血栓的成因及防治現(xiàn)狀

支架內(nèi)血栓形成(stent thrombosis，ST)是指支架植入后，支架置入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或者不完全閉塞。其具有很高的致死率和致殘率，死亡率達(dá)15%～45%，心肌梗死率達(dá)60%～70%[1]。支架內(nèi)血栓的病理基礎(chǔ)是局部動(dòng)脈損傷，造成動(dòng)脈損傷處的粥樣硬化斑塊破裂，血管內(nèi)膜甚至中膜損傷，暴露內(nèi)皮，釋放黏連蛋白如血管性假血友病因子(VWF)，導(dǎo)致血小板黏附、聚集和激活，且激活的血小板釋放血栓素A2(TXA2)、5-羥色胺、二磷酸腺苷(ADP)及血小板因子，使得血小板進(jìn)一步聚集，形成血栓[2]。支架內(nèi)血栓形成也與支架因素、介入操作因素、疾病因素等有關(guān)，如介入過(guò)程中球囊機(jī)械擴(kuò)張擠壓損傷局部動(dòng)脈、金屬支架表面的陽(yáng)離子電荷作用導(dǎo)致血小板激活、凝血系統(tǒng)激活[3]。此外，支架內(nèi)血栓的形成與多種血管活性物質(zhì)相關(guān)，如白細(xì)胞介素-18、血管緊張素Ⅱ、D-二聚體、內(nèi)皮素等[4]。支架內(nèi)血栓形成發(fā)生后，急行冠狀動(dòng)脈造影并反復(fù)球囊擴(kuò)張或重新支架置入并術(shù)后強(qiáng)化抗凝血、抗血小板藥物治療仍是目前的主要方法。但急行冠狀動(dòng)脈造影并反復(fù)球囊擴(kuò)張或重新支架置入價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)抗血小板藥物出血的風(fēng)險(xiǎn)在1%～10%[5]。因此，支架內(nèi)血栓形成的防治方法仍在不斷的探究中。

2 冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的中醫(yī)病機(jī)演變

冠心病臨床中醫(yī)辨證屬于“胸痹心痛”范疇，《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》有云：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”，而《類證治裁·胸痹》曰：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也”；對(duì)冠心病病機(jī)認(rèn)識(shí)，李飛認(rèn)為，諸病不離氣血，氣血失常與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，氣虛是冠心病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，冠心病的病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀[6]。對(duì)于冠心病介入術(shù)后病機(jī)的演變，陳可冀等[7]認(rèn)為冠心病介入治療手術(shù)，從中醫(yī)角度看屬于外源性損傷，其病理過(guò)程與中醫(yī)“心脈痹阻”有相似之處。針對(duì)支架術(shù)后中醫(yī)藥治療問(wèn)題，提出支架只是解決局部病變，冠心病病人的體質(zhì)與病機(jī)沒(méi)有改變[8]。鄧鐵濤認(rèn)為介入術(shù)可歸屬于中醫(yī)“祛邪”之法，有“活血破瘀”之功效，介入術(shù)的“破瘀”作用，易耗傷正氣，故本虛證候多有所加重，標(biāo)實(shí)癥狀可有所減輕[9]。王洪春等[10]通過(guò)研究行介入術(shù)后的中老年病人，提出介入手術(shù)后加重臟腑虛損，表現(xiàn)為運(yùn)血無(wú)力，絡(luò)脈失養(yǎng)，瘀血內(nèi)停，瘀阻絡(luò)脈，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。現(xiàn)代醫(yī)家榮杰等[11]通過(guò)分析近30年冠心病介入治療前后證候，并研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，冠心病介入治療前后均以血瘀證和氣虛證為主，而介入術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，血瘀證比例降低，虛證比例增加，冠心病術(shù)后支架內(nèi)血栓的病人以氣虛為主，以血瘀為輔?！秲?nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“虛邪賊風(fēng)，不得虛，不能獨(dú)傷人”。因介入術(shù)的“破瘀”作用，人體正氣受損，介入術(shù)后中醫(yī)的病機(jī)以正氣虛為主，血瘀癥狀有所緩解，所以提倡介入術(shù)后治法當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔[12]。由此為冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成采用補(bǔ)腎和益氣活血法治療提供依據(jù)。

3 補(bǔ)腎兼益氣活血法的治療依據(jù)

益氣活血法是以補(bǔ)氣健脾、活血化瘀為主的藥物組成用于治療胸痹、心痛，針對(duì)氣虛血瘀證型。其中《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中應(yīng)用益氣藥物如生地、黃芪、人參等來(lái)治療胸痹虛證；《醫(yī)門(mén)法律》中則提出：“心痛著……駭為心虛，而用地黃、白術(shù)補(bǔ)之”，針對(duì)胸痹心痛采用益氣的治療方法[13]?，F(xiàn)在藥理研究表明，黃芪與抑制血管平滑肌細(xì)胞(vascular smooth muscle cell，VSMC)遷移增殖、細(xì)胞外基質(zhì)合成和抑制內(nèi)膜增生有密切關(guān)系，可以減低TXA2/前列環(huán)素I2(PGI2)比值，減少血栓形成和血小板的黏附，清除氧自由基[14]，體現(xiàn)了中醫(yī)“氣行則血行”的思想，為應(yīng)用益氣法治療支架內(nèi)血栓形成提供依據(jù)。古代醫(yī)家用活血化瘀的藥物組成復(fù)方或單味藥治療胸痹心痛血瘀證，如葛洪在《肘后救急方》中首次使用活血化瘀法治療胸痹心痛；《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯的使用則確定了活血化瘀法在胸痹心痛的重要治則[15-16]。針對(duì)支架內(nèi)血栓的治療，西醫(yī)則從血栓形成機(jī)制出發(fā)，長(zhǎng)期使用抗血小板的藥物來(lái)預(yù)防和治療術(shù)后血栓的形成，并積極挖掘中醫(yī)藥中活血化瘀的藥物，現(xiàn)在臨床中常用川芎嗪、水蛭素、紅花制劑、丹參提取物等藥物來(lái)影響血小板的聚集、釋放及抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)的增殖過(guò)程以防止再狹窄[17-18]，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)活血化瘀的思想。而補(bǔ)腎法則是以溫腎陽(yáng)、滋腎陰的藥物為主要組成的方藥，治療腎陰、腎陽(yáng)虧虛為主的胸痹，中醫(yī)學(xué)中最早提出使用補(bǔ)腎法治療胸痹心痛的是《內(nèi)經(jīng)》，其言“腎病者……虛則胸中痛”，僅僅提出補(bǔ)腎思想，卻未明確指出使用的藥物，后代醫(yī)家則根據(jù)內(nèi)經(jīng)的思想，提出具體補(bǔ)腎溫陽(yáng)的藥物來(lái)治療胸痹心痛，如張仲景應(yīng)用補(bǔ)腎陽(yáng)的赤石脂、烏頭治療胸痹心痛重癥，《外臺(tái)秘要》中則使用附子治療胸痹心痛；《景岳全書(shū)》則采用左歸飲及大補(bǔ)元煎治療胸痹心痛[19]，無(wú)不體現(xiàn)了補(bǔ)腎的思想，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏明確的藥理來(lái)支撐這種思想，但是可以從古代醫(yī)家治療胸痹心痛的理論，研究運(yùn)用補(bǔ)腎法治療支架內(nèi)血栓形成。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，男，69歲，既往身體狀況一般，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史5年余，高血壓病史15年，血壓最高150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平素服用代文(纈沙坦膠囊)治療，效果一般；2012年于山東省立醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)；2015年入院癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶胸痛，為刺痛，大約持續(xù)15 s，伴氣短、乏力，活動(dòng)后加重，偶有頭暈，背部和四肢發(fā)涼，口干，納差，眠一般，二便調(diào)。舌暗，苔白潤(rùn)，脈細(xì)澀。心電圖示：ST-T改變；冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)示：①右冠狀動(dòng)脈近端支架置入后改變，近段局限性輕度狹窄伴混合斑塊；②左前降支近段彌漫性不均勻狹窄，最窄處估計(jì)為中度狹窄伴混合斑塊；③對(duì)角支(DI)彌漫性不均勻狹窄，最窄處估計(jì)為中度至重度狹窄伴混合斑塊；④左旋支近、中段支架置入后改變，支架遠(yuǎn)端連接處局限性中度狹窄。綜上分析，病人年老體虛，肝腎虧虛，陰陽(yáng)失衡，氣血不足，氣虛則血滯，瘀阻脈絡(luò)；陽(yáng)虛則血瘀，脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為胸悶胸痛，腎陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)肌肉腠理，則背部和四肢發(fā)涼。舌脈俱為佐證。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀，腎陽(yáng)虧虛證，治法：補(bǔ)腎溫陽(yáng)，益氣活血。處方：黃芪45 g，黨參30 g，巴戟天30 g，鹽麩炒薏苡仁30 g，路路通15 g，鹽黃柏18 g，桂枝6 g，麥芽18 g，紅花15 g，炒白術(shù)30 g，葛根30 g，燙水蛭6 g，麥冬30 g，仙茅15 g，14付，水煎服，每日1次，早晚分服。方中用仙茅、巴戟天溫補(bǔ)肝腎，鹽黃柏滋陰降火，黃芪、黨參、白術(shù)、麥芽益氣健脾，紅花、燙水蛭活血化瘀。溫補(bǔ)肝腎，以調(diào)整陰陽(yáng)；益氣健脾，以補(bǔ)氣血生化之源；滋陰瀉火，以安養(yǎng)心神；活血化瘀，以破除瘀滯。西藥繼續(xù)服用阿司匹林、代文、參松養(yǎng)心膠囊，囑病人低鹽、低脂飲食，調(diào)暢情志，適量運(yùn)動(dòng)。服藥后2周復(fù)診時(shí)，胸悶胸痛癥狀明顯減輕。后一直服用上述中藥，并隨癥加減。2017年，病人再次復(fù)診時(shí)自訴無(wú)胸悶胸痛，勞累時(shí)偶爾出現(xiàn)輕微胸悶胸痛，無(wú)氣短乏力，無(wú)頭暈頭痛，背部和四肢溫和。

5 小 結(jié)

經(jīng)臨床運(yùn)用，補(bǔ)腎兼益氣活血法在防治冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成獲得了很好的療效。但對(duì)冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的中醫(yī)證型診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏中藥自身的大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，所以進(jìn)一步研究補(bǔ)腎兼活血化瘀法論治冠心病介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成具有重要意義。