先天性十二指腸梗阻影像學(xué)診斷價值

朱明理,耿 輝,孫利偉

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春130021；2.長春市兒童醫(yī)院 新生兒外科，吉林 長春130061)

先天性十二指腸梗阻(CDO)是新生兒時期上消化道畸形中較為常見的一組疾病[1]，也是新生兒常見急診之一。流行病學(xué)統(tǒng)計，先天性十二指腸梗阻約占新生兒消化道畸形50%，每10萬名新生兒中發(fā)病約2.5-10個，其中男孩比女孩更容易受到影響[2,3]。先天性十二指腸梗阻病理類型有先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，十二指腸隔膜閉鎖或狹窄，環(huán)狀胰腺，少數(shù)為腸系膜上動脈綜合征、腸重復(fù)畸形、Ladd’s索帶壓迫十二指腸以及十二指腸前門靜脈等血管畸形壓迫造成的，還有合并兩種或兩種以上的類型。由于梗阻病理原因多樣，臨床上明確診斷較為困難。延誤診斷可能會導(dǎo)致嚴重水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎以及腎功能不全等，是造成患兒死亡的主要因素[4]。影像學(xué)檢查是明確病理診斷的前提。本文綜述先天性十二指腸梗阻的影像學(xué)診斷價值。

1 影像學(xué)檢查方法

對于先天性十二指腸梗阻，常用的影像學(xué)檢查包括：胎兒超聲、胎兒MRI，腹部X線平片，消化道造影，高頻超聲，腹部CT等。

2 胎兒影像學(xué)檢查

2.1 胎兒超聲

國內(nèi)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常最早孕周為19周，國外產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常最早孕周為20周，平均為28孕周[5,6]。檢出十二指腸梗阻時間的早晚，通常與胎兒梗阻部位位置的高低有關(guān)，梗阻部位越高，檢出的孕周越早。典型病理特征出現(xiàn)的時間一般是在中晚孕期，但是也有國外學(xué)者報道了在孕12周通過陰道超聲成功診斷十二指腸閉鎖[7]。十二指腸梗阻的胎兒吞咽的羊水會不斷的在梗阻部位近端積聚，造成胃泡及十二指腸的不斷擴張，超聲診斷主要依據(jù)是“雙泡征”，即位于胎兒身體左側(cè)方為胃泡，位于胎兒身體右側(cè)方為十二指腸球狀擴張，二者之間有一長條形幽門管結(jié)構(gòu)相連。少數(shù)患者會出現(xiàn)“單泡征”、“三泡征”。并且?guī)缀趺坷改c梗阻胎兒孕中期以后都會出現(xiàn)羊水過多，羊水過多的診斷標(biāo)準：最深水平段8 cm，或羊水指數(shù)大于20 cm[8]，羊水過多的嚴重程度以及出現(xiàn)時間多決定于十二指腸梗阻的程度及是否患有其他影響羊水正常循環(huán)的疾病。對于十二指腸梗阻的產(chǎn)前超聲診斷，Lawrence等報道稱出現(xiàn)“雙泡征”的顯示率為87.0%[9]，馮翠竹等報道一組(共44例)稱出現(xiàn)“雙泡征”、“羊水增多”顯示率分別為87.5%、83.3%，單泡征和三泡征不足1%[10]。劉金榮等報道一組(共58例)稱出現(xiàn)“雙泡征”、“羊水增多”顯示率分別為86%，75.7%[11]。

產(chǎn)前超聲對于十二指腸梗阻的“雙泡征”顯示率較高，但是也存在一定的局限性。局限性的原因有：①十二指腸梗阻的病因較多，有時并非單一病因存在，常合并兩種或兩種以上病因同時存在或伴有染色體異常，所以單用產(chǎn)前超聲很難區(qū)分具體病因。但是也有國外學(xué)者報道通過二維超聲診斷環(huán)狀胰腺的病理[12]。②“雙泡征”并不是十二指腸梗阻的“金標(biāo)準”征象，需要與其他腹腔囊性病變鑒別，諸如膽總管囊性擴張、腸系膜腫瘤、囊腫型胃腸重復(fù)畸形等。產(chǎn)前超聲檢測十二指腸梗阻尚存在許多難點及挑戰(zhàn)，需要結(jié)合其他檢查方法才能明確梗阻原因。

2.2 胎兒MRI

胎兒MRI具有圖像分辨率高、能夠提供較為豐富、準確的診斷信息，近年來逐漸被臨床科室接受，并且成為診斷胎兒畸形的有力補充。胎兒時期，可以根據(jù)腸道內(nèi)容物的MRI信號判斷梗阻的部位。由于十二指腸梗阻，胎兒的食管、胃及十二指腸近端內(nèi)容物主要為羊水，一般呈長T1長T2信號；梗阻部位遠端如空腸，回腸及結(jié)直腸內(nèi)容物主要為胎糞，胎糞內(nèi)含有鐵、錳、銅等金屬離子，這些物質(zhì)屬于順磁性物質(zhì)，因此呈T2W1低信號。此外，十二指腸出現(xiàn)梗阻時，在MRI上同樣會表現(xiàn)出中上腹部2個T1WI低信號，T2WI高信號的圓形或類圓形的“雙泡征”。有學(xué)者報道稱相對于產(chǎn)前超聲，MRI的確診率達到95.65%[13]。邵劍波報道一組腸梗阻病例，產(chǎn)前超聲明確梗阻部位的占59.1%，胎兒MRI明確梗阻部位的占78.3%[14]。國外學(xué)者Veyrac等認為，MRI不僅可以顯示擴張的腸管，而且對梗阻的部位能夠予以明確[15]。MRI通過利用胎兒腸道內(nèi)的糞便及羊水的產(chǎn)生及分布所造成的MRI信號改變來診斷十二指腸梗阻，相對于胎兒超聲來講，不僅更加客觀和準確，而且可以直觀的觀察遠端腸管的發(fā)育狀況。

MRI也有自身缺點:①MRI費用較貴且費時，目前階段可能不推薦作為首選。②胎兒的隨意運動以及母親的呼吸運動會影響圖像質(zhì)量，產(chǎn)生偽影。但隨著MRI的發(fā)展，成像技術(shù)水平的不斷提高，如采用FIESTA技術(shù)，可減少胎動偽影。③十二指腸梗阻的病理類型有的較為復(fù)雜，如果單純依靠MRI，可能不能夠明確明確病理類型，但是有學(xué)者認為利用不同的MRI序列，如FIESTA、SSFSE、FIRM、T1WI及DWI，能夠觀察到解剖組織的改變從而確診病理類型[16]。④許多疾病在MRI上的表現(xiàn)相同，增加了診斷的難度。由于MRI對胎兒沒有不利影響，同時可以觀察母親及胎兒，還能夠直觀清楚的觀察到許多病變的病理變化，提供產(chǎn)前超聲所不能提供的信息。所以建議有條件的情況下，可作為胎兒超聲補充診斷。

3 新生兒影像學(xué)檢查

3.1 腹部X線平片

十二指腸梗阻的新生兒出生后不久就會出現(xiàn)膽汁性嘔吐。腹部x線平片是一種簡單有效的導(dǎo)向性檢查。腹部平片對于先天性十二指腸梗阻的典型影像學(xué)表現(xiàn)為“雙泡征”、“單泡征”、“三泡征”。孟令波等報道一組(共50例)稱，腹部平片診斷先天性十二指腸梗阻的“單泡征”、“雙泡征”、“三泡征”顯示率分別為“20.0%”“50.0%”“12.0%”[17]。十二指腸泡或者胃泡的大小可以直接反應(yīng)梗阻的嚴重程度。當(dāng)十二指腸泡直徑(Dd)與胃泡直徑(Ds)之比大于或等于1.0時，提示十二指腸完全梗阻。十二指腸出現(xiàn)完全梗阻時，梗阻的十二指腸近端首先出現(xiàn)積液、積氣，出現(xiàn)被動擴張，接著引起胃的擴張。嘔吐或者引流等因素使胃內(nèi)容物減少，梗阻十二指腸近端的內(nèi)容物也會減少，但其減少的程度要低于胃。此外，梗阻遠端充氣征也可以作為梗阻程度判斷的一項指標(biāo)，從理論上來講，如果十二指腸出現(xiàn)梗阻，梗阻遠端不會出現(xiàn)氣體，只有出現(xiàn)不完全梗阻時，遠端才會出現(xiàn)氣體，但是，這種方法太過于絕對，相對來說較為局限。

腹部平片在對于新生兒十二指腸梗阻的病理病因的鑒別幫助不大，各種征象對梗阻原因的確定缺乏特異性。腹部平片的意義多在于當(dāng)就診患兒出現(xiàn)嘔吐，腹脹或者其他臨床癥狀時，可以初步確定梗阻的部位及區(qū)別是完全性梗阻或者是不完全梗阻。

3.2 消化道造影

消化道造影可以通過觀察腸道的管徑、形態(tài)、走形以及回盲部的位置，在腹部平片的基礎(chǔ)上進一步明確梗阻部位及病因的診斷[18]。臨床上可靠的征象表現(xiàn)為：如十二指腸隔膜型狹窄可見“風(fēng)兜”樣改變；環(huán)狀胰腺在十二指腸降段因腸管外壓迫造成造影劑不能排空，也可成線性壓跡；腸系膜上動脈綜合征可見十二指腸擴張段內(nèi)造影劑呈鐘擺樣運動，患者取右側(cè)臥位或者胸膝位時梗阻可緩解；先天性腸扭轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)可見造影劑呈螺旋狀、點滴狀下行。此外，腸旋轉(zhuǎn)不良還可以行鋇劑灌腸進一步明確診斷，鋇劑灌腸可以通過判斷盲腸和闌尾位置異常來確診。有幾點需要注意的是：①由于新生兒結(jié)腸形態(tài)還沒有發(fā)育成熟，回盲瓣抗反流的機制還不完善，鋇劑容易進入回腸段，從而造成盲腸和小腸之間的形態(tài)不能夠明確區(qū)分。②少數(shù)正常的新生兒回盲部位置可不在右下腹；③新生兒盲腸游離度大且結(jié)腸相對冗長等因素會造成診斷困難。如果診斷不明確或者困難，建議重復(fù)消化道造影檢查，或者行其他輔助檢查進一步明確診斷。

3.3 高頻超聲

高頻超聲可以獲得更為高質(zhì)量的聲像圖，提高確診率。曲妮娜報道一組(共106例)高頻超聲確診新生兒十二指腸梗阻的總體診斷率為93.8%，其中腸旋轉(zhuǎn)不良診斷符合率96.8%，十二指腸膜式狹窄診斷符合率93.6%，十二指腸閉鎖診斷符合率80.0%，環(huán)狀胰腺診斷符合率為85.7%[19]。毛羽報道一組(共188例)稱總體診斷率81.4%，其中腸旋轉(zhuǎn)不良診斷符合率89.7%，十二指腸膜式狹窄診斷符合率76.3%，環(huán)狀胰腺診斷符合率為73.0%[20]。孫超報道一組(共63例)稱總體診斷率為79.4%，其中腸旋轉(zhuǎn)不良診斷符合率84.8%，十二指腸膜式狹窄診斷符合率87.5%，十二指腸閉鎖診斷符合率66.7%，環(huán)狀胰腺診斷符合率為69.2%[21]。在超聲圖像上，腸旋轉(zhuǎn)不良的患兒的腸系膜上靜脈(SMV)與腸系膜上動脈(SMA)的位置關(guān)系異常，表現(xiàn)為SMV環(huán)繞SMA旋轉(zhuǎn)。合并中腸扭轉(zhuǎn)時，腸袢與腸系膜一起圍繞SMA聚集，形成特征性表現(xiàn)“漩渦征”。十二指腸隔膜狹窄表現(xiàn)為狹窄近端擴張，狹窄處變細，遠端腸管充盈差，可見少量內(nèi)容物及腸氣回聲，有時可見膜狀物頂端開孔聲像。十二指腸閉鎖時，腹部B超顯示閉鎖位置以上十二指腸擴張，閉鎖位置以下的腸管呈萎憋狀，無氣體及腸管內(nèi)容物充盈。環(huán)狀胰腺的超聲檢查表現(xiàn)為胰腺頭部形態(tài)不規(guī)則，十二指腸降部周圍可見胰腺組織包饒。

腹部B超相對于X線、上消化道造影，對十二指腸梗阻的診斷及病理病因鑒別有著較高的準確性[22]。對于膽汁性嘔吐的新生兒推薦的輔助檢查首選腹部B超。

3.4 腹部CT

由于腹部CT價格相對較貴，在臨床上常不作為首選檢查。一般作為腹部平片或腹部超聲的補充診斷，CT可以進一步的明確梗阻是否存在，可以顯示出靜態(tài)情況下腸管扭轉(zhuǎn)、擴張形態(tài)與結(jié)構(gòu)變化，能夠找到梗阻部位。先天性腸扭轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)在CT上表現(xiàn)為特征性的“漩渦征”，即腸管及其伴隨含有脂肪的腸系膜與系膜血管圍著腸系膜上動脈盤繞時，呈典型系膜血管旋渦狀排列；和“血管換位征”，在胰頭鉤突水平上，腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈的后方或右側(cè)[23]。十二指腸狹窄或閉鎖在CT上可表現(xiàn)“雙泡征”“風(fēng)兜征”，甚至擴張的腸管可以壓迫胰頭造成環(huán)胰的鉗形表現(xiàn)，在胰腺組織和擴展的腸壁之間可見脂肪間隙，但是環(huán)狀胰腺引起的梗阻不能夠在胰腺組織和腸壁之間見到脂肪組織，這是區(qū)別點。有學(xué)者利用MPR清晰的顯示了環(huán)狀胰腺與十二指腸的三維關(guān)系，提供了有價值的診斷信息[24]。CT通過觀察十二指腸近端、遠端、周圍組織以及腸系膜動靜脈關(guān)系，能夠提供相當(dāng)可靠的影像學(xué)特征，在有條件的情況下，可推薦使用。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，目前臨床上對于疑似先天性十二指腸梗阻的患兒可以通過高頻超聲、腹部x線平片以及消化道造影予以診斷，產(chǎn)前超聲的普及能進一步早期診斷，胎兒MRI、腹部CT等檢查手段可以協(xié)助診斷。先天性十二指腸梗阻的治療主要以外科手術(shù)為主，無論是常規(guī)術(shù)式還是腹腔鏡術(shù)式，及時、有效、準確的影像學(xué)診斷對于外科手術(shù)的時機判斷、術(shù)式選擇以及術(shù)后恢復(fù)十分重要。