溶栓導(dǎo)管靜脈溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入干預(yù)下肢深靜脈血栓40例臨床分析

郝忠臣,荊 濤,劉曉會(huì)

(1.吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 介入科，吉林 吉林132022;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 介入科;3.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 病理科)

下肢深靜脈血栓為臨床常見病，既往內(nèi)科治療多為單純抗凝，但內(nèi)科保守治療臨床效果大多較差。血管外科手術(shù)取栓風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用較大，患者接受程度較低，且治療時(shí)間窗較窄。近年來隨著介入技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和新的介入材料的不斷涌現(xiàn)，溶栓導(dǎo)管靜脈溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入的介入治療方法以其微創(chuàng)、安全、費(fèi)用較低等優(yōu)勢，在治療下肢深靜脈血栓形成的臨床實(shí)踐過程中取得了良好的臨床療效[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年2月 至2018年12月吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院介入科收治的下肢深靜脈血栓患者20例，女性14例，男性6例，其中左側(cè)深靜脈血栓15例，右側(cè)深靜脈血栓5例，發(fā)病時(shí)間 2-25 d。所有患者入院時(shí)均行下肢血管彩超證實(shí)下肢深靜脈血管內(nèi)可見血栓影像，均呈等回聲或低回聲，考慮為新鮮血栓形成。術(shù)前肺動(dòng)脈CTA均未見肺動(dòng)脈栓塞影像表現(xiàn)，凝血功能位于正常范圍內(nèi)。

1.2 溶栓導(dǎo)管靜脈溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入

全部病例首先行健側(cè)股靜脈穿刺，均一次成功，手推造影劑行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈內(nèi)情況(直徑、解剖等)及左、右腎靜脈位置。全部患者下腔靜脈造影均未見血栓影，于雙側(cè)腎靜脈下1 cm位置置入VenaTech LP靜脈濾器1枚[2]。然后通過健側(cè)股靜脈，應(yīng)用翻山技術(shù)將導(dǎo)絲引入對側(cè)患肢深靜脈血栓段以遠(yuǎn)，將溶栓導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引入靜脈血栓內(nèi)部，使其充分同血栓接觸，之后通過溶栓導(dǎo)管給予尿激酶持續(xù)溶栓，溶栓藥物總量每日控制在50萬單位，觀察患肢顏色、患肢周徑及有無出血表現(xiàn)，每日復(fù)查凝血功能。溶栓72 h后復(fù)查彩超或患肢靜脈DSA造影，根據(jù)造影情況決定下一步治療方案(球囊擴(kuò)展術(shù)或支架植入術(shù))。溶栓術(shù)后4周復(fù)查靜脈血管彩超，評估治療效果[3]。停止溶栓指征：①患者凝血功能明顯異常且嚴(yán)重出血的患者；②血栓完全或大部分溶解。

2 結(jié)果

2.1 下腔靜脈濾器置入情況

全部患者均以健側(cè)股靜脈為濾器置入途徑，均一次釋放成功，術(shù)后給予規(guī)范抗凝治療。隨訪期間，全部病例靜脈濾器位置良好，無移位及刺破血管壁本身等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 溶栓導(dǎo)管溶栓情況

全部病例均將溶栓導(dǎo)管置于靜脈血栓內(nèi)部行接觸性溶栓治療。2例患者成功將導(dǎo)絲通過左側(cè)髂總靜脈閉塞段后，但溶栓導(dǎo)管無法順利跟進(jìn)通過閉塞段血管，引入球囊后擴(kuò)張閉塞段血管后，再應(yīng)用 “翻山”技術(shù)將溶栓導(dǎo)管成功置于血栓內(nèi)部。

2.3 復(fù)查患肢靜脈造影情況

所有患者均于溶栓72 h后復(fù)查靜脈血管彩超或患側(cè)DSA血管造影，患肢靜脈血管再通12例；左髂總靜脈狹窄大于90%者8例，成功給予球囊擴(kuò)張后復(fù)查造影見殘余狹窄小于30%；本組研究未有置入支架病例。

2.4 隨訪情況

所有患者出院后均給予利伐沙班或華法林規(guī)律正規(guī)抗凝治療，隨訪期間未發(fā)生濾器周圍血栓形成及開通血管再閉塞等嚴(yán)重不良事件。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成的主要是由于腦梗死后遺癥、術(shù)后、惡性腫瘤等多種因素導(dǎo)致患者長時(shí)間的臥床制動(dòng)，致使血流緩慢并處于一種高凝狀態(tài)有關(guān)。下腔靜脈濾器置入術(shù)是下肢深靜脈血栓形成病例治療過程中預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的有效措施，近年來越來越多的被應(yīng)用于臨床[4]。下腔靜脈濾器置入術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)是：①明確下腔靜脈內(nèi)情況，是否存在新鮮血栓及變異等情況，造影要充分；②明確雙腎靜脈開口位置，以腰椎椎體為參照，標(biāo)記準(zhǔn)確；③規(guī)范的抗凝溶栓治療；④跟蹤隨訪觀察濾器位置和形態(tài)的改變。

下肢深靜脈置管溶栓術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于髂總靜脈閉塞段的開通，相當(dāng)多的病例病史較長，髂總靜脈起始部閉塞，靜脈血管開口位置確定非常困難，在導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合的情況下，充分利用導(dǎo)絲扭控器旋轉(zhuǎn)功能，朝向髂總靜脈可能的開口位置反復(fù)應(yīng)用導(dǎo)絲試探，操作動(dòng)作盡量輕柔，使導(dǎo)絲成功進(jìn)入閉塞髂總靜脈真腔內(nèi)。本組病例中2例患者成功將導(dǎo)絲通過左側(cè)髂總靜脈閉塞段后，但溶栓導(dǎo)管無法順利跟進(jìn)通過閉塞段血管，引入球囊后擴(kuò)張閉塞段血管后，再應(yīng)用 “翻山”技術(shù)將溶栓導(dǎo)管成功置于血栓內(nèi)部。導(dǎo)絲在前進(jìn)過程中盡量“成袢”前進(jìn)，這樣可以降低穿透血管壁情況發(fā)生的概率。治療過程中要最大程度保證將溶栓導(dǎo)管全部側(cè)孔均位于血栓內(nèi)，這樣可以最大限度的提高溶栓的療效。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，深靜脈血栓溶栓術(shù)后有部分患者需行支架植入術(shù)開通閉塞靜脈，但本組病例中無行支架植入開通閉塞靜脈的情況，考慮同入組病例較少，樣本量較小有關(guān)。溶栓導(dǎo)管靜脈溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療下肢深靜脈血栓有效、安全，值得推廣[5]。