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    自發(fā)性腦出血急性期并發(fā)無癥狀肺栓塞的診斷和治療

    2019-01-05 03:53:34邵慧軍楊雯程興應(yīng)鳴翹潘小玲陳紅芳
    浙江醫(yī)學(xué) 2019年1期
    關(guān)鍵詞:肺栓塞急性期二聚體

    邵慧軍 楊雯 程興 應(yīng)鳴翹 潘小玲 陳紅芳

    肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性,是腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥之一,約15%的肺栓塞在發(fā)病1個月內(nèi)死亡[1]。無癥狀的肺栓塞極易漏診、誤診,容易延誤最佳救治時機(jī)。有研究表明,因肺栓塞致死的患者病故前未確診率高達(dá)59%[2]。目前對于腦出血并發(fā)無癥狀肺栓塞缺乏明確的治療對策。本研究探索自發(fā)性腦出血急性期患者并發(fā)無癥狀肺栓塞的早期診斷、抗凝治療時機(jī)及安全性,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

    1 對象和方法

    1.1 對象 2017年2月至2018年1月在金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診斷為自發(fā)性腦出血急性期并發(fā)無癥狀肺栓塞的患者8例,其中男6例,女2例;年齡52~80歲,中位年齡65歲;其中發(fā)病72h內(nèi)入院7例。神經(jīng)功能缺損癥狀主要表現(xiàn)為意識障礙、失語、肢體偏癱。出血部位:基底核區(qū)4例、腦葉3例、橋腦1例。入院時NIHSS評分 6.5(1,9.7)分,有意識障礙患者 3例,無意識障礙但肺栓塞前使用鎮(zhèn)靜劑患者3例。嚴(yán)重癱瘓(肢體肌力<3級)患者2例,對癱瘓下肢均予間歇氣壓泵加壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)頭顱CT檢查證實為自發(fā)性腦出血,通過CT肺動脈造影證實合并肺栓塞。無癥狀肺栓塞指無呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥、低血壓等肺栓塞癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等繼發(fā)性腦出血;(2)存在肝腎功能不全、慢性肺部疾患、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腎病綜合癥、真性紅細(xì)胞增多等血液系統(tǒng)疾病、外傷、外科手術(shù)、靜脈血栓形成史、口服避孕藥、激素替代治療。

    1.2 方法

    1.2.1 測量患者的D-二聚體水平及CT肺動脈造影檢查 所有患者均在入院時、肺栓塞確診時、抗凝治療7d,利用美國實驗儀器公司生產(chǎn)的ACL.TOP500 CTP全自動血凝儀,采用免疫比濁法進(jìn)行血漿D-二聚體水平測定,比較入院時、肺栓塞確診時及抗凝治療7d的D-二聚體水平的變化。入院后常規(guī)進(jìn)行血漿D-二聚體復(fù)查,對于不明原因升高的患者,利用飛利浦公司256CT檢測儀行肺動脈造影檢查,對比劑為碘克沙醇注射液(規(guī)格100ml:32g,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。

    1.2.2 肺栓塞的檢測及雙下肢血管B超檢查 肺栓塞確診當(dāng)日,采用肺栓塞臨床可能性評估量表(簡化版Wells評分)及肺栓塞簡化版嚴(yán)重指數(shù),對肺栓塞臨床可能性及嚴(yán)重程度進(jìn)行評分。確診肺栓塞后,應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的IU22型號超聲診斷儀進(jìn)行雙下肢血管B超檢查。觀察自發(fā)性腦出血急性期并發(fā)肺栓塞患者,抗凝治療時機(jī)、劑量、療效及出血風(fēng)險。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示;呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示,比較采用U檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者血漿D-二聚體變化 8例患者入院時血漿D-二聚體水平為 3 062(852,4 931)μg/L,肺栓塞確診時血漿 D-二聚體水平為 17 057(4 917,25 631)μg/L,抗凝治療7d血漿D-二聚體水平為2 853(1 006,7 411)μg/L;肺栓塞確診時血漿D-二聚體水平較入院時高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=2.836,P=0.005),抗凝治療7d血漿D-二聚體水平較肺栓塞確診時下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=-2.310,P=0.021)。8例患者中在發(fā)病72h內(nèi)入院的7例患者入院時血漿D-二聚體水平為2 400(795,4 156)μg/L,較經(jīng)年齡校正后的臨界值(50歲以上年齡×10μg/L)(647±93)μg/L 高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=2.875,P=0.004)。

    2.3 患者肺栓塞的CT肺動脈造影表現(xiàn) 雙側(cè)肺動脈分支部分栓塞4例、右肺動脈分支部分栓塞3例、左肺動脈主干及分支部分栓塞1例,均為主干和(或)分支部分栓塞。

    2.4 患者雙下肢血管B超結(jié)果 確診肺栓塞后行雙下肢血管B超檢查,所有患者的下肢深靜脈均未發(fā)現(xiàn)血栓形成。

    2.5 肺栓塞臨床可能性評估、嚴(yán)重程度評估 所有患者的肺栓塞臨床可能性評估量表(簡化版Wells評分)評分值均為0或1分,肺栓塞簡化版嚴(yán)重指數(shù)評分值均為0或1分。

    2.6 患者肺栓塞的治療及預(yù)后 所有患者肺栓塞確診時均行頭顱CT復(fù)查,血腫穩(wěn)定7例,其中予短期(5~9d)足量低分子量肝素鈣針(100IU/kg,2次/d)抗凝 4例,予低劑量(3 300~4 400IU,2次/d)抗凝治療 3例;血腫不穩(wěn)定1例(為枕葉出血),暫未抗凝,監(jiān)測血漿D-二聚體水平有持續(xù)升高(從18 648μg/L上升至24 400μg/L),復(fù)查CT肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺栓塞范圍擴(kuò)大(從兩下肺動脈分支延及左上肺動脈分支),血腫穩(wěn)定后予預(yù)防量低分子量肝素抗凝(4 400 IU,1次/d)。所有患者抗凝過程均無再發(fā)顱內(nèi)出血及肺栓塞。出院后繼續(xù)低劑量低分子量肝素抗凝4例,預(yù)防量低分子量肝素抗凝1例,改利伐沙班片抗凝3例;生活自理5例,需照顧2例,臥床1例。

    3 討論

    肺栓塞是指栓子阻塞肺動脈或其分支所致疾病,可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙,臨床癥狀取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位。輕者雖無癥狀或癥狀輕微,但Tzoran等[3]研究發(fā)現(xiàn)合并無癥狀性肺栓塞的深靜脈血栓形成患者,后期出現(xiàn)肺栓塞臨床癥狀的概率較未合并者幾乎高出5倍;也有報道存在無癥狀性肺栓塞的患者死亡率可高達(dá)30%[4],如何早期識別無癥狀性肺栓塞受到越來越多的關(guān)注。CT肺動脈造影為早期診斷肺栓塞的有效手段,但具有費用高、輻射損傷較大、存在造影劑相關(guān)性不良反應(yīng)等缺點,不適合短期內(nèi)反復(fù)檢查。腦出血急性期患者病情重,應(yīng)盡量避免搬動,故CT肺動脈造影適合高度懷疑肺栓塞需明確診斷患者。本文以自發(fā)性腦出血急性期并發(fā)無癥狀肺栓塞患者為研究對象,探討腦出血急性期患者并發(fā)無癥狀肺栓塞的可能風(fēng)險及監(jiān)測指標(biāo),由此篩選出急需CT肺動脈造影檢查的患者;同時對治療預(yù)后進(jìn)行分析,為臨床處理提供思路。

    腦出血導(dǎo)致的肢體癱瘓,是靜脈血栓栓塞的最重要危險因素[5]。本組8例患者入院時神經(jīng)功能缺損為輕、中度,大部分患者無嚴(yán)重癱瘓卻有意識障礙或使用鎮(zhèn)靜劑。意識障礙及使用鎮(zhèn)靜劑可導(dǎo)致臥床時間延長、肢體活動減少,因而靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加,無癥狀肺栓塞發(fā)生機(jī)會增加。

    本組8例患者采用簡化版Wells評分肺栓塞臨床可能性均小、雙下肢血管B超檢查均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成,可見常規(guī)臨床可能性評估量表對腦出血患者是否并發(fā)無癥狀肺栓塞價值不大。所有患者的肺栓塞確診源于發(fā)現(xiàn)無其他原因可解釋的血漿D-二聚體水平升高,由此進(jìn)一步CT肺動脈造影檢查明確。血漿D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物,對靜脈血栓栓塞診斷有高度靈敏度,但特異度不足。血漿D-二聚體升高原因眾多,本組發(fā)病72h內(nèi)入院患者7例,入院時血漿D-二聚體水平高于經(jīng)年齡校正的臨界值,支持腦卒中患者急性期D-二聚體較正常人群高的研究結(jié)果[6-7]。以上結(jié)果提示腦出血急性期存在凝血纖溶異常,是否并發(fā)肺栓塞無法使用常規(guī)陰性或陽性判定界值(500μg/L)或經(jīng)年齡校正的臨界值(適用于50歲以上患者)進(jìn)行判定。本組肺栓塞確診時血漿D-二聚體水平明顯高于入院時水平,提示血漿D-二聚體水平可作為腦出血急性期并發(fā)無癥狀性肺栓塞的臨床監(jiān)測指標(biāo),其進(jìn)行性升高需警惕無癥狀肺栓塞的發(fā)生。抗凝后,血漿D-二聚體水平在治療7d明顯下降;1例反復(fù)顱內(nèi)出血患者,監(jiān)測D-二聚體水平有持續(xù)升高,同時發(fā)現(xiàn)肺栓塞進(jìn)展,提示D-二聚體水平也可作為肺栓塞病情變化的監(jiān)測指標(biāo)。

    目前公認(rèn)的肺栓塞治療為溶栓及抗凝,因存在出血并發(fā)癥的風(fēng)險,腦出血患者并發(fā)肺栓塞治療處于兩難境地,抗凝治療的有效性與安全性尚未得到充分的臨床資料證實。急性肺栓塞抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā),有學(xué)者建議按照有癥狀的肺栓塞來治療無癥狀性肺栓塞患者[8]。Clark等[9]研究表明高血壓性腦出血并發(fā)肺栓塞長期、高強(qiáng)度的抗凝,顱內(nèi)再出血將增加7~10倍。和雪改[10]等報道不同劑量低分子肝素對于肺栓塞的療效并無差異,低劑量組再出血率和30d死亡率少于足量抗凝組;本組7例短期(<2周)足劑量或低劑量低分子量肝素抗凝均安全有效。目前認(rèn)為,腦出血患者在24~48h內(nèi)經(jīng)CT掃描確認(rèn)血腫未擴(kuò)大的情況下,開始應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞可能是安全有效的[11]。本組1例腦葉反復(fù)再出血患者,血腫穩(wěn)定后予預(yù)防劑量的低分子量肝素抗凝未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血,肺栓塞未進(jìn)展,提示對反復(fù)顱內(nèi)再出血患者,血腫穩(wěn)定后預(yù)防劑量抗凝可作為一種治療選擇。

    腦出血患者臨床治療中應(yīng)注意意識障礙、使用鎮(zhèn)靜劑對臥床時間的影響,在進(jìn)行靜脈血栓栓塞臨床癥狀觀察、臨床可能性評估的同時,需加強(qiáng)血漿D-二聚體水平監(jiān)測,包括對已進(jìn)行預(yù)防的患者。無其他原因可解釋的血D-二聚體持續(xù)升高,提示并發(fā)無癥狀肺栓塞可能,應(yīng)及時進(jìn)行血管檢查明確診斷。腦出血急性期血腫穩(wěn)定后,低分子量肝素治療無癥狀肺栓塞可能是安全有效的。

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