徐浩教授辨治失眠經(jīng)驗(yàn)淺談

張 艷，張 杰，鞠建慶，徐 璇，徐 浩

失眠是指失眠者對(duì)睡眠時(shí)間和( 或) 睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)意( 也可表述為睡眠后存在未恢復(fù)感) ，影響日間社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn)［1］。2006 年中國(guó)睡眠研究會(huì)在6 個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人存在失眠癥狀高達(dá)57%［2］，比例遠(yuǎn)超過(guò)歐美地區(qū)發(fā)達(dá)國(guó)家。西醫(yī)治療失眠多采用鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物，長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。中醫(yī)藥有源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)積累、個(gè)體化治療和辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，使其在失眠辨證論治過(guò)程中發(fā)揮良效。徐浩教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第三批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，辨治失眠遣藥組方多具特色，現(xiàn)將其辨治失眠的思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 對(duì)失眠病機(jī)認(rèn)識(shí)——總屬陰陽(yáng)失交

失眠原因較多，但總與心肝脾腎及陰血不足有關(guān)，“陽(yáng)氣入于陰則寐，陽(yáng)氣出于陰則寤”，因此徐浩教授認(rèn)為其病機(jī)變化總屬陰陽(yáng)失交，以陽(yáng)盛陰衰為主。實(shí)邪可有火熱、痰熱、食積、瘀血、風(fēng)陽(yáng)，虛則以陰虛火旺、心脾兩虛及心膽氣虛多見(jiàn)。失眠辨證，分清臟腑、虛實(shí)。①辨臟腑: 與心、肝、脾、胃、腎功能失調(diào)關(guān)系密切。如急躁易怒而失眠，多為肝火內(nèi)擾; 脘悶苔膩而失眠，多為胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛; 心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺; 面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運(yùn)。②辨虛實(shí): 心火亢盛或肝郁化火所致者為實(shí); 脾失運(yùn)化，肝失藏血，腎失藏精所致者為虛; 失眠久病，病機(jī)復(fù)雜，可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，當(dāng)辨證論治。

2 分型辨治，方證對(duì)應(yīng)

2.1 入睡困難 此型失眠是指躺在床上難以入睡，入睡時(shí)間≥30 min，是睡眠障礙的常見(jiàn)類(lèi)型。徐浩教授認(rèn)為此型多為陽(yáng)熱( 火熱、郁熱、陽(yáng)亢) 或?qū)嵭? 痰、瘀、氣滯、食積、內(nèi)風(fēng)) ，因陽(yáng)氣相對(duì)亢勝或?yàn)樾皻馑鶖_，不能順利轉(zhuǎn)入陰分，從而導(dǎo)致入睡困難。臨床所見(jiàn)，火為失眠的常見(jiàn)病因，心火亢盛者常用黃連解毒湯苦寒直折; 肝火明顯者，龍膽瀉肝丸加減; 肝郁化火者，丹梔逍遙散; 痰熱內(nèi)擾者，黃連溫膽湯加減; 熱郁胸膈、心胸?zé)灢粚幷撸瑮d子豉湯加減; 熱郁中焦，心下痞滿(mǎn)，伴或不伴有便秘，大黃黃連瀉心湯加減。對(duì)于郁熱者，常合入升降散、四逆散加減化裁。除梔子、黃連外，清火常用蓮子心、竹茹、丹參、郁金等清心除煩藥物。對(duì)其他實(shí)邪，相應(yīng)給予溫膽湯、血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、半夏秫米湯、天麻鉤藤飲等加減化裁治之，療效甚捷。

2.2 多夢(mèng) 此型失眠是指睡眠不實(shí)，睡眠中夢(mèng)境紛紜不休，醒后則神疲乏力、頭昏，對(duì)日常生活有明顯影響者?！夺t(yī)宗必讀》云:“魂藏于肝，肝藏血，此血少，則魂失養(yǎng)，故交睫即魘?！毙旌平淌谡J(rèn)為此型多責(zé)之于肝，常采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，該方出自《傷寒論》，原治“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”，徐浩教授總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)，臨證把握“驚”字，見(jiàn)驚恐、噩夢(mèng)者多用此方; 對(duì)于肝郁化火證，臨證把握“情志致病”病因，常選用丹梔逍遙散加減，取其清肝瀉火，疏肝行氣之功。在此基礎(chǔ)上，常重用石決明、珍珠母、磁石等平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神之品至30～60 g，取效頗佳。

2.3 眠淺、覺(jué)醒多、早醒 此型失眠臨床表現(xiàn)可見(jiàn)夜間覺(jué)醒次數(shù)過(guò)多和( 或) 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，包括以下幾種情況( ≥1項(xiàng)) : ①夜間≥5 min 的覺(jué)醒2 次以上; ②夜間覺(jué)醒時(shí)間≥40 min; ③覺(jué)醒時(shí)間占睡眠總時(shí)間的10%以上; ④或睡眠覺(jué)醒時(shí)間較正常時(shí)間提前30 min 以上，甚至較平時(shí)早醒1～2 h，總的睡眠時(shí)間少于6 h［3］。徐浩教授認(rèn)為此型失眠多屬虛證( 陰虛、血虛) ，陰分不足，難以持續(xù)涵養(yǎng)陽(yáng)氣，導(dǎo)致睡眠輕淺、易醒、早醒。對(duì)于陰虛火旺明顯，虛煩、口干口苦等熱象較甚，常選用黃連阿膠湯、朱砂安神丸、百合知母湯、百合地黃湯加減; 陰虛火旺之熱象不顯者，常選用天王補(bǔ)心丹或柏子養(yǎng)心丸加減; 心陰不足，肝氣失和之臟躁，常伴精神恍惚，喜悲傷欲哭，予甘麥大棗湯加減; 肝血不足，虛熱內(nèi)擾者，予酸棗仁湯加減; 氣血不足、心脾兩虛者，予歸脾湯或四物安神湯加減。

2.4 易驚醒 此型失眠病人平時(shí)即膽小，易驚嚇，夜眠稍有動(dòng)靜即易驚醒，或失眠有受驚嚇的誘因，多屬于心膽氣虛?！渡蚴献鹕鷷?shū)·雜病源流犀燭·不寐多寐源流》指出: “有心膽懼怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不寐者”。對(duì)心膽氣虛證，臨證把握“易受驚嚇、心悸、神志不安”特點(diǎn)，常用安神定志丸加減。兼有虛煩、脘痞、嘔惡等痰濁或痰熱內(nèi)擾，常選用溫膽湯、黃連溫膽湯或柴芩溫膽湯。心膽氣虛，兼有血虛、痰濕者，常選用十味溫膽湯( 溫膽湯減去清膽化痰的竹茹，加入人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志) ，補(bǔ)養(yǎng)安神之力大增，并以遠(yuǎn)志交通心腎，使水火既濟(jì)。

2.5 定時(shí)醒 這型病人常常在01: 00 ～03: 00 定時(shí)醒來(lái)，多種方法治療效果欠佳，此時(shí)酌情考慮烏梅丸治療。夜間01: 00 ～03: 00 為厥陰經(jīng)主，而烏梅丸為厥陰病主方，凡在夜間01: 00～03: 00 發(fā)病或病情加重，常法無(wú)效時(shí)，徐浩教授常選用烏梅丸，若伴有寒熱錯(cuò)雜癥狀，則是應(yīng)用本方指征。

2.6 徹夜不眠 徐浩教授認(rèn)為此型失眠病機(jī)多為心腎不交、陰陽(yáng)失和或瘀血內(nèi)阻。心腎不交、陰陽(yáng)失和者除應(yīng)用交泰丸外，徐浩教授常喜用王幸福老師之失眠立效飲，該方由生地/熟地200～500 g 及肉桂5～10 g 組成，尤適用于機(jī)體陰陽(yáng)逆亂導(dǎo)致徹夜難寐及長(zhǎng)期服用安眠藥的頑固型失眠，以調(diào)和陰陽(yáng)、恢復(fù)陰陽(yáng)氣機(jī)正常運(yùn)行。對(duì)頑固型失眠兼有大便干結(jié)者常選用生地200～500 g，起到清熱生津滋陰、養(yǎng)血之功; 大便正常的年老病人可選用熟地200 g，補(bǔ)血滋陰、填精益髓。因熟地滋膩礙胃，脾胃功能較差者適當(dāng)減少熟地用量。徐浩教授臨床應(yīng)用此方時(shí)特囑短期使用，中病即止，以免藥物偏性過(guò)大。對(duì)瘀血內(nèi)阻者，則以血府逐瘀湯加減化裁，常伍入兼有理氣活血及安神之功的藥對(duì)合歡皮、郁金，取效頗佳。

3 病時(shí)為治，因時(shí)制宜

《靈樞·歲露篇》云: “人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，自然環(huán)境的周期性變化、天地陰陽(yáng)的盛衰消長(zhǎng)，使一天有晝夜晨昏的節(jié)律變化，人與自然界是統(tǒng)一的整體。徐浩教授依托“因時(shí)制宜”“人與天地相應(yīng)”理論，除常規(guī)治療失眠的方法外，提倡治療失眠方劑應(yīng)“睡前頓服”，即將原來(lái)常規(guī)早晚分服中藥濃煎為100 mL 睡前1 h 頓服。此法始于宋代，珍珠母丸、辰砂還志丸均強(qiáng)調(diào)于夜臥時(shí)姜湯送服。這種服藥方法，可更好地發(fā)揮助眠藥效，而又不致白天因安神藥過(guò)多出現(xiàn)困倦副作用，使治療失眠的作用功專(zhuān)力宏。

4 驗(yàn) 案

病人，女，55 歲，2018 年 2 月 7 日就診。主訴: 夜眠欠安、多夢(mèng)、易驚醒3 年，加重1 個(gè)月。初診: 病人3 年前生氣后出現(xiàn)夜眠欠安，未予重視。2018 年1 月病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)徹夜不寐，需服用奧沙西泮輔助睡眠?，F(xiàn)病人因夜夢(mèng)多，易驚醒，睡眠時(shí)間減少，頭昏沉感，周身乏力，健忘，偶腹脹、胸痞滿(mǎn)悶，下午未申時(shí)烘熱汗出，手足心熱，時(shí)心悸心煩，口干欲飲，納可，二便調(diào)等癥狀來(lái)診。舌脈: 舌暗邊齒痕苔薄黃，脈左弦細(xì)、右沉細(xì)。處方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減: 柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參 15 g，茯神 30 g，黃連 6 g，肉桂 3 g( 后下) ，生龍骨 30 g( 先煎) ，生牡蠣 30 g( 先煎) ，磁石 30 g( 先煎) ，枳殼 10 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，陳皮10 g，桃仁10 g，遠(yuǎn)志15g。共服5 劑，濃煎100 mL，睡前1 h 頓服，忌食辛辣。

二診( 2018 年2 月12 日) : 睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，不借助奧沙西泮已可入睡，夜夢(mèng)減少，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至4 h，胸悶明顯減輕，下午時(shí)有潮熱汗出，手足心熱，腹脹滿(mǎn)，納可，小便可，大便不成形，每日1 行。舌脈: 舌暗胖邊齒痕，苔薄黃，脈左弦細(xì)、右沉細(xì)。病人不寐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)脾胃不和，腹脹滿(mǎn)，舌邊齒痕，下午時(shí)烘熱汗出，應(yīng)加強(qiáng)理氣化痰、清熱除煩安神之力。處方: 上方去黨參，加知母10 g，郁金15 g，陳皮、枳殼加至15 g。共14 付，濃煎100 mL，睡前1 h 頓服。

三診( 2018 年2 月28 日) : 諸癥顯減，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，可睡4～5 h，夜間不易驚醒，夜夢(mèng)明顯減少。腹脹減，煩躁減，仍手足心熱，納可，二便調(diào)。病人不適癥狀明顯緩解，仍有手足心熱，加強(qiáng)清熱涼血滋陰之功。上方: 知母加至15 g，加百合15 g，丹參30 g，去陳皮、炙甘草。共14 付，濃煎 100 mL，睡前 1 h 頓服。

2018 年4 月12 日電話(huà)隨診，上述癥狀鮮少發(fā)作。

按: 根據(jù)方-證模式判斷此失眠屬多夢(mèng)-肝郁氣滯，膽熱擾心證。病因多為肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，痰熱內(nèi)蘊(yùn); 病位: 多責(zé)之心、肝、脾。服藥時(shí)間: 取因時(shí)制宜之意，睡前服藥，鎮(zhèn)靜安神。本例病人因情志因素，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，日久化火，擾亂心神，氣機(jī)不利，津液停積成痰，上蒙清竅，故而出現(xiàn)失眠，眩暈，心煩心悸，健忘，口干等癥狀; 肝膽郁滯出現(xiàn)膽怯易驚，噩夢(mèng)頻作; 根據(jù)五行相克原理木旺克土，肝郁不達(dá)致脾虛不運(yùn)，致腹脹滿(mǎn)。治以疏肝解郁，清化痰熱，鎮(zhèn)驚安神之法，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，取其和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱，安神鎮(zhèn)靜之功。此方中既有小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏利肝膽; 又有溫膽湯化裁，理氣化痰、利膽和胃; 易原方桂枝為肉桂，與黃連配伍，取交泰丸之意，交通心腎，引火下行; 易茯苓為茯神，取其健脾安神之功; 根據(jù)病人舌下脈絡(luò)青紫，加用桃仁活血祛瘀。二診、三診，病人睡眠好轉(zhuǎn)，夜寐安，仍腹脹、潮熱煩躁，遂去黨參，加陳皮、枳殼至15 g，燥濕化痰、理氣化積; 加丹參30 g，百合、郁金各15 g，滋陰清熱。2 個(gè)月后電話(huà)隨診，癥狀鮮少發(fā)作，收效頗佳。

徐浩教授掌握失眠纏綿難愈的病變特點(diǎn)，辨治時(shí)多用經(jīng)方，擅抓主癥，兼容并蓄。臨證常綜合上述辨證方法，權(quán)衡輕重靈活運(yùn)用，多獲良效。