康復(fù)治療在慢性心力衰竭病人中的應(yīng)用

諸葛圓，袁宏偉

慢性心力衰竭是由于慢性心臟病變和長(zhǎng)期心室負(fù)荷過(guò)重，以致心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和水腫。慢性心力衰竭中醫(yī)可將其歸屬于“心悸”“喘證”“胸痹”“水腫”等病名范疇[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭的病因復(fù)雜，內(nèi)因多為氣血不足、飲食失宜、情志所傷而致；外因多為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等外邪侵襲所致。主要病機(jī)以心血瘀阻、水飲內(nèi)停、心氣虧虛為主。康復(fù)治療是通過(guò)綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，使病人已經(jīng)喪失的功能盡快地、最大可能地得到恢復(fù)和重建，改善病人的生活質(zhì)量，降低病人的再住院率和死亡率。近年來(lái)，康復(fù)治療成為治療慢性心力衰竭的必不可少的環(huán)節(jié)，通過(guò)康復(fù)治療，慢性心力衰竭病人獲得了良好的預(yù)后效果，改善了病人的心肺功能、活動(dòng)耐力、生活質(zhì)量等。因此，應(yīng)該重視并鼓勵(lì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行康復(fù)治療。

1 慢性心力衰竭的常規(guī)治療

1.1 病因治療

1.1.1 基本病因治療 早期有效地對(duì)所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見(jiàn)病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)進(jìn)行積極治療。

1.1.2 消除誘因 慢性心力衰竭最常見(jiàn)的誘因是感染，尤其是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目股刂委?；另外心房顫?dòng)也是慢性心力衰竭一個(gè)常見(jiàn)誘因，應(yīng)盡快控制心室率。對(duì)于一些潛在的誘因，應(yīng)該注意檢查并積極糾正。

1.2 一般治療 ①休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟負(fù)荷。②控制鈉鹽攝入：需進(jìn)食低鹽、低脂、易消化食物，避免過(guò)冷、過(guò)熱、辛辣、有刺激性的食物。

1.3 藥物治療

1.3.1 基礎(chǔ)藥物治療 遵循“金三角”基本治療方案用藥原則[2]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)為首選用藥，若病人不能耐受ACEI，可選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。待心力衰竭情況穩(wěn)定無(wú)體液潴留后應(yīng)用β受體阻滯劑，首先從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持。支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用。ACEI或ARB長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，可引起醛固酮降低，然后出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，醛同酮受體拮抗劑可阻斷醛同酮效應(yīng)，改善慢性心力衰竭。但服藥期間應(yīng)注意血鉀的檢測(cè)。

1.3.2 利尿劑 可減輕心臟的容量負(fù)荷，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂，應(yīng)定期檢測(cè)血鉀。

1.3.3 洋地黃類藥物 在利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑治療過(guò)程中持續(xù)有心力衰竭癥狀的病人，可考慮加用地高辛。

2 慢性心力衰竭的康復(fù)治療

2.1 運(yùn)動(dòng)療法

2.1.1 現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為病人制定不同的運(yùn)動(dòng)方案。心功能Ⅳ級(jí)病人要絕對(duì)臥床休息，可以在心電監(jiān)護(hù)下幫助病人進(jìn)行全身肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，待病情好轉(zhuǎn)，再鼓勵(lì)病人自行進(jìn)行全身肢體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，在家屬或醫(yī)療人員的協(xié)助下讓病人在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活運(yùn)動(dòng)，如飲食、洗漱、大小便、翻身、穿衣等。心功能Ⅲ級(jí)病人應(yīng)適當(dāng)?shù)嘏P床休息，可以嘗試引導(dǎo)病人先在床邊站立，再逐漸緩慢移動(dòng)，沿床邊緩慢行走100 m，每日2次。心功能Ⅱ級(jí)病人可以采取步行訓(xùn)練，在家屬或醫(yī)護(hù)人員的陪同下，散步式行走500 m，爬樓梯2層，每日2次。慢性心力衰竭病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，依據(jù)病人心功能情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、增加鍛煉次數(shù)。在運(yùn)動(dòng)后期，可以適當(dāng)?shù)卦黾右恍┠土π愿志玫挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如踏車(chē)、打羽毛球、慢跑、健身操等，根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)控制運(yùn)動(dòng)量，每次30 min，每周3～5次，持續(xù)3個(gè)月。定期進(jìn)行心臟復(fù)查。

2.1.2 中醫(yī)傳統(tǒng)鍛煉療法 太極拳運(yùn)動(dòng)是一種動(dòng)作緩慢、左右交替平衡的運(yùn)動(dòng)，具有剛?cè)嵯酀?jì)、動(dòng)作輕盈、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小等特點(diǎn)，是一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)[3]。有研究表明,太極拳鍛煉可以有效改善心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力，提高治療效果。在運(yùn)動(dòng)后期也可以教授病人進(jìn)行太極拳鍛煉，囑病人動(dòng)作要輕柔、緩慢，切記活動(dòng)幅度過(guò)大[4]。六字訣和八段錦訓(xùn)練屬于有氧運(yùn)動(dòng)，安全性高。有研究對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行為期1年的六字訣和八段錦訓(xùn)練，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組6 min步行距離明顯提高，B型利鈉肽(BNP)水平、心功能分級(jí)明顯降低，說(shuō)明六字訣和八段錦練習(xí)有助于提高慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能分級(jí)，降低BNP水平，提高病人的心功能[5]。

2.2 藥物輔助療法

2.2.1 中醫(yī)特色治療 中藥飲片：根據(jù)中醫(yī)辨證分型，針對(duì)陽(yáng)虛水泛型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型辨證加減治療。益氣溫陽(yáng)利水代表方芪紅湯[6](處方：黃芪15 g，桂枝、紅景天各9 g。加減：心肺氣虛，痰瘀痹阻證加瓜萎、浙貝母、麥冬、生地黃、當(dāng)歸等；心腎陽(yáng)虛，痰飲上逆證加葶藶子、桑白皮、茯苓、澤瀉等；心腎陽(yáng)虛，水飲泛濫證加制附子、白術(shù)、茯苓、澤瀉等)。益氣活血化瘀代表方健脾養(yǎng)心湯[7](處方：人參10 g，熟附子10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，薏苡仁15 g，丹參15 g，三七10 g，炙甘草5 g)。益氣養(yǎng)陰利水代表方炙甘草湯加味[8](處方：人參12 g，桂枝10 g，麥門(mén)冬15 g，生地10 g，阿膠10 g，火麻仁15 g，木香5 g，遠(yuǎn)志15 g，五味子10 g，大棗5枚，生姜3片。氣喘者加用葶藶子10 g，嚴(yán)重下肢腫脹者加用冬瓜皮20 g，失眠者加用琥珀10 g)。中藥注射劑：根據(jù)中醫(yī)辨證論治，選擇不同的中藥注射劑，對(duì)慢性心力衰竭病人的康復(fù)治療可達(dá)到更好的效果。水氣凌心、心陽(yáng)不振型以及脾腎陽(yáng)虛型病人予參附注射液+黃芪注射液；瘀血阻絡(luò)型病人予紅花注射液+丹參注射液+黃芪注射液；心氣陰兩虛型及心脾兩虛型病人予參麥注射液+黃芪注射液[9]。中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊可降低心力衰竭病人的BNP水平，顯著改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質(zhì)量，降低死亡率、再住院率[10]。應(yīng)該堅(jiān)持長(zhǎng)期使用。

2.2.2 西藥治療 在長(zhǎng)期堅(jiān)持“金三角”基本用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人不同的心功能情況及臨床癥狀，可以聯(lián)合用藥。積極控制高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素，改善心肺功能，提高病人生活質(zhì)量。有研究表明曲美他嗪可改善慢性心力衰竭病人的長(zhǎng)期預(yù)后并改善心功能，提高活動(dòng)質(zhì)量[11]。他汀類藥物對(duì)慢性心力衰竭病人具有較好的效果，可以有效地改善病人的心功能，提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力，并提高其左心室射血分?jǐn)?shù)，改善心力衰竭的預(yù)后[12]。

3 小 結(jié)

隨著我國(guó)步入老齡化階段，慢性心力衰竭的發(fā)病率及死亡率逐年上升，不僅給病人帶來(lái)痛苦，還威脅著病人的生命。為了減輕病人的痛苦，降低死亡率，近年來(lái)越來(lái)越重視對(duì)慢性心力衰竭的規(guī)范化治療。慢性心力衰竭病人在康復(fù)治療過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療是兩個(gè)相輔相成，不可缺少的治療環(huán)節(jié)[13]。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉和中醫(yī)特色治療，定期復(fù)查心臟功能，發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療能夠明顯改善慢性心力衰竭病人的心功能、活動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率。目前我國(guó)還未形成規(guī)范的慢性心力衰竭康復(fù)治療的管理模式，還需要不斷努力探索，為病人提供最有效、最可靠的康復(fù)治療方案。