中醫(yī)藥干預(yù)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的研究進(jìn)展

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFPEF)，又稱為舒張性心力衰竭(DHF)，是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化使其僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心力衰竭[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HFPEF可占全部心力衰竭的40%～70%[2]，并且與射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFFEF)有著相近的發(fā)病率、病死率和再入院率[3]。臨床研究未證明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑能改善 HFPEF 病人的預(yù)后和降低病死率。因基礎(chǔ)心血管疾病以及合并癥的不同，HFPEF病人的病理生理機(jī)制差異很大[4]。目前西醫(yī)治療尚無特異性的干預(yù)手段，多以對(duì)基礎(chǔ)疾病及合并癥治療為主。本研究就HFPEF的中醫(yī)藥干預(yù)手段進(jìn)行概述，以期為該病的中醫(yī)治療提供新的思路。

1 中醫(yī)對(duì)于HFPEF的認(rèn)識(shí)

“心衰”二字最早見于《脈經(jīng)·脾胃部第三》： “心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”。而這里的“心衰”僅是對(duì)病機(jī)的描述，中醫(yī)學(xué)并無HFPEF病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“心悸”“喘證”“痰飲”“心水”“喘證”等范疇；《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《靈樞·水脹》曰：“水起始也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的癥狀胸悶、心悸、氣短、端坐呼吸、體液潴留相近。

2 HFPEF中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)

目前，對(duì)于HFPEF尚無明確臨床證型，中醫(yī)認(rèn)為HFPEF病位以心為主，涉及肝、腎、脾、肺，對(duì)其的認(rèn)識(shí)也分為虛、實(shí)兩方面，本虛為氣虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)則為水飲、瘀血、痰濁。田國(guó)芳等[5]認(rèn)為，本病的病理基礎(chǔ)為心氣虛、心陽虛，血瘀是心力衰竭發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，而痰濁、水飲是心力衰竭發(fā)展的病理結(jié)果。楊靖義[6]認(rèn)為HFPEF以氣虛為本，氣虛血瘀、氣陰兩虛為其主要證候特點(diǎn)，且心氣虛始終貫穿本病的始終。許心如教授認(rèn)為，本病的主要病機(jī)為“氣虛血瘀”，心氣虧虛，推動(dòng)乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”形成水飲內(nèi)停。楊雪卿等[7]認(rèn)為，本病主要以虛為本，如虛衰心陽，必定會(huì)使氣血運(yùn)行不利，造成血脈瘀阻，而出現(xiàn)水飲內(nèi)停等癥，其病機(jī)主要是陽虛水泛、氣虛血瘀。栗錦遷教授注重心陽，若心陽失于溫煦，寒凝血脈，則肺之肅降、脾之運(yùn)化、肝之疏泄、腎之蒸騰都會(huì)受到影響，而致氣滯、血瘀、痰阻、水停。病機(jī)上以心氣虛、心陽虛為本，因虛而致的瘀血、痰濁、水停為標(biāo)[8]。王裕頤教授認(rèn)為陰液虧虛、肝陽上亢為HFPEF基本病機(jī)之一[9]。范倩等[10]認(rèn)為，本病病機(jī)為陰陽失調(diào)，營(yíng)血虧虛，肝風(fēng)上擾，久病體衰，心氣不足，鼓動(dòng)無力，心絡(luò)瘀阻。戴曉彬[11]認(rèn)為，本病病機(jī)為心、肺、腎陽氣不足，心肌無力和脈絡(luò)瘀阻，血脈順應(yīng)性降低。崔曉云等[12]認(rèn)為本病為心力衰竭的早期階段，病情較輕，運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)方感胸悶氣喘，勞則氣耗，動(dòng)則加重，此時(shí)已可見氣虛之象，氣虛日久，則元?dú)獠蛔?，心脈不充，血行不暢，而出現(xiàn)一系列的功能障礙。其認(rèn)為本病具有以氣虛為本，血瘀證全程的病機(jī)特點(diǎn)。趙紅[13]認(rèn)為，腎的生理功能失調(diào)是本病的發(fā)病根源，由其而導(dǎo)致的痰飲、血瘀在本病的發(fā)展過程中起著重要作用。

3 HFPEF的辨證論治

3.1 中藥湯劑 張?zhí)K潔等[14]對(duì)參附強(qiáng)心湯治療HFPEF(陰陽兩虛，水瘀內(nèi)停證)的研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組B型腦鈉肽(BNP)水平、6 min步行試驗(yàn)距離、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?E峰)/二尖瓣環(huán)室間隔及左室側(cè)壁組織舒張?jiān)缙谧畲笏俣?Ea)比值、肺動(dòng)脈收縮壓(PSA)改善更加明顯(P<0.05)。曾傳林等[15]研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯治療老年HFPEF有較好的療效，在明顯增加6 min步行距離，降低N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心力衰竭超聲指數(shù)的同時(shí)，能夠提高病人的生活質(zhì)量。趙文婷等[16]研究發(fā)現(xiàn)，新建中復(fù)脈湯(黃芪30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，蘇嚕子15 g，丹參20 g，白檀香6 g，砂仁6 g，葶藶子15 g，澤瀉15 g)聯(lián)合常規(guī)西藥治療氣虛血瘀型HFPEF，能明顯增加左室舒張功能及改善臨床癥狀。趙志強(qiáng)等[17]針對(duì)HFPEF在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰舒心方(麥冬20 g，山萸肉15 g，黃精15 g，黃連10 g，丹參20 g，鱉甲10 g，地龍10 g，清半夏10 g等)，治療后治療組明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表(MLHF-Q)評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分、E/e′均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，且兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陳偉濤等[18]以“益氣活血方”治療射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，能有效改善病人的臨床癥狀，改善心臟舒張功能，提高病人生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，其臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。佟雪等[19]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予以桂甘利水湯(桂枝12 g，炙甘草6 g，葶藶子10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸8 g)治療HFPEF，治療后病人生活質(zhì)量明顯改善(P<0.05)。黃黎英等[20]采用黃芪生脈飲與美托洛爾(倍他樂克)聯(lián)合治療HFPEF，經(jīng)治療后心悸、乏力、浮腫、口唇紫紺等癥狀以及6 min步行試驗(yàn)距離均有不同程度的改善，其中觀察組改善更為明顯(P<0.05)。周琦等[21]應(yīng)用心舒寧合劑(毛冬青、銀杏葉、葛根、益母草、豨薟草、柿葉)輔助治療HFPEF，結(jié)果顯示心舒寧合劑能夠改善病人心功能，降低BNP、CAl25和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

3.2 中成藥 張航等[22]對(duì)氣虛血瘀型HFPEF病人在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片治療，治療組治療后6 min步行試驗(yàn)距離增加，心功能改善，中醫(yī)臨床癥狀(除尿少)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。田國(guó)芳等[5]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上應(yīng)用保心安膠囊(西洋參、三七、琥珀粉)治療HFPEF病人，30 d為1個(gè)療程，治療后治療組病人的呼吸、血壓、心率、體質(zhì)量及血漿NT-proBNP明顯降低，尿量及6 min步行試驗(yàn)距離明顯增加(P<0.05)，且治療組的各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。宋建廣等[23]將92例HFPEF病人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用芪藶強(qiáng)心膠囊治療，試驗(yàn)組總有效率為93.48%，高于對(duì)照組的78.26%(P<0.05)；治療后兩組病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組病人BNP水平均下降，生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。宋艷琴等[24]將HFPEF病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用西藥治療，治療組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用銀丹心腦通膠囊治療，治療后治療組的NT-proBNP水平、心功能、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)均有所改善，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王建萍等[9]觀察地菊平肝膠囊治療高血壓合并HFPEF的臨床療效，治療后治療組BNP、生活質(zhì)量評(píng)分、6 min步行距離均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。范倩等[10]應(yīng)用潛降顆粒(何首烏20 g，白芍10 g，石決明10 g，丹參15 g，茯苓15 g)治療高血壓伴HFPEF病人，治療后兩組血壓、NT-proBNP水平、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWD)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)明顯降低，E/A明顯升高，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善更加明顯(P<0.05)。馬偉利[25]觀察血脂康膠囊輔助治療HFPEF的臨床效果，結(jié)果顯示，血脂康膠囊輔助治療不僅可有效降低HFPEF病人血清Gal-3、BNP水平，進(jìn)一步改善左室舒張功能。戴曉斌[26]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療前提下加用通心絡(luò)膠囊治療HFPEF，與對(duì)照組相比，治療組病人癥狀體征及心臟舒張功能改善更加明顯。

3.3 靜脈制劑 楊萍等[27]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HFPEF病人分為常規(guī)治療組和參附注射液組，結(jié)果顯示，參附注射液組的心功能、中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP水平以及超聲心動(dòng)相關(guān)參數(shù)均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。崔俊霞等[28]應(yīng)用丹參川芎嗪治療HFPEF病人，觀察組總有效率達(dá)92.9%，高于對(duì)照組的81.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)。崔長(zhǎng)鋒[29]采用丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合參麥注射液治療老年HFPEF病人，結(jié)果顯示，治療組病人中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，治療組總有效率達(dá)93.18%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。楊建敏等[30]在標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用三七總皂苷注射液治療HFPEF，結(jié)果NT-proBNP和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平降低，左室舒張功能改善。張?zhí)K潔等[14]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣復(fù)脈(凍干)治療HFPEF病人，治療后病人心功能提高，臨床癥狀減輕，且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙诙獍昕诜逯盗魉?舒張晚期二尖瓣口峰值流速(E/A)、舒張?jiān)缙诙獍昕诜逯盗魉?二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(E/E′)改善。

3.4 中藥外用 王青祥等[31]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心活血通脈膏治療，結(jié)果心力衰竭療效、中醫(yī)證候療效總有效率，治療組分別為91.7%、91.7%，對(duì)照組分別為79.5%、50.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且能夠明顯降低NT-proBNP水平(P<0.05)。

4 小結(jié)與展望

HFPEF病人通常左室內(nèi)徑正常而左房?jī)?nèi)徑明顯增大，心肌肥厚較為明顯，繼而出現(xiàn)心臟搏出量的下降及血管舒張能力的損傷，臨床表現(xiàn)常為胸悶、心悸、周身乏力、疲勞感。目前臨床對(duì)該病尚無特效治療藥物，治療是以戒煙、適量運(yùn)動(dòng)，控制體重，限制機(jī)體鈉鹽的攝入、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥等為主的綜合性治療。HFPEF因其基礎(chǔ)病和并發(fā)癥不同遷延難愈，臨床癥狀和治療手段有一定的差異。中醫(yī)藥具有多層次、多途徑、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)。辨證論治即體現(xiàn)對(duì)復(fù)雜疾病的全面把握和對(duì)病人的個(gè)體化治療，正確的辨證施治能夠有效改善HFPEF病人臨床癥狀以及心臟功能、延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較少。合理應(yīng)用中醫(yī)藥既能有效治療原發(fā)病，改善癥狀，又能延緩疾病進(jìn)展，并且對(duì)一些合并癥療效肯定，同時(shí)減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是也應(yīng)該看到，中醫(yī)對(duì)于HFPEF的研究仍存在很多不足。首先，目前缺乏統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，而本病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，把握本病中醫(yī)整體證候特征，并與個(gè)體化、階段化的證候特點(diǎn)相結(jié)合，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)中藥科學(xué)、合理、精準(zhǔn)、安全的干預(yù)是中醫(yī)研究的目標(biāo)。其次，缺少大規(guī)模、多中心的臨床病例研究，缺少長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查，且單純應(yīng)用西醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)評(píng)估中醫(yī)，很難反映中醫(yī)療效。目前，對(duì)于中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究日益增多，評(píng)價(jià)指標(biāo)也從單純癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等向分子生物學(xué)發(fā)展，建立綜合全面的中醫(yī)評(píng)價(jià)體系也是未來探索的方向。由于HFPEF病程長(zhǎng)，病人需長(zhǎng)期服藥以控制病情，為提高病人的依從性，可以從HFPEF病人的中成藥治療研究入手，密切觀察中西藥間相互作用，尤其是導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。