早期子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的研究進(jìn)展

孫薇 朱滔

在早期子宮內(nèi)膜癌的診治中，區(qū)域淋巴結(jié)的切除范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢技術(shù)快速發(fā)展，有望取代傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，成為早期子宮內(nèi)膜癌分期的新手段。越來(lái)越多研究證實(shí)SLN活檢技術(shù)的安全性和有效性，國(guó)際上相關(guān)指南及共識(shí)也開(kāi)始推薦該技術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌分期，使得該技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌診治領(lǐng)域里具有廣闊的應(yīng)用前景。本文對(duì)SLN活檢技術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌診治中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 背景介紹

子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。在發(fā)達(dá)國(guó)家位居?jì)D科惡性腫瘤首位，美國(guó)2016年新發(fā)病例60 050例，病死病例10 470例[1]。在我國(guó)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年升高[2]。多數(shù)患者確診時(shí)病灶局限于子宮，即FIGO分期為Ⅰ期的早期患者。對(duì)早期患者的初始治療一般采取分期手術(shù)，包括子宮及雙側(cè)附件切除、對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估（盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是決定預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素，Ⅰ期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率為90%；當(dāng)盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，5年生存率降至44%～52%[3]。因此，明確區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于臨床醫(yī)生判斷預(yù)后并制定術(shù)后輔助治療方案。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者，是否行淋巴結(jié)切除以及切除范圍一直存在爭(zhēng)議。歐洲兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者行盆腔淋巴結(jié)切除并無(wú)生存獲益，反而增加并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。歐洲腫瘤學(xué)會(huì)建議將早期內(nèi)膜癌患者分為高危、中危、低危3類，對(duì)于高危患者[組織分化程度G3期、浸潤(rùn)肌層深度＞50%、高危病理類型（漿乳癌、癌肉瘤、透明細(xì)胞癌）]，應(yīng)予系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除；對(duì)于中、低危患者，不推薦行淋巴結(jié)清掃。另有研究表明，15%～20%的臨床早期子宮內(nèi)膜癌患者在手術(shù)后升級(jí)，建議對(duì)早期內(nèi)膜癌患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除并進(jìn)行全面分期，有助于臨床合理選擇輔助治療[6-7]。相比于對(duì)每例子宮內(nèi)膜癌患者行淋巴結(jié)切除，或根據(jù)子宮標(biāo)本術(shù)中冷凍切片檢查結(jié)果選擇性地對(duì)高?；颊咝辛馨徒Y(jié)切除，亦或直接不行淋巴結(jié)切除等，SLN活檢技術(shù)或許能成為折中的合理選擇。SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)的第1站淋巴結(jié)，能反映整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)累及狀況，最早由Cabanas[8]在1977年對(duì)陰莖癌的報(bào)道中提出。如果SLN陰性，則剩余淋巴結(jié)也未受累，對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)能提供可靠信息。目前SLN活檢技術(shù)已成功用于皮膚黑色素瘤和乳腺癌的臨床治療，在外陰癌和宮頸癌中也作了深入研究。SLN活檢技術(shù)在協(xié)助手術(shù)分期的同時(shí)，避免了對(duì)SLN陰性患者行淋巴結(jié)清掃所引起的并發(fā)癥。SLN活檢技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用價(jià)值已被證實(shí)，但尚未被早期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案采納。1996年Burke等[9]嘗試在高危子宮內(nèi)膜癌患者中應(yīng)用淋巴結(jié)顯影技術(shù)輔助決定是否進(jìn)一步行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，但一直未引起關(guān)注。近年來(lái)，淋巴結(jié)顯影術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療領(lǐng)域中開(kāi)始被重視。2014年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的臨床指南將SLN活檢技術(shù)作為替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的候選方法，但僅為2B類證據(jù)[10]。2016年歐洲腫瘤學(xué)會(huì)-歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)-歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議共識(shí)僅推薦SLN活檢技術(shù)可用于臨床試驗(yàn)[11]。近期一項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了SLN活檢技術(shù)與淋巴結(jié)清掃對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行分期的準(zhǔn)確性，這是目前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌SLN活檢技術(shù)的最大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)，其結(jié)果顯示應(yīng)用吲哚菁綠示蹤SLN診斷子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度為0.970，陰性預(yù)測(cè)值為0.996，認(rèn)為該方法能安全、有效地替代淋巴結(jié)清掃并作為疾病分期的手段[12]。該試驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)促進(jìn)歐洲的臨床指南作出修改，將該技術(shù)納入臨床實(shí)踐中。

2 SLN顯影的示蹤劑

對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行SLN顯影，目前最常用的示蹤劑包括放射性膠體（99mTc）、藍(lán)染料和吲哚菁綠，以上示蹤劑可單獨(dú)或聯(lián)合使用。

2.199mTc 它是1938年由Segrè和Seaborg首次分離得到99Tc的亞穩(wěn)態(tài)異構(gòu)體，自上世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床，是目前在臨床診斷領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛的醫(yī)用放射性同位素[13]。99mTc自發(fā)生器產(chǎn)生后即發(fā)生同質(zhì)異能躍遷，在衰減過(guò)程中釋放的射線僅為140keV，其半衰期為6h，24h內(nèi)完全轉(zhuǎn)換為99Tc。因其半衰期短，在臨床應(yīng)用中對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的放射性損傷甚微。注射于間質(zhì)中的99mTc被組織吸收并沿著淋巴管流至SLN停留，不再向次級(jí)淋巴結(jié)引流，在SLN中99mTc衰減并發(fā)射射線，最終轉(zhuǎn)換為99Tc。該信號(hào)被伽馬探頭所采集。由于99mTc并不使SLN著色，因此需要依靠淋巴閃爍成像確定SLN的數(shù)量及位置。此外，有學(xué)者提出應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（結(jié)合淋巴閃爍成像提供的放射性信息和CT提供的解剖信息）進(jìn)行檢查，以更準(zhǔn)確地定位具有放射性的SLN。Elisei等[14]研究認(rèn)為注射99mTc后進(jìn)行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像檢查，能提高SLN檢出率，有助于發(fā)現(xiàn)位于非常規(guī)區(qū)域的SLN。

2.2 藍(lán)染料 主要包括亞甲藍(lán)、異硫藍(lán)和專利藍(lán)。亞甲藍(lán)最初在1876年制備而成，是最早用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的合成試劑[15]。異硫藍(lán)是一種藍(lán)綠色吸濕性粉末，一般是溶解于滅菌水中制成1%的溶液。專利藍(lán)是一種深藍(lán)色的合成食用色素，其特點(diǎn)是在低濃度下仍具有較深的顏色而遇光后迅速褪色。在間質(zhì)中注射后，上述染料與血清蛋白結(jié)合并沿著淋巴管流至SLN中，5～10min后SLN藍(lán)染。該方法肉眼可辨，無(wú)需其他檢測(cè)設(shè)備，簡(jiǎn)單易行。在SLN藍(lán)染后，染料迅速沿著淋巴管向次級(jí)非SLN引流。該方法的關(guān)鍵點(diǎn)在于，要在染料褪色或流至次級(jí)淋巴結(jié)之前及時(shí)識(shí)別SLN。研究表明，上述3種染料用于乳腺癌SLN顯影的準(zhǔn)確性相近[16]。

2.3 吲哚菁綠 它是上世紀(jì)50年代由柯達(dá)公司研制的一種用于攝影技術(shù)的染料。自1956年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于靜脈途徑給藥以來(lái)開(kāi)始用于臨床，特別是廣泛用于眼科的視網(wǎng)膜熒光成像。吲哚菁綠是一種小分子物質(zhì)，在近紅外線（700～900nm）激發(fā)下可發(fā)出熒光，需要專門的光學(xué)設(shè)備支持。已有多家公司生產(chǎn)這種光學(xué)設(shè)備，可用于開(kāi)腹和微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)）。吲哚菁綠與血漿蛋白結(jié)合后，經(jīng)肝臟排泄。吲哚菁綠粉劑溶于滅菌水中制成綠色溶液，經(jīng)近紅外線誘發(fā)后可產(chǎn)生較強(qiáng)的藍(lán)色熒光信號(hào)。在間質(zhì)注射吲哚菁綠后，經(jīng)淋巴系統(tǒng)迅速流至SLN。與99mTc不同，吲哚菁綠不停留于SLN，而是繼續(xù)向次級(jí)非SLN流動(dòng)且熒光無(wú)減弱。該方法的關(guān)鍵點(diǎn)在于，注射后需要快速找到SLN，以免得到過(guò)多的非SLN。由于應(yīng)用吲哚菁綠示蹤的雙側(cè)檢出率最高[17]，吲哚菁綠有望成為示蹤劑的最佳選擇。

2.4 毒性及過(guò)敏反應(yīng) 上述3種示蹤劑有不同的毒性及過(guò)敏反應(yīng)。99mTc的放射性強(qiáng)弱與注射劑量有關(guān)，但對(duì)患者的總體放射性較低，過(guò)敏反應(yīng)也較為罕見(jiàn)（約1/100 000～6/100 000）。藍(lán)染料引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，如在乳腺癌SLN顯影中應(yīng)用異硫藍(lán)的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7%～1.9%[18]。過(guò)敏反應(yīng)按嚴(yán)重程度分級(jí)：1級(jí)為蕁麻疹、瘙癢或大面積皮疹；2級(jí)為一過(guò)性低血壓（收縮壓≥70mmHg）但無(wú)需使用升壓藥物；3級(jí)為持續(xù)低血壓（收縮壓＜70mmHg），需要使用升壓藥物搶救。此外，藍(lán)染料常常導(dǎo)致尿液著色，還可能干擾血氧監(jiān)測(cè)讀數(shù)[19]。吲哚菁綠是一種非常安全的示蹤劑，通過(guò)靜脈注射的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率僅為0.05%[20]。但因吲哚菁綠含碘化鈉，故慎用于有碘過(guò)敏史的患者?？傊?9mTc存在以下問(wèn)題：通過(guò)宮頸注射放射性同位素，局部放射性濃度很高，易掩蓋宮旁的轉(zhuǎn)移，會(huì)使患者額外增加受線劑量，且價(jià)格較為昂貴[21]。關(guān)于亞甲藍(lán)染色檢測(cè)SLN技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；此外，亞甲藍(lán)染料易滲且不易控制，雙側(cè)檢出率較低[22]。近年來(lái)，國(guó)外越來(lái)越多學(xué)者建議采用吲哚菁綠作為示蹤劑進(jìn)行SLN顯影。

3 SLN顯影示蹤劑的注射方式

即使子宮內(nèi)膜癌術(shù)前行診斷性刮宮術(shù)時(shí)病理學(xué)檢查已確診為惡性，但也無(wú)法確定病灶的具體部位；因此，關(guān)于SLN顯影的染色途徑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，主要有3種注射方式：（1）宮頸注射是最早、目前最常用的方式。由于宮頸易于暴露，基本不受宮體形狀變化（如腫瘤過(guò)大或合并肌瘤）的影響，近年來(lái)國(guó)際上的研究幾乎都采用這種方式。2011年一篇Meta分析結(jié)果顯示宮頸注射的SLN檢出率高于其他注射方式[23]。宮頸注射的主要爭(zhēng)議在于其腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)檢出率相對(duì)較低，而對(duì)于病理類型較差和（或）深肌層浸潤(rùn)的子宮內(nèi)膜癌患者，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例已上升至4%，單純依靠宮頸注射可能會(huì)遺漏部分SLN[22]。（2）宮腔鏡下病灶周圍注射通常在手術(shù)開(kāi)始時(shí)進(jìn)行，不能獲得術(shù)前SLN顯影，該方法的檢出率為40%～95%。雖然初期研究顯示，該法盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)檢出率較高[24]；但由于其操作依賴于宮腔鏡設(shè)備，需在術(shù)前單獨(dú)進(jìn)行，患者通常不易接受。此外，在病灶范圍過(guò)大（充滿宮腔）或過(guò)小（肉眼難以辨識(shí)）的情況下，很難向病灶周圍的內(nèi)膜注射示蹤劑[25]。（3）術(shù)中肌層或漿膜下注射是在術(shù)中進(jìn)行，主要限用藍(lán)色染料，該方法檢出率相對(duì)較低，且當(dāng)患者在注射區(qū)域合并子宮肌瘤導(dǎo)致宮體變形時(shí)，較難實(shí)施。

4 SLN檢測(cè)精確性的評(píng)價(jià)

SLN檢測(cè)精確性的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括靈敏度、特異度、漏診率、假陰性率、假陽(yáng)性率、陰性預(yù)測(cè)值等。目前重點(diǎn)在于如何提高檢出率、靈敏度和特異度，最大限度地降低SLN檢出的假陰性率和漏診率。Plante等[26]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前宮頸注射吲哚菁綠的42例子宮內(nèi)膜癌患者總SLN檢出率為96%，雙側(cè)SLN檢出率為88%。How等[27]前瞻性研究結(jié)果表明，99Tc聯(lián)合吲哚菁綠的示蹤方式能使SLN檢測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別提升至0.97和0.99。Eitan等[28]對(duì)接受機(jī)器人手術(shù)前亞甲藍(lán)SLN繪圖的74例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者BMI及腫瘤對(duì)淋巴-血管間侵襲情況均會(huì)影響SLN檢出率。2017年一項(xiàng)Meta分析整合該領(lǐng)域的44個(gè)研究結(jié)果（病例2 236例），得出SLN的總檢出率為 83%（95%CI：80%～86%），靈敏度為 0.91（95%CI：0.87～0.95），雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)檢出率為 56%（95%CI：48%～64%）；使用吲哚菁綠作為示蹤劑，可將總檢出率提高至 93%（95%CI：89%～96%）；機(jī)器人手術(shù)可將總檢出率提高至 86%（95%CI：79%～93%）[29]。因此，該研究認(rèn)為SLN活檢技術(shù)可作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種準(zhǔn)確、可行的方法，并指出宮頸注射、機(jī)器人輔助手術(shù)以及應(yīng)用吲哚菁綠作為示蹤劑可以提高該技術(shù)的靈敏度和淋巴結(jié)檢出率[29]。

目前學(xué)者們不斷探索影響SLN檢出的假陰性因素。Touhami等[30]回顧性分析268例術(shù)前行雙側(cè)SLN顯像且術(shù)中行全面淋巴結(jié)清掃的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)SLN陽(yáng)性患者其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)34.8%；而SLN陰性患者中，陽(yáng)性淋巴結(jié)未被檢出的可能性僅為0.6%；這提示對(duì)于SLN陰性的子宮內(nèi)膜癌患者，可不行全面淋巴結(jié)清掃。對(duì)于SLN陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜癌患者，目前持有3種觀點(diǎn)：（1）行術(shù)后輔助治療而不進(jìn)行全面淋巴結(jié)清掃；（2）在術(shù)后輔助治療前行二次手術(shù)，切除剩余盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，相關(guān)研究顯示盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃可使子宮內(nèi)膜癌患者獲益[31]；（3）選擇部分患者行二次手術(shù)，切除剩余盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，具體選擇標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

5 SLN病理超分期檢查及微轉(zhuǎn)移的臨床意義

SLN需要進(jìn)行病理超分期檢查，即連續(xù)切薄片聯(lián)合免疫組化。在HE染色陰性的情況下，進(jìn)一步行免疫組化染色所發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移稱為微量轉(zhuǎn)移，包括微轉(zhuǎn)移、孤立細(xì)胞團(tuán)轉(zhuǎn)移。其中微轉(zhuǎn)移定義為直徑0.2～2.0mm的陽(yáng)性淋巴結(jié)，孤立細(xì)胞團(tuán)轉(zhuǎn)移定義為直徑＜0.2mm的陽(yáng)性淋巴結(jié)。相關(guān)研究對(duì)SLN進(jìn)行病理超分期檢查，發(fā)現(xiàn)微量轉(zhuǎn)移占一定的百分比，包括一些低分化的早期子宮內(nèi)膜癌患者，而該類患者可能不常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)切除[4]。

目前關(guān)于微量轉(zhuǎn)移的臨床意義尚不明確。一方面，由于缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，但又不能完全忽略其對(duì)預(yù)后可能存在的影響；另一方面，若將微量轉(zhuǎn)移等同于淋巴結(jié)陽(yáng)性，特別是在那些低?；颊咧校赡軐?dǎo)致不必要的術(shù)后輔助治療，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺躁?duì)列研究結(jié)果顯示，在844例接受SLN活檢分期的子宮內(nèi)膜癌患者中，44例（5.2%）有微量轉(zhuǎn)移，包括23例（2.7%）孤立細(xì)胞團(tuán)轉(zhuǎn)移，21例（2.5%）微轉(zhuǎn)移；存在微量轉(zhuǎn)移的患者3年無(wú)進(jìn)展生存率為86%，而常規(guī)病理檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性患者3年無(wú)進(jìn)展生存率為71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示淋巴結(jié)微量轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較好[32]。在目前缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)的情況下，需結(jié)合其他臨床信息對(duì)此類患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，再?zèng)Q定是否行術(shù)后輔助治療。

近年來(lái)研究結(jié)果顯示，SLN活檢技術(shù)是一項(xiàng)能顯示可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的新技術(shù)，能代替淋巴結(jié)清掃成為疾病分期的手段，安全有效；而宮頸注射、機(jī)器人輔助手術(shù)以及應(yīng)用吲哚菁綠作為示蹤劑，可以提高該技術(shù)的靈敏度和淋巴結(jié)檢出率。國(guó)際上相關(guān)指南及共識(shí)也開(kāi)始推薦SLN活檢技術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌分期。此外，如何提高SLN的檢出率和真陽(yáng)性率、降低假陰性率仍需進(jìn)一步探索，對(duì)微量轉(zhuǎn)移的臨床意義也需進(jìn)一步明確。目前，SLN活檢技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用仍處于起步階段，缺少患者長(zhǎng)期隨訪得到的相關(guān)生存數(shù)據(jù)；因此，SLN活檢技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用價(jià)值仍需大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)驗(yàn)證。