自固定補片和聚丙烯平片在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用及復(fù)發(fā)對比研究

諸葛晉 林御文 潘陽俊 裴廣華 何世東

廣州新海醫(yī)院外三科，廣東廣州 510300

腹股溝疝為一種常見的普外科疾病，發(fā)病多與腹內(nèi)壓力高、腹壁肌肉強度低等有關(guān)，一旦腹股溝疝回納形成嵌頓可致腸梗阻、腸壞死、腸穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。手術(shù)為腹股溝疝的唯一治愈方法，近年來，腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快，已被歐洲疝學(xué)會推薦為腹股溝疝的最優(yōu)治療術(shù)式[2-3]。腹腔鏡下TEP能夠使用補片進行無張力疝修補，可極大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但經(jīng)外科臨床實踐證明，其引發(fā)的異物感及慢性疼痛也應(yīng)引起臨床關(guān)注[4-5]。本研究主要對比了自固定補片與聚丙烯平片在腹腔鏡TEP中的作用，以期為臨床提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在我院外科經(jīng)腹腔鏡TEP治療的76例腹股溝疝患者為研究對象，所有患者均無手術(shù)及麻醉禁忌證，無凝血功能障礙及感染性疾??；排除復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝，有下腹部手術(shù)史，合并免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤，嚴(yán)重臟器功能不全及隨訪資料不齊全的患者等。根據(jù)入院先后順序隨機分組，各38例，實驗組：男29例，女9例，年齡42～76歲，平均（57.9±5.8）歲，其中直疝9例，斜疝26例，復(fù)合疝3例；單側(cè)疝34例，雙側(cè)疝4例。對照組：男30例，女8例，年齡44～78歲，平均（57.8±5.9）歲，其中直疝8例，斜疝27例，復(fù)合疝3例；單側(cè)疝35例，雙側(cè)疝3例。所有患者均自愿參與研究并簽署知情情意書。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較未見兩組基線資料有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻后，患者取頭低腳高（15°～30°）平臥位，在患側(cè)臍旁（約0.5～1.0cm）做一長約1cm橫切口，切開、分離皮膚、皮下組織顯露腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，采用拉鉤向上提起前鞘及腹直肌，充分顯露后鞘；在腹直肌后鞘前間隙置入1cm Trocar并縫合固定，避免漏氣及滑脫，充入CO2維持氣腹壓力為10～14mm Hg，在腹直肌與其后鞘間置入30°腹腔鏡，在其直視下慢慢擴大腹膜前間隙；在臍恥連線的中上1/3、中下1/3各做5mm切口，腹腔鏡下穿刺5mm Trocar，采用分離鉗對Retzius間隙行鈍性+銳性分離，直至顯露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，其后向外側(cè)分離至腹膜前間隙，其中上方要達(dá)聯(lián)合肌腱2～3cm處，下方要達(dá)恥骨梳韌帶下方2cm處，內(nèi)側(cè)要達(dá)恥骨結(jié)節(jié)越過中線，外側(cè)要達(dá)髂前上棘并使精索壁化（≥5cm），對于直疝疝囊，僅需游離，而斜疝疝囊，應(yīng)與精索分離，并完成精索壁化。實驗組應(yīng)用自固定補片，為ProGrip免縫合自固定補片，規(guī)格為9cm×15cm，補片錨扣面朝外，沿長軸中線兩邊向內(nèi)對折呈“煙卷狀”，經(jīng)1cm Trocar置入并在腹腔鏡指引下推至腹膜前間隙，其后以肌恥孔為中心并與腹股溝韌帶平行方向拉直補片，先按住中點，依次向下、向上展開補片，使整個肌恥孔及其周圍區(qū)域被覆蓋。對照組應(yīng)用聚丙烯平片，規(guī)格為10cm×15cm，繞鉗卷曲后置入腹膜前間隙修補疝區(qū)，并用Protack釘將補片固定。術(shù)后，常規(guī)以沙袋壓迫患側(cè)6h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用；術(shù)后，統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥（血清腫、陰囊氣腫、慢性疼痛、異物感）發(fā)生率，其中慢性疼痛判斷為視覺模擬評分（VAS）[6]＞3分且疼痛持續(xù)＞6個月；異物感判斷為患者主訴，6個月后仍有異物感覺；隨訪觀察1年，統(tǒng)計兩組的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組近期手術(shù)效果比較

所有患者均順利的完成手術(shù)，經(jīng)觀察，兩組的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但實驗組的住院時間顯著短于對照組，手術(shù)時間及住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組近期手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組近期手術(shù)效果比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 住院費用（元）實驗組（n=38） 84.73±3.94 10.87±2.53 4.12±1.03 6856.82±524.38對照組（n=38） 75.82±4.21 10.52±2.94 4.68±1.17 2431.73±248.95 t 9.526 0.556 2.215 46.993 P 0.000 0.580 0.030 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，兩組的血清腫、陰囊氣腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但實驗組的慢性疼痛、異物感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪觀察1年，兩組均未見復(fù)發(fā)患者。

3 討論

腹股溝疝為臨床常見疾病，資料統(tǒng)計，其全球患病率約為1%～5%[7]。成人腹股溝疝不能自愈，手術(shù)為唯一治愈方法，其能消除疝相應(yīng)癥狀，并減少或預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[8]。現(xiàn)代材料工程的進步，使得人工合成的各種疝修補材料得以成熟及應(yīng)用，并最終在20世紀(jì)80年代由美國學(xué)者Lichtenstein等[9]提出了以人工合成補片代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝修補術(shù)的無張力疝修補術(shù)，使得腹股溝疝擺脫了以往術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后感染、疼痛及血腫）發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高的缺點。目前，使用補片的無張力疝修補術(shù)被認(rèn)為是全世界性的疝標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，其能將腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率降低到3%～5%[10]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

疝外科學(xué)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得腹腔鏡下腹股溝疝修補手術(shù)（LIHR）被臨床及患者廣泛接受，其具有創(chuàng)傷性小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)少等優(yōu)勢[11-12]。腹腔鏡下TEP為LIHR中的一種，是在1993年由McKernan與Laws首次報道，通過腹腔鏡技術(shù)的輔助，無需經(jīng)腹腔即可分離出足夠大的腹膜前間隙來放置較大面積補片，將補片覆蓋在整個恥骨肌孔實施疝修補，整個操作過程均在腹膜外實施，能較好的保持腹膜完整性，有效避免了粘連、感染，被認(rèn)為是當(dāng)前腹腔鏡疝修補術(shù)中的最佳術(shù)式[13]。國內(nèi)外較多研究均證實，TEP治療腹股溝疝的效果不差于開放腹股溝疝補片修補術(shù)[14-15]。

目前，聚丙烯材料為最為常用的TEP人工合成疝修補材料，其組織相容性好、感染耐受性高[16]，但經(jīng)臨床實踐顯示，普通聚丙烯補片易發(fā)生移位、卷曲及折疊，且置入后需固定，導(dǎo)致復(fù)發(fā)增多，雖然部分研究顯示，不固定補片亦可以，但要求補片及覆蓋面積需足夠大，方能預(yù)防疝復(fù)發(fā)[17]。自固定補片是聚丙烯與聚乳酸的復(fù)合補片，屬于輕量型補片，其能較好的解決普通聚丙烯補片固定還是不固定的問題，通過大量的聚乳酸微鉤嵌入組織肌肉中即可自行粘附、固定，受力均勻、固定快，且不會損傷血管、神經(jīng)，不會發(fā)生移位、卷曲；同時，聚乳酸微鉤在15個月內(nèi)即可分解吸收，抗感染力強，重量輕，患者遠(yuǎn)期舒適性更高[18]。

臨床研究證實，自固定補片因不需縫合固定，因此，術(shù)后的慢性疼痛及異物感明顯減輕[19-20]。本研究中，所有患者均順利的完成手術(shù)，經(jīng)觀察，兩組的術(shù)中出血量，術(shù)后血清腫、陰囊氣腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然實驗組的手術(shù)時間及住院費用顯著多于對照組，但住院時間短于對照組，慢性疼痛、異物感發(fā)生率顯著低于對照組，且隨訪觀察1年，未見復(fù)發(fā)患者。提示應(yīng)用自固定補片進行腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)需要未能明顯降低并發(fā)癥，但可明顯減輕患者疼痛及減少復(fù)發(fā)風(fēng)險，有利于患者恢復(fù)，改善疾病預(yù)后。

總而言之，在腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)中應(yīng)用自固定補片能促進患者康復(fù)，減輕患者疼痛及減少復(fù)發(fā)風(fēng)險，推薦應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況仍需臨床加以研究觀察。