治療膝關節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效及術后疼痛的影響因素研究

林 任 邱俊欽 林 偉

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院骨科3區(qū)，福建福州 350007

膝關節(jié)盤狀半月板又名盤狀軟骨，是指其半月板與正常比較較厚且大，形態(tài)異常，特別是在體部呈盤狀，常見于外側半月板，是臨床少見的半月板畸形，高發(fā)人群為男性青壯年[1]。膝關節(jié)盤狀半月板多由扭轉外力導致，出現(xiàn)膝關節(jié)半月板部位疼痛不適。在復雜損傷、廣泛損傷完全型出現(xiàn)彈響，完全型較少出現(xiàn)交鎖。有研究指出，膝關節(jié)盤狀半月板損傷進行關節(jié)鏡療法，患者的關節(jié)功能顯著改善，負重過早、術后未冷敷、伴有關節(jié)軟骨損傷與術后疼痛等因素密切相關[2]。探析膝關節(jié)盤狀半月板進行關節(jié)鏡治療的臨床效果及影響術后疼痛的因素十分重要，故本研究選擇2013年1月～2016年5月在本院就診的膝關節(jié)盤狀半月板損傷患者，進行關節(jié)鏡治療，探析其臨床效果及影響術后疼痛的因素，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2013年1月～2016年5月在本院就診的膝關節(jié)盤狀半月板損傷患者100例，其中男性68例，女性32例，年齡13～76歲，平均年齡（40.3±3.4）歲，病變部位：右側54例，左側46例，根據Watanabe分類，寬大型40例，圓盤型60例。其中縱裂和橫裂46例，水平狀撕裂54例。同期選擇進行常規(guī)開放手術者100例為研究對照，其中男性67例，女性33例，年齡13～76歲，平均年齡（40.3±3.5）歲，病變部位：右側55例，左側45例，根據Watanabe分類，寬大型40例，圓盤型60例。其中縱裂和橫裂47例，水平狀撕裂53例。兩組的半月板損傷類型、病變部位、平均年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均進行關節(jié)鏡治療，均為同一醫(yī)師完成手術，術前予以MRI常規(guī)檢查，麻醉方式為局部麻醉或硬膜外麻醉，入路方式為關節(jié)鏡標準膝前內側和前外側入路，對髕股關節(jié)、髕上囊、外側間溝、外側間室、髁間窩、內側間室、內側間溝依次探查，對后外側間室、后內側間室進行檢查，對半月板的破損大小、類型、部位進行明確診斷，確定手術方式。前外側入路關節(jié)鏡檢查監(jiān)視下，選擇合適的手術體位，將關節(jié)間隙打開，籃鉗依次咬除，修半月板為形態(tài)正常的月牙狀，術后予以McMurray征實驗，當無彈響后對半月板殘余邊緣予以離子冷凝刀磨平。術后予以施沛特關節(jié)腔內注射，膝關節(jié)屈伸使其均勻分布在關節(jié)腔內。膝關節(jié)術后棉墊包扎加壓。術后隨訪1～2年，根據Ikeuchi膝關節(jié)評分評估膝關節(jié)的治療效果，評估疼痛組、無痛組的手術部位、是否進行冷敷、有無關節(jié)軟骨損傷、負重時間、體質量指數、平均年齡等影響術后疼痛因素。

1.3 臨床效果評估標準[3]

根據膝關節(jié)Ikeuchi評分標準評估：優(yōu)：活動范圍正常，不痛，無其他體征。良：活動時偶然出現(xiàn)疼痛，無其他體征?？桑夯顒臃秶＃顒訒r疼痛輕度或重度，出現(xiàn)體征。差：活動受限，休息時或活動時出現(xiàn)中、重度疼痛。無痛組為優(yōu)、良者，疼痛組為可、差者。

1.4 統(tǒng)計學處理

全部數據進行SPSS18.0軟件系統(tǒng)處理分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。對膝關節(jié)盤狀半月板損傷患者術后疼痛進行相關因素Logistic回歸分析，以是否發(fā)生術后疼痛作為因變量，患者基本資料作為自變量，多分類變量分別設置亞變量，以P＜0.05作為逐步回歸篩選變量的標準。

2 結果

2.1 兩組療法的臨床效果

術后根據膝關節(jié)Ikeuchi評分標準評估，優(yōu)34例，良25例，可28例，差13例，出現(xiàn)術后疼痛41例。關節(jié)鏡療法的膝關節(jié)Ikeuchi評估優(yōu)良率顯著高于對照組，術后疼痛發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療法的臨床效果[n（%）]

2.2 關節(jié)鏡術后疼痛的影響因素分析

膝關節(jié)盤狀半月板損傷的術后疼痛與負重過早、術后未冷敷、伴有關節(jié)軟骨損傷、年齡、發(fā)病至手術時間等因素密切相關，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 2、3。

3 討論

膝關節(jié)半月板的內側為無血區(qū)，中間三分之一僅出現(xiàn)較少的毛細血管，外側三分之一的血管較為豐富[4-5]。盤狀半月板較大。在膝關節(jié)屈伸活動中，盤狀半月板中間肥厚部分因韌帶制動缺失，隨股骨髁的運動無法隨之形變，滑液分布不均，應力集中，極易導致關節(jié)內損傷。盤狀半月板外側常常伴有韌帶、肌肉、膝關節(jié)骨性異常變化，誘發(fā)盤狀半月板發(fā)生變化[6-7]。同時盤狀半月板失去了環(huán)形纖維、徑向的規(guī)則排列，同時無縱向纖維，纖維排列雜亂無序，內部出現(xiàn)的均質膠原結構，無法完成負荷的轉化及傳遞，在負荷承受同時，特別在膝關節(jié)運動的協(xié)調性較差時突然斷裂。膝關節(jié)隨著年齡的增長出現(xiàn)退行性變化，誘發(fā)半月板損傷[8]。目前，對于膝關節(jié)盤狀半月板損傷進行關節(jié)鏡療法的臨床效果和影響術后疼痛的高危因素已成為醫(yī)學熱點研究內容。

表2 關節(jié)鏡術后疼痛的影響因素分析[n（%）]

表3 影響關節(jié)鏡術后疼痛的多因素Cox回歸分析結果

本研究探析膝關節(jié)盤狀半月板損傷進行關節(jié)鏡療法的臨床效果和影響術后疼痛的高危因素，結果顯示：術后根據膝關節(jié)Ikeuchi評分標準評估，優(yōu)34例，良25例，可28例，差13例，出現(xiàn)術后疼痛41例。關節(jié)鏡療法的膝關節(jié)Ikeuchi評估優(yōu)良率顯著高于對照組，術后疼痛發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。膝關節(jié)盤狀半月板損傷的術后疼痛與負重過早、術后未冷敷、伴有關節(jié)軟骨損傷、年齡等因素密切相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與黃俊武等[9]的研究結果大體一致，與正常半月板比較，盤狀半月板較厚較大，特別是在體部出現(xiàn)盤狀，主要根據核磁共振進行檢查確診。因纖維排列規(guī)則雜亂無序，軟骨形態(tài)的異常，常常無法隨著股骨髁的運動出現(xiàn)相應改變，在膝關節(jié)屈伸至一定程度時局部出現(xiàn)水平切力，引發(fā)半月板損傷[10-11]。關節(jié)鏡下半月板成形術可最大限度對半月板的載荷傳導能力保存，同時消除水平剪切力，促使膝關節(jié)局部生物力學恢復正常，術中在關節(jié)鏡監(jiān)測下切除半月板，有助于準確評估切除范圍，防止盲目切除或破損殘留。但對于關節(jié)間隙較狹窄者切勿勉強施行，因極易損害關節(jié)軟骨[12-13]。關節(jié)鏡手術是將具有照明裝置的透鏡金屬管通過很小的切口插入關節(jié)腔內，并在監(jiān)視器上將關節(jié)腔的內部結構放大，觀察關節(jié)腔內的病變情況及部位，同時在電視監(jiān)視下進行全面檢查和清理病損部位。關節(jié)鏡術后疼痛與患者年齡、負重過早、術后冷敷、伴有關節(jié)軟骨損傷等因素密切相關，研究結果顯示，關節(jié)鏡半月板成形術患者年齡超過60歲極易出現(xiàn)術后疼痛可能與患者機體臟器功能出現(xiàn)退行性改變密切相關。術后低于1周即負重，患者的膝關節(jié)盤狀半月板的形態(tài)未完全恢復，在膝關節(jié)運動時出現(xiàn)局部水平切力引發(fā)術后疼痛。未術后冷敷患者極易出現(xiàn)術后疼痛的原因可能為手術應激性創(chuàng)傷導致局部組織損傷，術后冷敷可減緩組織細胞代謝，冷敷對皮膚冷感受器進行刺激，導致血管收縮，增加血液黏性，減低局部血液循環(huán)及出血量，使酶活性下降。減輕炎性反應，減低白細胞介素、組織胺等炎性因子的釋放，抑制微血管的通透性，減低炎性反應進程，減低血漿滲出，有效鎮(zhèn)痛，抑制腫脹，可減少水腫、充血程度。伴有關節(jié)軟骨損傷者極易出現(xiàn)術后疼痛，發(fā)病至手術時間超過一周者極易出現(xiàn)術后疼痛，說明發(fā)病后盡早就診可提高手術治療效果[14-15]。綜上所述，膝關節(jié)盤狀半月板損傷進行關節(jié)鏡療法，患者的關節(jié)功能顯著改善，負重過早、術后未冷敷、伴有關節(jié)軟骨損傷與術后疼痛等因素密切相關。