關節(jié)鏡下髕周支持帶平衡術治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥的應用

李林武 呂波 于佳 秦漢興 秦慶發(fā)

（桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥是骨科臨床中較為常見的膝關節(jié)疾病，主要指髕骨脫位、半脫位、滑動異常等癥狀。該疾病患者大部分初期癥狀較為隱匿，輕微或潛在的關節(jié)不穩(wěn)情況極易被患者忽略，導致無法及時治療，而病情持續(xù)發(fā)展可導致患者的膝關節(jié)功能受損，引發(fā)關節(jié)炎、關節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院對于髕股關節(jié)不穩(wěn)定的治療逐漸給予了越來越高的重視，探尋安全有效的治療方式已成為骨科醫(yī)務人員密切關注的問題之一[1]。本文就關節(jié)鏡下髕周支持帶平衡術治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥的應用進行探討，綜述如下。

1.髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥的發(fā)生原因及治療現(xiàn)狀

髕股關節(jié)是確保伸膝運動正常的重要結構，其主要組成部分有髕骨、骨滑車溝以及鄰近軟組織和韌帶，維系著髕股關節(jié)的穩(wěn)定，一旦髕周的軟組織張力失?；蝮x骨與軟骨結構發(fā)生改變則可導致髕股關節(jié)排列異常、關節(jié)不穩(wěn)等情況。

髕股關節(jié)不穩(wěn)定主要分為先天性不穩(wěn)、后天性不穩(wěn)、創(chuàng)傷性不穩(wěn)三個類型。先天性髕骨（髕股）關節(jié)不穩(wěn)是因關節(jié)及其周圍軟組織發(fā)育不良所致；后天性不穩(wěn)則主要因髕骨（髕股）關節(jié)后天病變所致；而創(chuàng)傷性不穩(wěn)則是由于外界暴力對待導致的髕骨脫位。據(jù)相關資料記載，髕骨脫位在膝關節(jié)損傷中約占3%，主要發(fā)生于10～16歲的青少年群體之中，且以女性居多，若初次脫位未得到良好處理，后期再次出現(xiàn)脫位的幾率將大大增加[2]。

髕股關節(jié)不穩(wěn)定的病理機制主要有髕骨（髕股）關節(jié)形態(tài)異常、外側髕骨韌帶異常、內側髕骨韌帶異常、下肢力線異常等。髕骨內外側支持帶張力是否正常是影響髕股關節(jié)穩(wěn)定主要因素之一，其中內側支持帶的作用尤為重要，其韌帶拉力影響著髕骨的正常活動，且與股內斜肌相連，是維持髕骨（髕股）關節(jié)穩(wěn)定的主要動力結構，若髕骨的內外側支持帶發(fā)育不平衡，如外側緊張攣縮，內側無力松弛，則可導致關節(jié)不穩(wěn)；髕股關節(jié)形態(tài)同樣影響著關節(jié)穩(wěn)定性，若骨滑車、髕骨形狀發(fā)育不良或產(chǎn)生病變也可導致關節(jié)不穩(wěn)；此外，下肢力線出現(xiàn)異常，如膝外翻、股骨前傾、韌帶止點外移等也是造成髕骨（髕股）關節(jié)不穩(wěn)的主要因素。

隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，髕股關節(jié)不穩(wěn)定的診斷與治療均得到了較好的發(fā)展，其主要治療目的在于緩解癥狀、平衡關節(jié)面的壓力、糾正髕股關節(jié)排列，目前常用的有外科手術治療方式與非手術治療方式。手術治療方式是緩解患者癥狀、徹底根治疾病的主要方式，包括髕韌帶緊縮術、脛骨結節(jié)內移并抬高術、髕周支持帶平衡術等。隨著醫(yī)療水平的提高，采用關節(jié)鏡進行輔助的微創(chuàng)手術方式在臨床治療中得到普及，具有手術視野清晰、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，提升了手術治療的效果及安全性。而非手術治療方式則主要包括抗炎、理療、制動休息、中醫(yī)針灸、按摩等方式，對急性初發(fā)患者具有較好效果，可有效改善臨床癥狀，但具有較高的復發(fā)率[3]。因髕骨（髕股）關節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生原因較為復雜，目前對于各種診斷和治療的方法和效果存在一定的爭議，暫未形成統(tǒng)一標準。

2.髕周支持帶平衡術的操作方法

在關節(jié)鏡輔助下進行髕周支持帶平衡術是治療髕股關節(jié)不穩(wěn)的主要手術方式之一，通過手術平衡髕股（髕骨）內外側支持帶的張力，可達到維持髕股關節(jié)穩(wěn)定的效果[4]。髕周支持帶平衡術主要包括外側髕骨支持帶松解術與內側髕骨支持帶重建術，可根據(jù)患者的具體情況合理選擇手術方式，其具體操作方式如下：

外側支持帶松解術：患者取仰臥體位，患肢屈曲90°，進行硬膜外麻醉后自患者膝前內側作一小切口，置入關節(jié)鏡，清除影響視野的滑膜以及關節(jié)內積血，觀察髕股關節(jié)外側支持帶的完整性及張力，若外側支持帶張力過大則沿著髕骨外側緣使用等離子刀自髕骨上緣1cm處至下緣2cm處作外側支持帶松解術，切開外側支持帶并保留完整關節(jié)囊，顯露髕骨上的股外側肌腱三角形擴張部，在其上橫向切開3～5個小口，呈網(wǎng)眼狀拉伸，并切斷深層垂直纖維，增加拉伸程度，使髕股（髕骨）可由外向內推移約10mm。

內側支持帶重建術：患者同樣取仰臥位，進行硬膜外全麻，采用取腱器取出自體半腱肌，修整備植。于髕骨內側上方約1/2處作約4cm縱行切口，充分顯露髕骨內緣，于髕骨內側和上方1/2處作為內側韌帶固定位置，在兩點之間作一縱槽，其直徑與備用肌腱符合，并于兩點處置入帶線鉚釘。將肌腱置入縱槽中，將其中兩根縫線交叉打結，另外兩根則于兩端分別固定。在收肌結節(jié)、股骨內上髁之間作一切口，切開達骨膜處，在股骨內上上髁與收肌結節(jié)的中心溝槽中采用6mm鉆頭鉆出骨隧道，深約20mm引導肌腱的兩尾端經(jīng)皮下潛行進入股骨隧道中。肌腱植入完成后活動患者的膝關節(jié)，調整肌腱的張力，并在關節(jié)鏡下仔細檢查髕骨活動的軌跡是否正常，患肢屈曲45°，觀察關節(jié)對合是否正常，確認后采用可吸收螺釘進行固定，常規(guī)植入引流管，縫合切口。

3.髕周支持帶平衡術的治療效果

股四頭肌力線和髕腱力線在髕骨上的夾角為Q角，兩種力線的相交也在髕骨上形成了一種合力，與髕骨內外側支持帶張力共同作用可使髕骨順利滑入骨滑車溝中，從而維持髕股關節(jié)的穩(wěn)定。在髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥中，髕股力線異常引起Q角異常，進而導致的髕骨運動軌跡異常是主要發(fā)病原因，因此治療該疾病的主要機制在于對髕骨進行近端重排列及遠端重排列[5]。

髕周支持帶平衡手術是髕骨重排列的主要方式，通過松解外髕骨支持帶，重建內髕骨支持帶，調整髕骨近端力線，可有效改善Q角角度，改善內外側支持帶的韌帶張力，確保髕骨的運動軌跡正常，使其正常滑入骨滑車溝中，從而達到穩(wěn)定髕骨（髕股）關節(jié)穩(wěn)定的作用。國內許多學者對髕周支持帶平衡手術治療髕股關節(jié)不穩(wěn)的應用效果進行了研究，在任民, 董宇等人的研究報告中，應用該手術方式治療的髕骨脫位患者術后1年的髕骨不穩(wěn)癥狀全部消失，膝關節(jié)功能Kujala 評分也得到顯著提高，證實了該手術方式治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥的效果[6]。

外側支持帶松解術屬于一種近端重排列術，通過對肌腱擴張部進行松懈可在保持肌腱連續(xù)性的同時避免伸膝力量過度下降，并能達到內移近端股四頭肌力線的效果，從而有效改善Q角角度。在該手術過程中，應注意避免誤切外側肌腱，密切感知外側支持帶松解度，按需進行松解，避免過度松解導致患者伸膝力弱，不利于運動功能的恢復。在手術后需進行早期股內側肌力訓練，從而提升髕骨內側支持帶張力與伸膝力。該手術方式的效果在許多研究中得到證實，但也有學者認為，外側支持帶松懈術的療效不明確，對于部分存在內側支持帶松弛的患者療效較差，且后期復發(fā)率較高[7]。因此進行該手術時應注意對患者病情進行評估，根據(jù)手術方式的優(yōu)缺點進行合理選擇，必要時可聯(lián)合其他手術方式緊縮內側支持帶，從而提高治療效果。

內側支持帶是維護髕股關節(jié)穩(wěn)定的重要組織，在防止髕骨外移脫位中起到主要作用。髕周支持帶平衡手術通過重建髕股關節(jié)內側支持帶可有效增加關節(jié)穩(wěn)定性，減少后期再次發(fā)髕骨脫位的幾率。在進行內側支持帶重建手術時，應注意重建后韌帶的等長性，在定位股骨隧道時需注意精確操作。在眾多研究中，對于該手術中韌帶重建材料的選擇上存在一定爭議，部分學者認為自體肌腱移植活化度較高，重建支持帶時應選擇自體肌腱移植；部分學者則認為異體肌腱抗拉強度較高，且可避免取腱造成的手術創(chuàng)傷，更適合作為韌帶重建材料，目前對于使用何種重建材料療效更佳仍然未有確切定論。

4.小結

總而言之，使用髕周支持帶平衡術治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥的效果較好，在關節(jié)鏡的輔助下進行手術可有效提高手術精確度，減少手術創(chuàng)傷、術中出血，促進術后關節(jié)功能的恢復，應得到廣泛普及，在手術時需注意手術精確度以及注意對髕股（髕骨）內外側支持帶張力的評估，從而合理進行松解術或重建術。但該手術的使用方式目前仍存在一定的爭議，因此，仍需進一步加強對髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥治療方式及其效果的研究，在實踐中進行探索并不斷總結經(jīng)驗，探尋普遍適用的診斷和治療標準，從而提高髕股關節(jié)不穩(wěn)定癥的治療效果。