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    青光眼術(shù)中脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血分析

    2014-01-23 19:08:47胡寧
    中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2014年20期
    關(guān)鍵詞:暴發(fā)性脈絡(luò)膜虹膜

    胡寧

    青光眼術(shù)中脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血分析

    胡寧

    脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血可發(fā)生于任何內(nèi)眼手術(shù), 是一種少見而又極嚴(yán)重的內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥, 預(yù)后極其不良, 自1980年國內(nèi)報道以來, 后國內(nèi)文獻(xiàn)陸續(xù)有病例報道[1], 本院1990~2013年共發(fā)生3例, 均為青光眼晚期在實施深層鞏膜咬切術(shù)中發(fā)生, 通過相關(guān)病例研究, 分析青光眼術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的危險因素及其預(yù)防。

    1 臨床資料

    病例1、2:有共同點, 均為女性, 年齡分別為40、56歲, 都因診斷雙眼急性閉角型青光眼, 一只眼為絕對期入院,一只眼無感光、無高血壓、糖尿病等全身疾病, 入院后經(jīng)青光眼藥物及抗炎藥物治療, 術(shù)前給予甘露醇靜脈滴注, 但眼壓并未控制到正常范圍。在術(shù)中完成手術(shù)結(jié)扎鞏膜預(yù)置縫線后, 患者訴眼痛、煩躁, 測眼壓T+3左右, 鞏膜瓣突起, 虹膜、玻璃體不斷溢出無法恢復(fù), 眼球堅硬, 考慮脈絡(luò)膜爆發(fā),立即用9號針頭從切口處玻璃體穿刺放液約3 ml , 緊急關(guān)閉切口, 大跨度縫合角鞏膜切口, 立即給予止血敏500 mg, 肌內(nèi)注射, 立即請麻醉科給予鎮(zhèn)痛治療, 快速靜脈滴注20%甘露醇500 ml, 等待30 min以后將虹膜還納, 剪除脫出的虹膜和玻璃體, 切口處不嵌夾虹膜和玻璃體, 連續(xù)緊密縫合球結(jié)膜,術(shù)眼繃帶加壓包扎, 術(shù)后每日換藥1次, 給予止血, 球結(jié)膜下注射地塞米松, 充分散瞳孔, 14 d后, 前房出血, 以及脈絡(luò)膜出血逐漸吸收, 眼壓正常。2個月后前房出血, 以及脈絡(luò)膜出血都吸收。

    病例3:手術(shù), 男性, 年齡60歲左右, 診斷為雙眼慢性閉角型青光眼(左眼絕對期), 在局部麻醉下行深層鞏膜咬切術(shù), 打開前房時先作后鞏膜穿刺放液, 行深層鞏膜咬切后,見虹膜脫出, 玻璃體涌出, 晶體前移, 患者訴眼痛、煩躁, 考慮脈絡(luò)膜爆發(fā), 立即結(jié)扎預(yù)置縫線, 虹膜難還納, 用9號針頭從切口處玻璃體穿刺放液約3 ml , 緊急關(guān)閉切口, 大跨度縫合角鞏膜切口, 立即給予止血敏, 以及降眼壓處理, 等待30 min以后將虹膜還納, 剪除脫出的虹膜和玻璃體, 切口處不嵌夾虹膜和玻璃體, 連續(xù)緊密縫合球結(jié)膜, 左眼繃帶加壓包扎, 術(shù)后每日換藥1次, 給予止血, 球結(jié)膜下注射地塞米松,充分散瞳孔, 出血后2~3周開放血+玻璃體腔灌切注, 一周后脈絡(luò)膜出血逐漸吸收。

    2 討論

    病因和發(fā)病機理:本病確切病因不明, 發(fā)病機理不一,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 血管本身的病變導(dǎo)致血液循環(huán)受阻, 毛細(xì)血管壁發(fā)生營養(yǎng)障礙, 甚至缺血壞死, 在此基礎(chǔ)上加之手術(shù)創(chuàng)傷, 使脈絡(luò)膜血管的破裂, 而發(fā)生爆發(fā)性出血[2,3]。根據(jù)國外報道, 靜脈回流受阻是此癥的又一因素, 如手術(shù)操作時,可阻斷靜脈回流。球后麻醉過量使眶壓升高壓迫渦靜脈, 意外的球后出血亦可壓迫渦靜脈, 造成靜脈回流受阻。而致出血。其危險因素包括:①系統(tǒng)因素:高齡、動脈硬化、高血壓、血液凝固功能障礙和糖尿病等;②眼球局部因素, 青光眼, 無晶體眼, 近視, 脈絡(luò)膜炎, 近期內(nèi)炎手術(shù), 一眼發(fā)生脈絡(luò)膜術(shù)后另一只眼;③術(shù)中危險因素, 不用腎上腺素的球后麻醉, 突然地眼壓下降, 玻璃體丟失, 術(shù)中高血壓, 青光眼引流閥的植入和使用絲裂霉素等, 尤其是術(shù)中的高眼壓, 術(shù)中眼壓下降, 持續(xù)低眼壓, 最容易導(dǎo)致脈絡(luò)膜的出血[4]。

    應(yīng)急處理:出現(xiàn)并發(fā)癥后的緊急處理應(yīng)立即給予玻璃體穿刺、降眼壓、止血以及立即關(guān)閉傷口, 如眼壓繼續(xù)上升,應(yīng)立刻行后鞏膜切開放血, 術(shù)后加壓包扎, 根據(jù)后期得到眼壓、前房、玻璃體出血情況, 如玻璃體出現(xiàn)無法吸收還可以行切開放血+玻璃體腔灌切注, 此3例患者, 都因為得到的及時的處理, 而避免的眼內(nèi)容剜除或眼球的摘除。

    3 小結(jié)

    術(shù)后雖脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血極為罕見, 但后果嚴(yán)重, 除術(shù)中兇險外, 預(yù)后不良, 由上3例病例可看出, 在高眼壓時打開前房, 眼壓降低是發(fā)生該癥的重要因素。因此在術(shù)前充分評估患者的全身情況, 降壓, 調(diào)整血糖等, 對不配合緊張的患者可以給予鎮(zhèn)靜, 實施深層鞏膜咬切術(shù)前, 可以行前房穿刺放液, 達(dá)到理想眼壓在考慮進(jìn)一步的手術(shù)治療。手術(shù)在切開后前房后要細(xì)致, 迅速結(jié)束手術(shù), 盡快恢復(fù)眼內(nèi)壓。

    [1] 畢燈輝.脈絡(luò)膜上腔暴發(fā)性出血2例報告.眼外傷職業(yè)眼病雜志, 1989(4):237-239.

    [2] 葉秀英.后鞏膜切開治療脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血.眼科新進(jìn)展, 1987(2):31.

    [3] 付振和, 陳穎.三聯(lián)手術(shù)在治療挫傷性晶體半脫位繼發(fā)青光眼中的應(yīng)用.天津醫(yī)藥, 1999(27):312-313.

    [4] 魏文斌, 楊文利, 王景昭.驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血的手術(shù)處理.中華眼科雜志, 1998, 34(6):408-410.

    2014-07-31]

    610081 成都大學(xué)附屬醫(yī)院

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