巨大前列腺增生的外科治療

鐘杰輝 劉春曉

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科 廣東 廣州 510515）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的一種常見病。組織學(xué)上，BPH發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后[1]，到60歲時(shí)大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%。美國泌尿?qū)W協(xié)會（AUA）和歐洲泌尿?qū)W協(xié)會（EAU）的指南都強(qiáng)烈建議在特定條件下手術(shù)治療BPH，包括難治性尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石、復(fù)發(fā)性尿路感染和難治性血尿。而手術(shù)方式的選擇與前列腺體積大小相關(guān)。目前，指南推薦OP主要適用于治療前列腺體積大于80ml的BPH患者。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)、激光技術(shù)以及電切技術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新，臨床上OP的應(yīng)用逐漸減少，而基于內(nèi)窺鏡技術(shù)下的微創(chuàng)外科療法的使用率在不斷上升。這些新的手術(shù)方式在臨床上被用于治療體積超過60ml BPH上，甚至部分術(shù)式在治療大體積BPH上突破100g。本文就前列腺大?。?00g BPH的外科治療方法作一綜述。

1.開放性前列腺摘除術(shù)（open prostatectomy，OP）

目前，指南推薦[2]，開放性前列腺摘除術(shù)（OP）主要適用于前列腺體積大于80ml的患者。解剖學(xué)上，BPH增生的結(jié)節(jié)將外周帶壓迫變薄，形成“外科包膜”結(jié)構(gòu)，施行開放性前列腺摘除術(shù)時(shí)，即沿此平面將內(nèi)層的增生腺體剜除。目前OP的術(shù)式以恥骨上前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)為主。相對于TURP，OP沿著外科包膜與內(nèi)層增生腺體之間的平面進(jìn)行剜除，因此對增生腺體切除更完全，具有手術(shù)時(shí)間較短以及復(fù)發(fā)率低等的優(yōu)點(diǎn)。但OP是一種侵入性手術(shù)并且存在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率高、住院時(shí)間及恢復(fù)期延長等問題。

2.電切技術(shù)相關(guān)術(shù)式

2.1 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是腔內(nèi)泌尿外科最早、最常見的經(jīng)尿道前列腺切除的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的單極TURP被認(rèn)為是治療有癥狀BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要是因?yàn)樗哂辛己玫拈L期療效，同時(shí)具有損傷小、恢復(fù)快、適應(yīng)征廣等優(yōu)點(diǎn)。然而，這種單極電灼技術(shù)也存在較多缺點(diǎn)，包括出血、TUR綜合征等。TURP最重要的技術(shù)改進(jìn)是結(jié)合了雙極等離子電切技術(shù)-經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）。目前，PKRP已廣泛應(yīng)用于臨床，而近些年，有報(bào)道突破100g。Couskuner[3]通過回顧性分析對比PKRP與OP在前列腺大小在100g以上老年患者的有效性和安全性。圍手術(shù)指標(biāo)中，PKRP組手術(shù)時(shí)間長于OP組，切除前列腺重量上低于OP組。對于術(shù)中出血、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間，研究顯示PKRP組低于OP組。PKRP組和OP組在IPSS評分、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5等療效相關(guān)指標(biāo)的比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組在尿道狹窄上無顯著性差異。

2.2 前列腺等離子剜除術(shù)（plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP）

PKRP術(shù)式不斷推廣與發(fā)展，臨床術(shù)者以此為基礎(chǔ)，提出新的術(shù)式-前列腺等離子剜除術(shù)（PKEP）。PKEP是結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)尿道電切術(shù)微創(chuàng)腔內(nèi)操作創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)和開放性前列腺摘除術(shù)切除腺體徹底、不復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展起來的一種操作技術(shù)[4-5]。目前，Chen[6]報(bào)道一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，通過對比PKEP與OP來評估PKEP治療前列腺大小＞100g BPH的療效。研究結(jié)果顯示PKEP組手術(shù)時(shí)間長于OP組。而PKEP組在術(shù)中出血、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)上優(yōu)于OP組。對于IPSS評分、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5等療效相關(guān)指標(biāo)，研究顯示PKEP組與OP組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后并發(fā)癥方面，對于短期尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸狹窄、泌尿系感染等指標(biāo)，研究顯示PKEP組和OP組對比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異。

2.3 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（Transurethral vapor resection of prostate，TUVRP）

TUVRP是在TURP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種術(shù)式，其原理是通過加大手術(shù)電流和改進(jìn)切割電極的形態(tài)達(dá)到比TURP更高的切除率[7]。TUVRP應(yīng)用高密度高能量的電流和特制的電極，以實(shí)現(xiàn)快速切割的同時(shí)汽化和凝固前列腺組織。（凝固層厚度為2～3mm，而TURP創(chuàng)面凝固層厚度為0.1～0.3mm）。因此，TUVRP既能縮短手術(shù)時(shí)間，又能徹底止血和降低TURS的發(fā)生率。Gupta[8]總結(jié)39例使用TUVRP治療前列腺體積大于100g的BPH患者，結(jié)果顯示平均手術(shù)時(shí)間為77min，術(shù)后留置尿管時(shí)間的均值為2.38天，術(shù)后住院時(shí)間的均值為3.75天。因此，TUVRP具有術(shù)中視野好，手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療＞100g前列腺的一種替代治療方法。

3.激光技術(shù)相關(guān)術(shù)式

3.1 鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation，HoLEP）

鈥激光前列腺剜除術(shù)是采用鈥激光纖維將增生腺體從外科包膜內(nèi)完整地切開和剜除，并將其推入膀胱內(nèi)，最后采用組織粉碎器將其粉碎并吸出。隨后的研究表明鈥激光前列腺剜除術(shù)不但在治療的有效性上與TURP相當(dāng)[9]，并在減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間上優(yōu)于TURP[10]。對于前列腺大小＞100g BPH，Kuntz[11]進(jìn)行了一項(xiàng)隨訪時(shí)間長達(dá)5年的前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)中，研究結(jié)果顯示HoLEP組手術(shù)時(shí)間長于OP組，然而HoLEP組的導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血等指標(biāo)優(yōu)于OP組。療效相關(guān)指標(biāo)中，在長達(dá)5年的隨訪中，QoL、Qmax、PVR兩組對比，均顯示在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異。同時(shí)在晚期并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)中，膀胱頸攣縮和尿道狹窄兩組對比，均顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傮w而言，HoLEP應(yīng)用于前列腺大小＞100g BPH是安全有效的。

3.2 選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective vaporization of prostate，PVP）

綠激光波長為532nm，穿透深度只有0.8mm，熱傳導(dǎo)效果較小，能量主要集中在局部，可防止更深層組織的損傷，減少和預(yù)防術(shù)后局部組織水腫、壞死[12]。PVP結(jié)合了TURP的組織燒蝕特性和激光手術(shù)的優(yōu)良安全性，能在汽化組織的同時(shí)止血。Ruszat[13]指出，對于接受抗凝治療（使用香豆素衍生物、阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行口服抗凝治療）的患者，PVP在不增加圍手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下安全有效進(jìn)行手術(shù)治療。對于前列腺大小＞100g的BPH，唐[14]等回顧性分析了經(jīng)尿道選擇性120W綠激光汽化術(shù)治療的78例100g以上BPH患者的圍手術(shù)期及隨訪資料，認(rèn)為PVP（120W）治療大腺體良性前列腺增生癥具有安全、可靠，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，無電切綜合征發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。

4.小結(jié)

基于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已有多種微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用于前列腺體積大于100g BPH患者的臨床治療，其中以雙極等離子電切技術(shù)和激光技術(shù)分別與剜除技巧相結(jié)合形成的PKEP和HoLEP的研究居多，且目前已有高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的報(bào)道。隨著電切技術(shù)、激光技術(shù)及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，這些微創(chuàng)術(shù)式將進(jìn)一步成熟，將會替代中國泌尿外科指南中推薦的開放性前列腺摘除術(shù)，成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。