推動(dòng)公立醫(yī)院改革開花結(jié)果

文丨江西省衛(wèi)生健康委

黨組書記、主任 丁曉群

同樣一批種子，落在不同的土地上，長出來的苗不同，開出來的花也不盡相同。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界性難題，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革更是深化醫(yī)改的重中之重，是解決群眾看病難、看病貴問題的必由之路。江西省是革命老區(qū)，就像革命時(shí)期江西人民貢獻(xiàn)的紅色基因一樣，在公立醫(yī)院綜合改革上，江西也體現(xiàn)了自己的勇氣、展示了自己的智慧、闖出了自己的路子。

打通全鏈條從“要我改”轉(zhuǎn)向“我要改”

以綜合性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革為杠桿，加快構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制。2018年，全省公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）降至30.2%，醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)到31.5%，公立醫(yī)院取消藥品加成后的實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到100%，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比例達(dá)到13.2%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)顯著優(yōu)化，改革內(nèi)生動(dòng)力不斷增強(qiáng)。

綜合考慮藥品貯藏、保管、損耗及藥事服務(wù)等因素，按20%計(jì)算藥品綜合加成率。部分設(shè)區(qū)市進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，全面鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果。

公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，由財(cái)政補(bǔ)助和價(jià)格調(diào)整足額補(bǔ)償?shù)轿唬瑳]有讓醫(yī)院自行消化。其中，縣級公立醫(yī)院80%通過調(diào)價(jià)予以補(bǔ)償，剩余20%由省、縣財(cái)政按8 ∶2 的比例予以補(bǔ)助；城市公立醫(yī)院調(diào)價(jià)補(bǔ)償占比均在80%以上，剩余部分由同級財(cái)政承擔(dān)。

先后將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整權(quán)和藥品招標(biāo)采購議價(jià)權(quán)下放到設(shè)區(qū)市和部分縣，各地將藥品耗材降價(jià)騰出的空間主要用于調(diào)價(jià)，全省所有設(shè)區(qū)市均已完成兩輪以上的綜合性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。

完善定價(jià)過程中公眾參與、專家論證制度，重點(diǎn)選擇價(jià)格矛盾較突出、改革呼聲較高、普遍適用性較強(qiáng)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，積極探索“一院一策”調(diào)價(jià)政策工具。其中，全省6 歲以下兒童收費(fèi)在成人同類項(xiàng)目中可再上調(diào)30%；調(diào)整了116 項(xiàng)中醫(yī)類服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，平均上調(diào)30%。全省大多數(shù)設(shè)區(qū)市同步調(diào)整了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。

允許公立醫(yī)院提供10%的特需醫(yī)療服務(wù)，分兩批公布131 項(xiàng)市場競爭充分、個(gè)性化需求較強(qiáng)的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。明確新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，原則上3 個(gè)月內(nèi)完成審核，累計(jì)新增212 項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用。

建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格區(qū)域協(xié)同制度，各地調(diào)價(jià)方案實(shí)行逐級報(bào)備管理，所有調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，并按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷。

精算全成本從“粗放管理”轉(zhuǎn)向“精細(xì)治理”

加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控，做好“四則運(yùn)算法”，側(cè)重結(jié)構(gòu)性調(diào)整，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運(yùn)行效率。

在補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“短板”上做“加法”。在全省公立醫(yī)院推進(jìn)胸痛中心等“五大中心”建設(shè)，實(shí)施“提升縣級醫(yī)院綜合能力三年行動(dòng)計(jì)劃”，全省縣級公立醫(yī)院疾病難度系數(shù)（CMI）達(dá)到0.8，縣域內(nèi)就診率達(dá)86.6%、醫(yī)保資金使用占比達(dá)60%以上。

在控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張上做“減法”。把符合規(guī)劃作為落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任的前置條件，將區(qū)域公立醫(yī)院床位設(shè)置指標(biāo)分解到轄區(qū)內(nèi)單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立公立醫(yī)院床位規(guī)模分級備案和公示制度，合理控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，并為社會(huì)辦醫(yī)留出空間。

在深度創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)上做“乘法”。實(shí)施新一輪改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，突出貧弱人群優(yōu)先受益原則，先后對貧困家庭兒童先心病等10 種大病實(shí)行免費(fèi)救治，對食道癌、肝癌等20 種大病實(shí)行集中救治或?qū)ｍ?xiàng)救治，累計(jì)救治123.7 萬余例；由政府出資為貧困人口購買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，住院費(fèi)用個(gè)人自付比例控制在10%左右。

在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上做“除法”。省、市、縣制定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃和考核指標(biāo)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋所有縣域，三級醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均與二級、三級醫(yī)院建立了穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和協(xié)作關(guān)系。

聚焦全要素從“要素驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)”

圍繞重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，持續(xù)推進(jìn)體制機(jī)制改革創(chuàng)新，推動(dòng)改革向縱深發(fā)展。

圍繞降低藥品虛高價(jià)格，實(shí)施新一輪藥品集中招標(biāo)采購，全省944個(gè)“雙信封”中標(biāo)品種比原中標(biāo)價(jià)平均下降23.6%；組織開展抗癌藥省級專項(xiàng)集中采購，235 個(gè)中標(biāo)品種比原采購價(jià)平均下降9.3%。全省居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重降至26.94%。

按服務(wù)人口核定公立醫(yī)院床位數(shù)，按床位數(shù)核定崗位數(shù)，按崗位數(shù)核定職稱數(shù)，床位與崗位比例為1:1.3～1.7，拓展了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展空間。城市公立醫(yī)院全面開展薪酬制度改革試點(diǎn)，實(shí)行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人目標(biāo)年薪制和總會(huì)計(jì)師年薪制，在績效工資總量內(nèi)單列，由同級財(cái)政考核發(fā)放；允許在核定的績效工資總量內(nèi)，自主確定醫(yī)院內(nèi)部各崗位基礎(chǔ)性績效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占比及標(biāo)準(zhǔn)。在核定工資總額的基礎(chǔ)上，允許全省縣級公立醫(yī)院收支差額的50%作為獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資納入績效工資總量追加。全省公立醫(yī)院人均工資性收入近3年年均增幅達(dá)到10.9%，人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例達(dá)到36.9%。

所有設(shè)區(qū)市實(shí)行按病種收付費(fèi)的病種數(shù)均達(dá)到100 個(gè)以上，縣級公立醫(yī)院實(shí)行支付方式改革的病例數(shù)占到出院病例數(shù)的30%以上。

保障全方位從“聯(lián)合體”轉(zhuǎn)向“共同體”

堅(jiān)持政府主導(dǎo)原則和公立醫(yī)院主體地位，加快形成改革整體聯(lián)動(dòng)格局。

以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，設(shè)立省、市、縣衛(wèi)生健康行業(yè)黨建工作指導(dǎo)委員會(huì)及辦公室，以加強(qiáng)黨的建設(shè)引領(lǐng)公立醫(yī)院改革發(fā)展。每年圍繞公立醫(yī)院綜合改革重大政策、重要領(lǐng)域和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，舉辦各級政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志專題培訓(xùn)班，提高改革決策力和執(zhí)行力。

全省醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增幅達(dá)到19.13%，占財(cái)政支出的比重從改革前的6.85%提高到9.51%。其中，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比例由改革前的8.1%提高至13.2%，超出同期全省財(cái)政支出預(yù)算增幅。

建立省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位季度聯(lián)席會(huì)議制度，定期通報(bào)各地、各有關(guān)部門進(jìn)展，推動(dòng)解決問題。全省所有市、縣成立由政府主要負(fù)責(zé)同志牽頭的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，定期研究公立醫(yī)院改革發(fā)展重大事項(xiàng)。

每年將醫(yī)改納入市、縣政府政績考核，重點(diǎn)考核公立醫(yī)院綜合改革的政府主體責(zé)任和部門牽頭責(zé)任，考核結(jié)果與資金獎(jiǎng)補(bǔ)和榮譽(yù)激勵(lì)掛鉤，對改革推進(jìn)不力的進(jìn)行約談問責(zé)，層層壓實(shí)各地、各有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志抓改革的主體責(zé)任。