替格瑞洛與氯吡格雷如何替換？

抗血小板治療是冠心病管理的基石。雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑是急性冠狀動脈綜合征(ACS)和(或)經(jīng)皮冠狀動脈介入患者的標準治療方案。

目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是噻吩吡啶類藥物，是一種前體藥物，需通過肝細胞色素酶P450(cytochrome P450，CYP)氧化生成活性代謝產(chǎn)物，與P2Y12受體不可逆結合，從而發(fā)揮抗血小板作用。替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，為非前體藥，無需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，因此不受CYP2C19基因型的影響，與P2Y12受體可逆性結合，與氯吡格雷相比，具有更快速、更強效及更一致的抑制血小板效果。

多國、多中心、雙盲隨機對照的PLATO研究表明，替格瑞洛較氯吡格雷進一步改善ACS患者的預后。因此，近年來多部國內(nèi)外指南推薦替格瑞洛為 ACS 患者的一線或首選抗血小板藥物，特別是針對缺血風險高?；驍M行PCI治療的患者。鑒于此，臨床上常遇到由氯吡格雷替換為替格瑞洛的情況。同時，由于替格瑞洛的不良反應(如呼吸困難、心動過緩、血清肌酐水平升高、血尿酸水平增高)、部分地區(qū)藥物取得存在困難、價格等因素，也存在由替格瑞洛替換為氯吡格雷的情況。

替格瑞洛和氯吡格雷之間相互替換的情況可分為急性期和慢性期，急性期通常指住院治療期間，慢性期指門診就診期間。急性期：(1)氯吡格雷→替格瑞洛：不論之前氯吡格雷的給藥時間及劑量，予替格瑞洛負荷劑量180 mg，繼之以維持劑量90 mg每日2次；(2)替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次給藥24 h后予氯吡格雷負荷劑量300～600 mg，繼之以維持劑量75 mg/d。慢性期：(1)氯吡格雷→替格瑞洛：氯吡格雷末次給藥24 h后予替格瑞洛維持劑量90 mg每日2次；(2)替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次給藥24 h后予氯吡格雷負荷劑量300～600 mg，繼之以維持劑量75 mg/d。

值得注意的是，盡管真實世界中存在以上4種替格瑞洛與氯吡格雷之間相互替換的情況，但ACS患者由氯吡格雷向替格瑞洛轉換是目前唯一具有臨床試驗證據(jù)的替換方式。