非肥厚型心肌病引起的二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)

黎力夢(mèng) 崔彬

100037 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院

二尖瓣的收縮期前向運(yùn)動(dòng)(systolic anterior motion，SAM)是心臟收縮期二尖瓣前葉向左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)的位移，可導(dǎo)致LVOT梗阻和(或)二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)，并可進(jìn)一步形成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。SAM多見(jiàn)于肥厚型心肌病[1]，同時(shí)可見(jiàn)于二尖瓣修復(fù)術(shù)后、急性心肌梗死、Takotsubo綜合征(Takotsubo syndrome，TTS)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后等情況。據(jù)東京女子醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院基于9 180人的超聲心動(dòng)圖的研究顯示，非肥厚型心肌病(non-hypertrophic cardiomyopathy，non-HCM)引起的SAM患病率為0.3%，占所有SAM患者的32%[2]。大部分情況下，SAM并不伴有相應(yīng)的臨床癥狀或僅有輕度勞力性呼吸困難；只在少數(shù)情況下，重度的LVOT梗阻和(或)MR引起急性心力衰竭，危及生命。由于SAM血流動(dòng)力學(xué)的特殊性，治療策略上與原發(fā)病有所不同，因此理解SAM的病因和形成條件，盡早識(shí)別并干預(yù)，對(duì)治療至關(guān)重要。

1 SAM的形成機(jī)制

SAM的形成機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是一種多因素綜合形成的病理生理學(xué)過(guò)程。以往將SAM形成的機(jī)制解釋為文丘里效應(yīng)(Venturi effect)：左心室流出道狹窄，血流速度加快，形成相對(duì)負(fù)壓吸引二尖瓣前葉及腱索向室間隔運(yùn)動(dòng)[3]。而文丘里效應(yīng)形成需要較快的血流速度，單一的文丘里效應(yīng)無(wú)法解釋SAM形成起始階段血流速度較低的情形。近年來(lái)，Hymel等[4]提出拖拽力(drag force)可能是SAM形成的主要機(jī)制：由于二尖瓣-主動(dòng)脈夾角過(guò)小，二尖瓣瓣葉的松弛部分在高速血流沖擊下，被推入到LVOT。Ro等[5]使用超聲下血流向量顯像技術(shù)，通過(guò)描述出SAM形成初期分布于心室各處的血流方向，直觀揭示了心臟收縮早期(特別是等容收縮期)血流渦旋正壓推動(dòng)力而非LVOT的負(fù)壓吸引是SAM的起始因素。在此基礎(chǔ)上，Levine等[6]提出術(shù)語(yǔ)“預(yù)定位”(prepositioning)：在起始階段，二尖瓣前葉尖端向LVOT翹起為SAM形成的始動(dòng)因素；在進(jìn)展階段，左心室噴射的血流將松弛的二尖瓣前葉進(jìn)一步推向LVOT，最終導(dǎo)致二尖瓣前后葉接合點(diǎn)向室間隔的移位，接合點(diǎn)的小位移最終通過(guò)一系列正反饋形成SAM。研究表明，SAM發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括主動(dòng)脈下室間隔膨出[7]、室間隔成角(左心室長(zhǎng)軸和主動(dòng)脈長(zhǎng)軸角>60°)[7]、二尖瓣瓣葉過(guò)長(zhǎng)[8]、二尖瓣乳頭肌前移[8]、二尖瓣前后瓣膜接合點(diǎn)與室間隔距離變短[9]、二尖瓣前后葉長(zhǎng)度比值偏大[9]、左心室較小且動(dòng)力性較高[10]以及二尖瓣成型術(shù)中使用較小的人工瓣環(huán)[11]等。在各種危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，Manabe等[12]提出，接合點(diǎn)與室間隔之間的距離、超出接合點(diǎn)的二尖瓣前葉長(zhǎng)度(殘留小葉長(zhǎng)度)及LVOT的血流速度三者在SAM的形成中起重要作用，其中接合點(diǎn)的位置更為關(guān)鍵，各種危險(xiǎn)因素通過(guò)對(duì)這三者的影響，最終介導(dǎo)SAM形成。

2 二尖瓣修復(fù)術(shù)后SAM

SAM是二尖瓣修復(fù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。近十年來(lái)，各中心報(bào)道的二尖瓣修復(fù)術(shù)后SAM發(fā)生率波動(dòng)在4%～10%[13-17]。其嚴(yán)重程度不一，輕者為一過(guò)性、可逆的，無(wú)需臨床干預(yù)；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的LVOT梗阻和MR，并可導(dǎo)致患者猝死。SAM通常在二尖瓣修復(fù)術(shù)后立即發(fā)生，可在體外循環(huán)結(jié)束時(shí)通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到，罕有晚期才出現(xiàn)的報(bào)道[18]。其術(shù)前危險(xiǎn)因素包括較小的左心室、較高的后葉、接合點(diǎn)與室間隔距離變短，而主動(dòng)脈-二尖瓣夾角狹窄(<120°)合并室間隔基底部增大(≥15 mm)將更顯著增加SAM的風(fēng)險(xiǎn)[16]；與手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素則包括使用較小的二尖瓣瓣環(huán)、二尖瓣后葉較高(>15 mm)[18]。超聲心動(dòng)圖對(duì)SAM具有重要的診斷作用。目前多主張采用綜合的治療策略：術(shù)前利用超聲心動(dòng)圖對(duì)相關(guān)徑線(xiàn)的測(cè)量可有效預(yù)測(cè)SAM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]；根據(jù)術(shù)前高危因素，術(shù)中采用相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)矯正，如切除冗長(zhǎng)的瓣膜、縮短后葉長(zhǎng)度[16]、使用不完整瓣環(huán)(incomplete annuloplasty)[16]、預(yù)防性室間隔肌切除術(shù)[7]、邊對(duì)邊縫合技術(shù)[19]能有效預(yù)防SAM的發(fā)生；對(duì)于術(shù)后SAM的患者首選藥物治療，對(duì)于大部分患者，單純?chǔ)率荏w阻滯劑或聯(lián)用丙吡胺治療能顯著改善甚至消除LVOT壓力階差和MR，再次手術(shù)為少部分患者的最后選擇[20]；再次手術(shù)治療策略與初次手術(shù)相同，即矯正引起SAM的解剖學(xué)原因或危險(xiǎn)因素，最終需要二尖瓣置換的較少見(jiàn)[18]。近年來(lái)一些新的導(dǎo)管技術(shù)，如經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈入路二尖瓣前葉切除術(shù)[21]、經(jīng)心尖人工腱索(NeoChord)植入術(shù)[22-23]為治療開(kāi)辟了新思路。

3 心肌梗死引起的SAM

急性心肌梗死并發(fā)SAM相對(duì)少見(jiàn)，其發(fā)生率尚不明確，但近年來(lái)急性心肌缺血[24]、急性心肌梗死[25-26]并發(fā)SAM和LVOT梗阻有大量的個(gè)案報(bào)道。其發(fā)生機(jī)制可能是在急性心肌梗死后左心室壁非梗死區(qū)過(guò)度代償?shù)氖湛s運(yùn)動(dòng)使LVOT收縮期相對(duì)狹窄，形成文丘里效應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)SAM[24]，或與心臟本身具有SAM獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)(如室間隔不對(duì)稱(chēng)肥大、左心室較小、二尖瓣形態(tài)學(xué)異常等)[25]。其臨床特點(diǎn)為心原性休克和新的心臟雜音，超聲心動(dòng)圖示SAM和LVOT顯著的壓力梯度改變。急性前壁心肌梗死期間出現(xiàn)的SAM和LVOT梗阻是一種嚴(yán)重的致命性的并發(fā)癥[27]，SAM的早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)這類(lèi)患者的臨床轉(zhuǎn)歸有重要意義。因?yàn)樵谛募」Ｋ篮笮脑孕菘嘶颊咧?，常?guī)治療(正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑)、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)通常會(huì)加重SAM及LVOT梗阻的程度，而β受體阻滯劑、擴(kuò)張血容量、結(jié)合外周血管收縮藥物增加后負(fù)荷，可顯著緩解患者癥狀。

4 TTS引起的SAM

TTS可表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難，與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)相似，并有心肌酶升高、心電圖ST段抬高、左心室壁運(yùn)動(dòng)障礙、左心功能不全等表現(xiàn)[28]。其機(jī)制可能是循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)過(guò)量分泌的兒茶酚胺，通過(guò)：(1)兒奈酚胺受體效應(yīng)和毒性；(2)繼發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)痙攣；(3)增加心臟后負(fù)荷從而對(duì)心肌產(chǎn)生損傷[29]。TTS與ACS有時(shí)難以鑒別，一般認(rèn)為T(mén)TS可由一定的情緒事件誘發(fā)且冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯狹窄[29]，而最新的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)[30]將嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄從TTS排除標(biāo)準(zhǔn)中去除，強(qiáng)調(diào)ACS與TTS可以合并存在[30]。近年來(lái)，有單中心研究表明，約20%的TTS合并SAM，年齡較大、室間隔肥厚等是可能引起SAM的高危因素[31]，其形成機(jī)制可能與ACS相似。雖然TTS病理生理學(xué)改變通常是一過(guò)性的，但這種可逆性綜合征有時(shí)可表現(xiàn)出嚴(yán)重的LVOT梗阻和心原性休克，甚至猝死。SAM可以解釋部分TTS患者心力衰竭惡化或心原性休克發(fā)生的原因。對(duì)于這些患者，超聲心動(dòng)圖的早期識(shí)別并采取針對(duì)SAM的治療對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。

5 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后SAM

近年來(lái)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后SAM的個(gè)案有所報(bào)道[32-33]。其機(jī)制可能由于長(zhǎng)期的主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室向心性肥大，成為SAM形成的高危因素；加上主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后左心室后負(fù)荷急性緩解，LVOT血流加快，形成文丘里效應(yīng)引起SAM，繼而出現(xiàn)MR和LVOT梗阻[33-35]。一些研究建議，在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同時(shí)進(jìn)行室間隔肌切除術(shù)，特別是主動(dòng)脈瓣狹窄伴有不對(duì)稱(chēng)室間隔肥厚的患者，可有效預(yù)防LVOT梗阻及左心室梗阻[36-37]。

6 同種異體移植術(shù)后SAM

近年來(lái)有肺移植[38-39]和肝移植[40]中進(jìn)行了同種異體移植再灌注后發(fā)生SAM的案例。其形成的原因尚不明確，可能與異體移植物中冷、高鉀和酸性物質(zhì)[40]，炎癥細(xì)胞因子和自由基等血管活性物質(zhì)，血容量不足及術(shù)中使用大量的兒茶酚胺相關(guān)。在肝移植和肺移植術(shù)中，患者常常因各種原因出現(xiàn)頑固性低血壓，這也是麻醉醫(yī)生面臨的十分棘手的問(wèn)題，近年來(lái)的案例表明，SAM與LVOT梗阻可以是同種異體移植術(shù)中低血壓的罕見(jiàn)原因[39]，而過(guò)量的去甲腎上腺素、正性肌力藥物反而會(huì)加重SAM和LVOT梗阻的程度，β受體阻滯劑的應(yīng)用往往有效，因此在術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖快速識(shí)別和有效治療具有重要意義[39]。

7 其他情況下引起的SAM

近年來(lái)由于新的介入技術(shù)的出現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)[41]和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)[42]后并發(fā)SAM和LVOT梗阻的個(gè)案也有報(bào)道。Levi等[41]提出，在經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)中，MitraClip裝置突出到LVOT及左心室充盈不足是發(fā)生SAM和LVOT梗阻的一個(gè)原因。Tsuruta等[43]在單中心158例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)中期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，僅有1例出現(xiàn)了SAM和LVOT梗阻，而左心室中部梗阻(midventricular obstruction)更為常見(jiàn)(12.7%)。在SAM概念發(fā)展的過(guò)程中，早年還有高血壓[44]、糖尿病[45]、多巴酚丁胺負(fù)荷的超聲試驗(yàn)[46]引起SAM的案例報(bào)道。這些案例各自具有其臨床意義，其產(chǎn)生機(jī)制可能各不相同，但SAM治療策略上是一致的，β受體阻滯劑是首選治療，也往往具有較好的療效。

8 小結(jié)

從1969年Shah 等提出SAM的概念至今已近半個(gè)世紀(jì)，隨著人們對(duì)SAM機(jī)制的不斷闡明，認(rèn)識(shí)到其是一種廣譜的病理生理學(xué)改變，發(fā)生群體可從健康人到具有任何高危因素的人群，嚴(yán)重程度可從一過(guò)性的超聲心動(dòng)圖下形態(tài)學(xué)改變到心原性休克。SAM的治療管理體系也越來(lái)越規(guī)范，特別是在外科技術(shù)領(lǐng)域有了很大進(jìn)展，不斷涌現(xiàn)新的二尖瓣修復(fù)外科技術(shù)使其修復(fù)更簡(jiǎn)化、易于掌握但并不降低安全性和有效性[47]。因此，基于SAM的形成機(jī)制，更加準(zhǔn)確地定義和鑒別SAM，減少漏診和誤診，并形成規(guī)范化的治療和管理指南具有重要意義。

利益沖突：無(wú)