中醫(yī)禁食療法專家共識(shí)(征求意見稿)

2019 年第1版

關(guān)鍵詞 中醫(yī)禁食療法；肥胖型脂肪性肝病；專家共識(shí)

2016年，我國(guó)發(fā)布了“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，將健康中國(guó)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，從以疾病治療干預(yù)為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，重點(diǎn)提出以“治未病”理念為主的多種慢性疾病的前期預(yù)防控制措施。近30年來(lái)，人民生活水平不斷提高，物質(zhì)生活極大豐富，與之相伴的因體重超標(biāo)導(dǎo)致的肥胖、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率逐年上升?！秶?guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017～2030年)》提出廣泛開展以“三減三健”為重點(diǎn)的專項(xiàng)行動(dòng),保持健康體重能夠提前防控多種慢性疾病。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，禁食療法對(duì)超重/肥胖、脂肪性肝病、2 型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、高脂血癥、高血壓病和高尿酸血癥等代謝性疾病有顯著的治療作用。

1 中醫(yī)禁食療法的起源和現(xiàn)狀

禁食療法是在有限的時(shí)間內(nèi)，除了適量飲水、進(jìn)食少量蔬菜汁、果汁或蜂蜜水外，禁止攝入其他一切固體食物，每日總熱量攝入不超過 250～500kcal的一種飲食療法[3]。禁食療法在歐洲有著悠久的歷史，有專門的醫(yī)院或臨床科室開展禁食療法。2002 年，第1版歐洲禁食療法指南《Leitlinien zur Fastentherapie》(德文版)公布[4]。2013 年，專家小組對(duì)指南進(jìn)行了修訂和更新，發(fā)布了《Fasting Therapy —— an Expert Panel Update of the 2002 Consensus Guidelines》[5]。中醫(yī)禁食療法始自于2008 年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院秦鑒教授在歐洲禁食療法方案基礎(chǔ)上加以改良，使用中藥和靜脈補(bǔ)充左旋肉堿以消除禁食期間不良反應(yīng)，形成中醫(yī)禁食療法方案[6,7]，并迅速被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用于臨床。2017年10月在廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院召開了第1屆中醫(yī)禁食療法研討會(huì)，會(huì)議制訂了《中醫(yī)禁食療法專家共識(shí)草案》。隨后，2019年6月15～16日，由中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院中醫(yī)科牽頭，召開了第1次全國(guó)中醫(yī)禁食療法經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，會(huì)議邀請(qǐng)了已開展中醫(yī)禁食療法的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院、河南中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院、海南省三亞市中醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院的專家，與會(huì)專家再次修訂了2017年版的專家共識(shí)草案，制訂了《中醫(yī)禁食療法專家共識(shí)》(2019年第1版)。

目前國(guó)內(nèi)開展禁食療法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均沿用了秦鑒教授團(tuán)隊(duì)所創(chuàng)立的中醫(yī)禁食療法方案，經(jīng)過數(shù)千例的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，證明中醫(yī)禁食療法是一種安全有效的治療方法。為了進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)禁食療法普及，規(guī)范和促進(jìn)中醫(yī)禁食療法的臨床發(fā)展和科學(xué)研究，我們以10年來(lái)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合各地專家的經(jīng)驗(yàn)和建議，制訂了本專家共識(shí)，征求進(jìn)一步意見，以不斷總結(jié)和完善。

2 中醫(yī)對(duì)禁食療法的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，精、氣、血、津液是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·五癃津液別論》曰: “五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”。此段經(jīng)文明確提出五谷津液產(chǎn)生膏脂，膏脂可以滋養(yǎng)骨骼、補(bǔ)益腦髓、充養(yǎng)陰精，認(rèn)為人體還有第5種物質(zhì)基礎(chǔ)，即膏脂。膏脂為津液之濁者，津從濁化膏，凝則為脂。膏脂不僅與津液、精髓、血液等來(lái)源相同，而且可相互轉(zhuǎn)化[8]?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸捌涿袢A食脂肥，故邪不能傷其形體”充分說(shuō)明了膏脂對(duì)維持人體健康的重要性?！端貑枴て娌≌摗吠瑫r(shí)指出：“此肥美之所發(fā)也，此人必欲食甘美而多肥也” ，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》也說(shuō)：“甘肥貴人，則膏梁之疾也”。由此可知古人對(duì)于膏脂的認(rèn)識(shí)是十分科學(xué)的，膏脂不足與膏脂過量對(duì)人體均有害，維持合適的膏脂比例對(duì)健康有重要作用。禁食期間，人體雖然斷絕了食物攝入，但有膏脂存在，可以維持人體正常生命活動(dòng)，短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。現(xiàn)代人由于食物豐富及運(yùn)動(dòng)不足，多屬于古人所說(shuō)的“甘肥貴人”及“尊榮人”之類，體內(nèi)膏脂相對(duì)增多。因此，膏脂過多的人通過適當(dāng)禁食，消耗一部分膏脂，對(duì)整體健康有益無(wú)害。《去谷食氣篇》云：“去谷者食石韋。首重、足輕、體軫……”。根據(jù)禁食療法過程中的臨床觀察，禁食期間人體會(huì)表現(xiàn)出相似的臨床表現(xiàn)：頭重、疲倦、乏力、怕冷、小便清長(zhǎng)、頭暈、饑餓感增強(qiáng)、腸鳴腹痛、惡心欲吐、肌肉酸痛、舌苔白膩，脈細(xì)沉等癥。中醫(yī)辨證可以用“陽(yáng)氣不足、痰濁內(nèi)泛”病機(jī)概括[9]，而且這種證候改變會(huì)掩蓋其本證，成為禁食期間的主要證候。采用溫陽(yáng)補(bǔ)氣、健脾化濕之法可以緩解上述不良反應(yīng)，使人體對(duì)禁食的耐受性大幅提高。

3 中醫(yī)禁食療法治療疾病的現(xiàn)代生理病理機(jī)制

3.1 降低炎癥反應(yīng) 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高熱量、高脂飲食明顯增加機(jī)體的炎癥水平，而炎癥反應(yīng)猶如一把“雙刃劍”，在攻擊感染人體的病原體和自身的異型細(xì)胞同時(shí)，會(huì)傷害自身的臟腑組織。代謝性疾病患者體內(nèi)存在低度炎癥狀態(tài)，現(xiàn)代研究亦證明，限制飲食和間斷性禁食能夠有效降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，IL-6、TNF-α、Hs-CRP 等炎癥指標(biāo)均有不同程度的下降[10]。不僅如此，其亦能夠有效抑制自身變態(tài)反應(yīng)，對(duì)于過敏性鼻炎、哮喘、異位性皮炎及濕疹均有不同程度療效[11, 12]。

3.2 促進(jìn)脂肪代謝，降低甘油三酯水平，減輕異位脂肪沉積 禁食療法具有明顯促進(jìn)脂肪分解、促進(jìn)脂肪酸代謝、增加機(jī)體脂肪酸氧化能力的作用，從而有效降低機(jī)體脂肪酸和甘油三酯水平。與此同時(shí)，禁止療法能夠有效減輕肝臟、大網(wǎng)膜等內(nèi)臟異位脂肪沉積，有效改善臟腑組織功能[13]。

3.3 改善糖代謝，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性 禁食療法通過增加脂肪酸代謝能力，能夠有效減少細(xì)胞內(nèi)脂肪中間代謝產(chǎn)物蓄積對(duì)線粒體功能的抑制。經(jīng)過禁食治療后，異位沉積脂肪明顯減少，提高外周組織(肝臟、肌肉、脂肪)對(duì)胰島素的敏感性。不僅如此，肌組織及肝臟因糖原消耗殆盡，恢復(fù)飲食后，肝臟及肌肉糖原合成能力顯著提高，能夠有效降低胰島素促進(jìn)糖原合成能力，改善糖代謝[14, 15]。

3.4 調(diào)節(jié)腸道菌群 人體腸道中定植著復(fù)雜的微生物群落，細(xì)菌超過1 000種，其總重量大約為0.2 kg，細(xì)胞總量相當(dāng)于人體自身細(xì)胞的數(shù)量[16]。腸道菌群被認(rèn)為是宿主的一個(gè)獨(dú)立代謝器官，腸道菌群失調(diào)在肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等多種疾病的發(fā)生及發(fā)展中均具有重要影響[17]，因此維持與調(diào)節(jié)腸道菌群數(shù)量和種類的動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)人體健康尤為重要。研究表明，禁食療法能通過調(diào)節(jié)病態(tài)腸道菌群，使有益菌增加，有害菌減少，使腸道菌群恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)而發(fā)揮預(yù)防及治療多種代謝性疾病的作用[18, 19]。

4 中醫(yī)禁食療法的定義及形式

4.1 中醫(yī)禁食療法的定義 中醫(yī)禁食療法是經(jīng)過改良的禁食療法，它包含以下8個(gè)要素：①禁食；②辨證中藥內(nèi)服；③相關(guān)中醫(yī)外治法；④禁食期間嚴(yán)密的生理學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)；⑤強(qiáng)化健康教育；⑥靜脈補(bǔ)充左旋肉堿；⑦禁食期間每日液體總攝入量至少達(dá)到3 L/d；⑧合適的運(yùn)動(dòng)量[20]。

4.2 禁食的形式 ①住院禁食：在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的禁食，需要專門的醫(yī)務(wù)人員密切監(jiān)管，一般住院時(shí)間為 7 d。②周末禁食(5+2禁食療法)：院外完成，即1周中有5d正常飲食，連續(xù)或不連續(xù)2 d(推薦周六、周日)為禁食時(shí)間，需要由專門的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)。

5 中醫(yī)禁食療法的臨床應(yīng)用范圍和適應(yīng)證

根據(jù)2002年歐洲禁食療法指南及2013年修訂版意見[4,5]，結(jié)合前期中醫(yī)禁食療法的應(yīng)用情況，中醫(yī)禁食療法運(yùn)用疾病范圍包括：①內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。? 型糖尿病、超重/肥胖、代謝綜合征、高脂血癥；②消化系統(tǒng)疾?。褐靖?、功能性胃腸疾病、腸易激綜合征、炎性腸病、慢性便秘；③心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠狀動(dòng)脈疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素、心力衰竭； ④ 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌肉骨骼系統(tǒng)退行性疾病、退行性關(guān)節(jié)疾病、骨關(guān)節(jié)炎、膠原病、脊椎關(guān)節(jié)病、脊背退行性疾病、慢性背痛、急慢性頸椎/腰椎綜合征、纖維肌痛；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾?。浩^痛、慢性緊張性頭痛、⑥心理障礙：抑郁情緒障礙(輕度至中度)、精神疲勞；心理障礙； ⑦呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎(花粉癥)、過敏體質(zhì)、反復(fù)上呼吸道感染；⑧泌尿生殖系統(tǒng)疾?。簭?fù)發(fā)性膀胱炎、痛經(jīng)和經(jīng)前綜合征、更年期綜合征、女性和男性生殖障礙；⑨皮膚疾?。荷窠?jīng)性皮炎、銀屑病、蕁麻疹、痤瘡；⑩其他：易感染體質(zhì)、青光眼。

6 中醫(yī)禁食療法的禁忌證

根據(jù)2013 年歐洲禁食療法指南修訂版意見結(jié)合中醫(yī)禁食療法在國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以下患者不建議進(jìn)行中醫(yī)禁食療法：年齡在18歲以下或70歲以上；嚴(yán)重心臟衰竭或心律失常者，嚴(yán)重的心臟瓣膜??；尿毒癥嚴(yán)重且尚未規(guī)律進(jìn)行血液透析者；繼發(fā)性高血壓者；甲狀腺功能減退未治療者；1型糖尿??；2型糖尿病晚期胰島功能衰竭者；肝硬化或肝炎等肝病患者(除外脂肪肝)，處于肝臟無(wú)法代償者；嚴(yán)重胃出血的潰瘍患者；妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期女性；嚴(yán)重的慢性感染如結(jié)核末期、開放性結(jié)核；艾滋病；廣泛腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤；完全失明、失聰；酒精中毒性精神??；失去意識(shí)或恐怖性精神病及癡呆者；阿茲海默氏癥；癲癇、精神分裂癥；腦中風(fēng)引起的麻痹；身體虛弱已到達(dá)極限，不能步行之衰弱者；過度消瘦；營(yíng)養(yǎng)不良者；消耗性疾?。簧窠?jīng)性厭食癥；麻痹性疾??；服用糖皮質(zhì)激素期間；服用肝臟損害的藥物。

7 中醫(yī)禁食療法的具體操作規(guī)范

7.1 住院中醫(yī)禁食療法操作規(guī)范 住院中醫(yī)禁食療法由腸道清理、足量液體補(bǔ)充、監(jiān)護(hù)、合適運(yùn)動(dòng)量、生活方式指導(dǎo)、中醫(yī)外治法6個(gè)要素組成。具體流程分為緩沖期、禁食期和恢復(fù)期3個(gè)階段。

7.1.1 緩沖期(第1日) 入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重、血壓、脈搏、腰圍、人體成分分析等，詢問家族史、既往史等病歷資料，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查、病歷書寫，填寫知情同意書。護(hù)士主要的任務(wù)是核對(duì)患者姓名，早上抽血檢測(cè)生化全項(xiàng)、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、血酮、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、性腺功能、垂體功能、腎上腺功能、尿液分析等指標(biāo)，或者有條件者可進(jìn)行腸道菌群的檢測(cè)。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查。向患者介紹病房的環(huán)境，做好入院健康宣教，向患者詳細(xì)介紹禁食療法的作用、大致流程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以排除患者緊張、害怕情緒。做好患者禁食的心理準(zhǔn)備工作。

7.1.1.1 飲食要求 推薦一日水果總量1 500 g，可包含蘋果、葡萄、番茄等低熱量、富含膳食纖維素的水果，每個(gè)品種各500 g，500～600 kcal能量。水果種類可根據(jù)個(gè)人喜好適當(dāng)調(diào)整，基本原則為不宜含糖量高、氣味不宜過于濃烈。不推薦榴蓮、菠蘿蜜、荔枝、大棗等水果。不能耐受水果或食用水果后易反酸胃痛者，可用高蛋白、高膳食纖維的代餐品代替，1日總熱量攝入控制在500 kcal以內(nèi)。

7.1.1.2 運(yùn)動(dòng)要求 每日不少于120 min的快走或慢跑，可分成3～4次完成，即每次運(yùn)動(dòng)約30 min。

7.1.1.3 飲水要求 每日飲水至少1～2 L。建議以溫?zé)岬V物質(zhì)水為主，可適當(dāng)加入檸檬汁、生姜汁以調(diào)味。

7.1.2 禁食期(第2～6天) 第2天晨起后用玄明粉20～30 g沖入300 ml溫開水中一次性飲用，進(jìn)行腸道清理，服用玄明粉后繼續(xù)飲 溫開水500 ml，病房站立散步30～60min 出現(xiàn)腹瀉反應(yīng)，腹瀉5～6次會(huì)自行停止腹瀉。如飲用玄明粉有惡心嘔吐者，可服用生姜水以暖胃止嘔。不推薦使用大黃、番瀉葉等蒽醌類瀉藥進(jìn)行腸道清理。第3～6天無(wú)需再服用玄明粉。如出現(xiàn)多次腹瀉現(xiàn)象，使用 1 000 ml生理鹽水清潔灌腸。

注意事項(xiàng)：禁食期間注意不要進(jìn)食任何固體食物包括咀嚼，咀嚼口香糖或其他食物會(huì)促進(jìn)胃酸分泌，使人產(chǎn)生饑餓感；禁食期間，禁止吸煙、飲酒、喝咖啡及飲濃茶等行為；避免開車、手術(shù)及攀爬等需要高度集中精力等事宜；保證足夠運(yùn)動(dòng)量和休息，避免嘈雜的環(huán)境。

7.1.2.1 運(yùn)動(dòng)要求 運(yùn)動(dòng)主要以步行為主，可配合太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法。推薦每日進(jìn)行120 min左右的快走或慢跑，可分成3～4次完成，即每次運(yùn)動(dòng)約30 min；推薦每日練習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)功法30～45 min。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)準(zhǔn)備小糖果、中藥飲等食物，防止低血糖反應(yīng)發(fā)生。

7.1.2.2 飲水要求 每日飲水至少2 000 ml(不包含中藥量)，加上中藥飲用后應(yīng)保證每日有3 000 ml液體攝入。建議以溫?zé)岬V物質(zhì)水為主，可適當(dāng)加入檸檬汁、生姜汁以調(diào)味。

7.1.2.3 醫(yī)療干預(yù)建議 禁食期間使用左卡尼汀注射液2 g/次，2次/d，靜脈注射；體重基數(shù)大(BMI>30kg2)、食欲旺盛者可酌情加至3 g/次，2次/d；使用過程中需注意左卡尼汀可能引起的腹痛腹瀉、心悸、面色潮紅等不良反應(yīng)。鑒于左卡尼汀使用屬于超說(shuō)明書用藥，因此建議向所在單位醫(yī)務(wù)管理部門進(jìn)行超說(shuō)明書用藥備案；補(bǔ)充多種維生素及微量元素，1顆/d；保護(hù)肝功能推薦使用谷胱甘肽類抗氧化劑或多烯磷脂酰膽堿口服，如基礎(chǔ)肝功能升高超過正常上限2倍，建議靜脈用藥，超過3倍可采用兩聯(lián)護(hù)肝治療；口服碳酸氫鈉2 g/次，3次/d，堿化尿液，促進(jìn)尿酸排出；如基礎(chǔ)血尿酸水平較高可在禁食期間常規(guī)劑量使用非布司他或苯溴馬隆，使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。

7.1.2.4 中藥使用 禁食期間會(huì)出現(xiàn)氣陽(yáng)不足、痰濁內(nèi)泛的中醫(yī)證候，表現(xiàn)為疲倦、乏力、手足不溫、舌苔厚膩、血自由脂肪酸水平上升，因此每個(gè)禁食患者禁食期間均需服用溫陽(yáng)補(bǔ)氣、健脾化濕的中藥加味苓桂術(shù)甘湯，每日煎服2劑，每劑中藥開水稀釋成1000 ml，少量多次頻飲[20]。該方由中山大學(xué)附屬第一、第七醫(yī)院中醫(yī)科的秦鑒教授根據(jù)數(shù)百例禁食案例總結(jié)而出，全方益氣溫陽(yáng)、健脾燥濕化痰，可以有效緩解禁食期間出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。

7.1.2.5 中醫(yī)特色治療 禁食期間的主要病機(jī)改變之一為陽(yáng)氣虛弱、氣化不足，因此在內(nèi)服中藥之外配合有溫補(bǔ)疏通作用的中醫(yī)特色治療可以輔助減輕禁食期間常見不良反應(yīng)，例如頭暈乏力、畏寒、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、胃脹胃痛、腸鳴腹痛、饑餓感等。推薦治療項(xiàng)目如艾灸、針刺、推拿、穴位貼敷、沐足、藥浴等。

艾灸療法采用溫和灸、溫箱灸，每次20～30 min，每日1次。常用組穴：中脘、下脘；氣海、關(guān)元；脾俞、腎俞。3組穴位每日可選用1組，交替使用，陰虛內(nèi)熱者不宜選用灸法。

針刺療法多采用腹針結(jié)合體針益氣健脾、化濕祛痰，起到輔助減脂、改善不良反應(yīng)的作用，選穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、帶脈、腹結(jié)、臂臑、手三里、支溝、風(fēng)市、血海、足三里、陰陵泉、豐隆、太沖；每次針刺20～30 min，每日1次，腹部穴位宜平補(bǔ)平瀉，四肢穴位可用瀉法；若加用電針多選肌肉脂肪豐厚處，選擇疏密波。禁食期間出現(xiàn)失眠、頭暈、乏力者，可加用百會(huì)、四神聰、印堂、合谷、太沖，手法宜輕，淺刺，不提插捻轉(zhuǎn)，留針30 min即可；胃脘不適、輕微惡心感、燒灼感等可在腹針基礎(chǔ)上加用梁門、建中、水道、內(nèi)廷、上下巨虛，留針30 min，并用中藥封包、熱奄包熱敷胃脘部、右下腹部肝區(qū)；四肢麻木感、酸脹者可加用曲池、手三里、梁丘、懸鐘等穴，局部電針，連續(xù)波，留針30 min。

穴位貼敷常用穴位：足三里、陰陵泉、天樞、大橫、胰俞、胃俞、脾俞、腎俞，每次選穴4～6個(gè)，每次貼敷4～8 h，皮膚過敏者忌用。

沐足以補(bǔ)腎健脾、活血行氣為法，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解禁食期間運(yùn)動(dòng)引起的肌肉酸痛等不適反應(yīng)。常用處方：桑寄生、杜仲、紅花、桃仁、川牛膝各15 g。

7.1.2.6 健康教育 健康教育是中醫(yī)禁食療法中至關(guān)重要的一環(huán)，務(wù)必在住院期間使患者學(xué)習(xí)到健康生活的相關(guān)知識(shí)、食物營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提高患者出院后的自律性。學(xué)習(xí)內(nèi)容宜圍繞如何健康飲食、食物營(yíng)養(yǎng)、正確運(yùn)動(dòng)、肥胖危害、中醫(yī)養(yǎng)生知識(shí)等編排，推薦每天安排集中學(xué)習(xí)1 h。

7.1.3 恢復(fù)期(第7～9天) ： 醫(yī)生在患者出院前向患者交代恢復(fù)期禁食的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)后續(xù)飲食計(jì)劃，根據(jù)不同病種制定疾病食譜，做好定期隨訪，登記完善患者資料。當(dāng)天早上護(hù)士再次抽血檢測(cè)(生化、血脂、血糖指標(biāo))。患者應(yīng)逐步過渡到正常飲食，原則上由稀到稠，由少到多，由慢到快，注意細(xì)嚼慢咽，避免吃較硬的固體食物。出院后定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，門診定期復(fù)診，方便醫(yī)生進(jìn)一步了解患者禁食的效果。

7.1.3.1 恢復(fù)期飲食要求及后續(xù)管理 原則為低熱量、低纖維及高蛋白；從流食到半流食再到軟食；飲食恢復(fù)期總的原則為由少到多、由軟到硬。以小米粥、蒸水蛋、麥片粥為主食，可同時(shí)食用去渣瘦肉水、去渣青菜湯等易消化食物。2d后可過渡至爛飯及少油食物。飲食總量應(yīng)減少至原來(lái)的2/3。晚餐建議不吃主食，以青菜、牛肉、魚類等食物為主，蔬菜種類越多越好，以保證營(yíng)養(yǎng)均衡。

對(duì)服用降壓藥、降糖藥及降脂藥物的患者，禁食結(jié)束后，開始服用藥物的過程中，應(yīng)密切關(guān)注血糖及血壓，并在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整藥物用量。

7.2 周末禁食(輕斷食)操作規(guī)范 周末禁食療法作為住院禁食療法后的一個(gè)序貫療法，有助于療效及體重的長(zhǎng)期維持[21]。周末禁食需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，禁食時(shí)間不宜超過2 d。

7.2.1 緩沖日(如周五)自測(cè)項(xiàng)目 體重、血壓、脈搏、腰圍。運(yùn)動(dòng)要求：不限，建議進(jìn)行輕至中度的體力勞動(dòng)。三餐和飲水要求：1 500 g水果分3～4次食用；飲2 000 ～3 000 ml礦泉水溫水。

7.2.2 第1個(gè)禁食日(如周六) 自測(cè)項(xiàng)目 早晨空腹測(cè)體重、血壓、脈搏，必要時(shí)用簡(jiǎn)易血糖儀測(cè)血糖。腸道清潔：玄明粉20～30 g，溫開水500 ml沖服，胃寒者可加嚼服生姜，以站立姿勢(shì)在10 min內(nèi)服完(30 min左右開始將排泄3～5次，徹底清潔腸道)。運(yùn)動(dòng)：盡量放松心情，根據(jù)情況進(jìn)行輕體力活動(dòng)，如散步2～3 h，也可以選擇太極拳、五禽戲、八段錦、慢速游泳。飲食要求：用加味苓桂術(shù)甘湯中藥2劑，每劑藥稀釋成1 000 ml，禁食過程中感到饑餓隨時(shí)服用，具有補(bǔ)氣、止餓、溫陽(yáng)的功效。飲水：每日飲用礦物質(zhì)水2 000 ml，保證每日液體攝入3 000ml以上(含中藥液體量)。

7.2.3 第2個(gè)禁食日(如周日) 不需要進(jìn)行腸道清潔，其余操作內(nèi)容同前一天。

7.2.4 恢復(fù)期 飲食要求 2 d禁食完成后，飲食恢復(fù)總的原則為由少到多、由軟到硬，高膳食纖維、高蛋白及低熱量，軟食或半流質(zhì)為主；可選用小米粥、蒸水蛋、麥片粥為主食，同時(shí)食用去渣瘦肉水、去渣青菜湯等易消化食物。

7.3 終止禁食療法的指征 患者依從性差；出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常；胃反流癥狀；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂(血鉀<3.0 mmol/L 或血鈉 <125 mmol/L 或血氯<90 mmol/L)；循環(huán)抑制(心率<45 次/min，收縮壓 <70 mmHg 和/或舒張壓<40 mmHg)。

7.4 禁食前和禁食期間需要監(jiān)測(cè)的相關(guān)指標(biāo) 病史采集；全面查體；心理狀態(tài)評(píng)估；生命體征：體溫、呼吸、血壓、脈搏；血液分析、尿液分析、大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、尿酸、甲狀腺功能檢測(cè)；心電圖、肝膽胰脾腎彩超、心臟彩超檢查。

7.5 中醫(yī)禁食療法期間嚴(yán)重不良反應(yīng)的預(yù)防及處理 禁食期間及恢復(fù)飲食期間可能出現(xiàn)下述嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖然發(fā)生率低，但仍需引起醫(yī)護(hù)人員高度重視，做好預(yù)防工作。

7.5.1 心律失常(各種類型早搏、房顫，甚至室顫) 禁食期間的心律失常多因電解質(zhì)補(bǔ)充不足及丟失增加所致，常由低鉀血癥、低鎂血癥引起。

處理對(duì)策：立即補(bǔ)充鉀與鎂，血流動(dòng)力學(xué)受影響者立即終止禁食，緩慢恢復(fù)飲食。出現(xiàn)低血壓、休克或者惡性心律失常者立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)治療。

7.5.2 再喂養(yǎng)綜合征[22]再喂養(yǎng)綜合征是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn),包括以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。通常在再喂養(yǎng)開始1周內(nèi)發(fā)生，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。主要有以下表現(xiàn):心律失常、急性心力衰竭、心跳驟停、低血壓、休克、呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、呼吸衰竭、麻痹、癱瘓、譫妄、幻覺、腹瀉、便秘等，是禁食療法可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥。禁食時(shí)間大于3周者、長(zhǎng)期飲酒者、慢性營(yíng)養(yǎng)素缺乏者易出現(xiàn)該綜合征。

預(yù)防處理對(duì)策：嚴(yán)格控制禁食療法療程，一般不超過2周；禁食過程中足量補(bǔ)充多種維生素和微量元素；禁食過程中密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及生命體征情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正；恢復(fù)飲食要慢，禁食7d者恢復(fù)飲食至少需3d，禁食14d者恢復(fù)飲食至少需7d，且恢復(fù)飲食期間碳水化合物供能比例宜逐漸增加，從20%開始，逐步增至50%。如果嚴(yán)格按照上述要求執(zhí)行，一般不會(huì)出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。

7.5.3 威尼克腦病[23]威尼克腦病是硫胺素(維生素B1)缺乏導(dǎo)致的急癥，多見于慢性酒精中毒，長(zhǎng)時(shí)間禁食引起維生素B1攝入不足也可導(dǎo)致該病。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，典型者出現(xiàn)眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等3組特征性癥狀，MRI是診斷威尼克腦病的理想工具。治療主要以補(bǔ)充維生素B1為主。預(yù)防措施與再喂養(yǎng)綜合癥類似，但是更強(qiáng)調(diào)B族維生素的補(bǔ)充。如懷疑本病可請(qǐng)神經(jīng)?？茀f(xié)助診治。

7.6 中醫(yī)禁食期間需要調(diào)整的藥物 非甾體類抗炎藥、全身性皮質(zhì)激素、降壓藥(尤其β-受體阻滯劑和利尿藥)、降糖藥、避孕藥、抗凝藥、精神藥物(尤其安定類和碳酸鋰)、抗驚厥藥。需要注意停藥可能會(huì)帶來(lái)的反跳現(xiàn)象，例如β/|受體阻滯劑、精神藥物抗驚厥藥等，需與患者充分溝通，權(quán)衡利弊，并取得患者理解后再逐漸停藥。