醫(yī)護合作健康教育模式在帕金森病患者中的應(yīng)用

王培芝 代桂寧 劉 麗 王彥永 (河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

帕金森病(PD)的主要發(fā)病機制是黑質(zhì)神經(jīng)元死亡，其致密部不能合成多巴胺，導(dǎo)致紋狀體中乙酰膽堿與多巴胺的功能失衡而發(fā)病〔1〕，我國 65歲人群患病率為 1 000/10萬〔2〕，除錐體外系受累出現(xiàn)相應(yīng)癥狀外，研究表明，PD患者抑郁發(fā)生率2.7%～70%，平均40%〔3〕，部分患者還存在認知功能障礙。目前對PD的治療以控制癥狀、提高生活質(zhì)量為主，通常需要長期服藥，但由于藥物的不良反應(yīng)，或患者認知功能障礙，或醫(yī)患溝通不良，對患者缺乏用藥指導(dǎo)，患者對醫(yī)生、護士缺乏信任感，或因為家庭經(jīng)濟原因?qū)е路幰缽男圆睿瑢?dǎo)致得不到滿意的治療效果，患者情緒抑郁，反復(fù)住院，并發(fā)癥頻發(fā)。因此，提高PD患者服藥依從性尤為重要。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年12月至2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的帕金森病患者。納入標準:符合英國腦庫PD診斷標準。排除標準:①有精神病史及家族史，②反復(fù)的腦卒中發(fā)作史。將符合入選條件的116例患者按入院先后順序排號，單號入觀察組，雙號入對照組，每組58例。觀察組男36例，女22例;年齡37～85歲，平均年齡(61.6±9.8)歲;對照組男38例，女20例;年齡42～81〔平均(60.7±6.9)〕歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者在入院時均進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、服藥依從性評定，對照組入院時由責(zé)任護士進行常規(guī)健康教育，出院后遵照出院指導(dǎo)自行鍛煉、服藥，定期復(fù)診;觀察組住院時由醫(yī)生、護士、康復(fù)師合作進行健康教育，教育的對象是患者及主要家庭照料者，出院后每2周復(fù)診一次，每2個月參加一次醫(yī)護合作組織的PD病友會。

1.3 健康教育內(nèi)容 包括PD基礎(chǔ)知識，常用的抗PD藥物及藥物的副作用，用藥注意事項，堅持長期服藥的重要性，抗PD藥物應(yīng)用原則，飲食指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)，患者及主要家庭照料者的心理疏導(dǎo)等。向患者及家庭照料者講解常見的并發(fā)癥及其危害性，提高在思想上的重視程度，從而提高服藥依從性。尤其老年患者對多巴胺、安坦等藥物的耐受性減低，部分老年P(guān)D患者存在認知功能障礙，因此護士應(yīng)耐心指導(dǎo)患者正確服藥，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者不要急于求成，堅持按時按量服藥。另外應(yīng)根據(jù)患者家庭經(jīng)濟狀況盡可能選用價格低、療效肯定的藥物，從而提高服藥依從性。

1.4 通過醫(yī)護合作健康教育建立良好的醫(yī)、護、患關(guān)系 健康教育小組的組長是管床醫(yī)生，出院后每2個月參加一次醫(yī)護合作組織的PD病友會，由主治以上的醫(yī)師進行專業(yè)知識講座，并邀請主要家庭照料者一同參加，指導(dǎo)家庭照料者學(xué)會觀察病情變化，監(jiān)督指導(dǎo)患者服藥，配合做好患者的家庭護理工作，使患者及照料者了解本病的特點及堅持服藥的重要性，調(diào)整自己的生活方式、合理膳食;堅持遵醫(yī)囑服藥，以合適的藥物、合適的劑量，最少的副作用，達到最佳緩解癥狀的目的。

1.5 根據(jù)個體特征制定個性化教育內(nèi)容 在普及教育的同時，針對患者年齡、文化水平、病程、用藥、抑郁程度及服藥依從性差的原因，如對疾病的認識不夠、心理因素、藥物的副作用、家庭經(jīng)濟因素、醫(yī)患溝通不良等，給予個性化健康教育。分成若干小組，由住院時的管床醫(yī)生一對一地給予有效指導(dǎo);重點調(diào)整患者的心理狀態(tài)，消除其悲觀、焦慮不安情緒，樹立對治療的信念，使其正視病情，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。讓恢復(fù)好的典型病例介紹成功經(jīng)驗，增強治療信心。調(diào)動個人的主觀能動性，使被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，幫助患者提高自我護理能力。

1.6 康復(fù)指導(dǎo) 癥狀較輕的患者可以參加力所能及的社會活動，進行主動肢體功能鍛煉，癥狀重的患者由專業(yè)康復(fù)師進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練、面部肌肉鍛煉，將訓(xùn)練要點及注意事項向患者及家庭照料者講解，強調(diào)患者主動及長期堅持鍛煉的意義，減少不安全事件的發(fā)生，以達到生活自理的目的。同時建立有效的家庭和社會支持系統(tǒng)，促進醫(yī)、護、患及家庭照料者之間的有效溝通，使家庭照料者積極參與到患者的治療與康復(fù)中。

1.7 評定 HAMD采用上?；菡\心理測試中心提供的24項抑郁量表，＜8分為無抑郁，8～20分為輕度抑郁，＞20分為中、重度抑郁。服藥依從性由專職心理測評人員采用服藥依從性量表〔4〕進行評定。服藥依從性程度分為完全依從:主動接受藥物治療，按時按量遵醫(yī)囑服藥;部分依從:被動接受藥物治療，按時不按量或按量不按時服藥;不依從:不遵照醫(yī)囑服藥，經(jīng)常拒服藥這三個檔次。分別在入院時評定1次，以后每6個月評定一次。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PD患者HAMD評分變化 116例PD患者有114例完成治療，1例自殺，1例在家中墜床后并發(fā)擠壓綜合征而死亡。干預(yù)前兩組患者HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.48，P=0.14);與干預(yù)前比較，觀察組在干預(yù)6個月(t=14.31，P=0.00)、12 個月后(t=18.53，P=0.00)的評分均明顯降低;對照組的評分在干預(yù)6個月后(t=8.25，P=0.00)、12個月后(t=7.92，P=0.00)比干預(yù)前明顯下降;觀察組與對照組相比，在干預(yù) 6 個月(t=5.54，P=0.00)、12 個月后(t=8.97，P=0.00)，觀察組的 HAMD評分較對照組降低更明顯(P＜0.01)。見表1。

表1 醫(yī)護合作健康教育對PD患者HAMD評分的影響(±s，n=58)

表1 醫(yī)護合作健康教育對PD患者HAMD評分的影響(±s，n=58)

與干預(yù)前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.01

個月觀察組 23.66±3.52 10.23±6.221)2) 8.42±5.181)2)組別 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)后6個月 干預(yù)后12 22.58±4.28 15.82±4.54 16.31±4.25對照組

2.2 干預(yù)前后PD患者服藥依從性變化 兩組患者入院時服藥依從性無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)干預(yù)6個月后，觀察組患者服藥的依從性比對照組增強(χ2=19.89，P=0.00)，而不依從性下降(χ2=16.11，P=0.00);干預(yù)12個月后，觀察組的服藥依從性仍然明顯優(yōu)于對照組(χ2=10.90，P=0.00)，不依從性低于對照組(χ2=7.02，P=0.00)。見表2。

表2 醫(yī)護合作健康教育對PD患者服藥依從性的影響〔n(%)，n=58〕

2.3 兩組患者不安全事件發(fā)生率 對照組患者1年內(nèi)不安全事件發(fā)生明顯多于觀察組(χ2=7.00，P=0.01，)，二次住院率明顯高于觀察組(χ2=4.92，P=0.03)。見表3。

表3 兩組患者不安全事件發(fā)生率的比較(n，n=58)

3 討論

心理因素在PD患者康復(fù)過程中起著重要作用，Leentjens等〔5〕通過對100多例PD伴發(fā)抑郁的患者臨床資料分析認為，PD伴發(fā)的抑郁只是運動障礙所導(dǎo)致的精神心理異常，與疾病本身無關(guān)，而運動障礙本身又可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，加重情緒障礙。大部分學(xué)者也認為隨著病情的進展，患者了解了疾病的不可治愈性，且后期患者運動障礙進行性加重，對藥物的反應(yīng)越來越差，藥物副作用越來越明顯，造成極大的心理壓力，運動障礙又導(dǎo)致患者社會功能降低，從而誘發(fā)和加重抑郁癥狀，因此，我們的健康教育首先實施的就是心理疏導(dǎo)，以建立患者長期治療的依從性。廣大醫(yī)護人員要重視對患者及家庭照料者進行教育，使他們掌握必要的知識，最大限度地緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護合作健康教育能改善PD患者的抑郁情緒，提高服藥依從性，減少跌倒、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。但在實施健康教育過程中，護士強調(diào)遇到以下困難:工作任務(wù)重，難以及時了解新知識;患者認知能力有限，對護士的信任度低〔6〕，這些因素影響了健康教育的效果。因此通過醫(yī)護合作對患者及家庭照料者實施健康教育是非常必要的，加強醫(yī)護合作，可以彌補以上不足，提高健康教育的效果。

PD是一種不可治愈的疾病，主要依靠藥物治療，服藥依從性直接影響患者治療的效果，而治療效果的好壞又直接影響患者的運動功能，情緒因素又影響患者對治療的信心，嚴重地影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家屬帶來很大的痛苦。本研究通過對家庭照料者同步實施健康教育，提高了患者自我管理及家庭照料者參與管理的意識，使患者真正認識到堅持服藥的重要性，從而提高了患者的服藥依從性，減少反復(fù)住院的次數(shù)，改善運動功能，患者的整體生活質(zhì)量明顯提高。

PD患者隨著病情的進展，運動障礙逐漸加重，可導(dǎo)致各種與之相關(guān)的并發(fā)癥，如跌倒、墜床、窒息、壓力性潰瘍、墜積性肺炎等。近期研究表明，抑郁是生活質(zhì)量下降的主導(dǎo)因子，抑郁可以促進運動癥狀的發(fā)展。通過健康教育喚起患者及家庭照料者積極治療的信心，促進主動康復(fù)鍛煉，達到身體健康和心理健康的協(xié)調(diào)發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生參與健康教育對患者的心理疏導(dǎo)會起到事半功倍的效果，良好的醫(yī)患關(guān)系是健康教育的前提，我們通過開展醫(yī)護合作健康教育及PD病友會，建立了良好的醫(yī)、護、患關(guān)系，使患者及家屬感受到醫(yī)護人員對其高度重視，增強了醫(yī)、護、患之間的信任與和諧。以病人為中心，在健康教育的過程中充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，做到因人施教，因病施教，最大限度的緩解癥狀，減少并發(fā)癥，提高了生存質(zhì)量。

1 Piovezan MR，Teive HA，Piovisan EJ，et al.Cognitive function assessment in idiopathic Parkinson's disease〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2007;65(4A):942-6.

2 賈建平.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:273-8.

3 武文珺，李嘉姝，任 艷，等.帕金森病非運動癥狀的表現(xiàn)及處理〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2010;30(2):187-9.

4 霍麗明，蘇保育，招麗媼，等.護理訪談對住院抑郁癥患者服藥依從性的影響〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010;31(1):125-6.

5 Leentjens AF，Vreeling FW，Luijckx GJ，et al.SSRIs in the treatment of depression in Parkinson's disease〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2003;18(6):552-4.

6 鄭淑君，葉曉青，李思勤，等.住院患者健康教育需求及教育成效影響因素的調(diào)查〔J〕.解放軍護理雜志，2007;24(1):26.