艾滋病感染相關(guān)性腎臟疾病中醫(yī)研究進展

丁 昀 應(yīng)旭旻

腎臟疾病是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者的一個重要健康問題，流行率在2.4%～17%[1]。對于HIV 感染患者，明確建議是盡早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法,以減少腎臟疾病的危險因素[2]。HIV 相關(guān)性腎臟疾病包括艾滋病病毒導(dǎo)致的HIV 相關(guān)性腎病（HIV-associated nephropathy，HIVAN）、HIV 相關(guān)性急性腎損傷和HIV 相關(guān)性慢性腎臟病。在HIV 流行初期，HIVAN 被認為是HIV 感染的主要腎臟表現(xiàn)[3]。實際上，在獲得高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病 毒 療 法（highly active anti -retroviral therapy，HAART）的發(fā)達國家，HIV 患者的腎臟并發(fā)癥多轉(zhuǎn)變?yōu)榕c藥物相關(guān)的腎毒性[4]。研究表明，HAART 是HIV患者出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的原因之一[5]。此外，在HIV 感染者中，HIVAN 的發(fā)生率隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的使用而下降，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已經(jīng)變得越來越普遍[6]。因此，HIV 相關(guān)腎臟疾病的未來研究方向?qū)p輕藥物腎毒性和篩選早期腎臟疾病。而中醫(yī)在HIV患者早期腎臟疾病的防治、改善抗病毒藥物引起的腎臟不良反應(yīng)、抗HIV 病毒治療中具有獨特的作用。茲將近年來該病的中醫(yī)研究進展綜述如下。

1 HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病病因病機

HIVAN 組織學(xué)特征是塌陷的局灶性節(jié)段性腎小球硬化。中醫(yī)認為，絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管神經(jīng)有相似之處，腎小球是一個毛細血管球，因此可將腎小球看成是腎絡(luò)[7]。有學(xué)者將絡(luò)病學(xué)說與微型癥積學(xué)說相結(jié)合，提出腎絡(luò)微型癥積學(xué)說，認為塌陷的局灶性節(jié)段性腎小球硬化歸屬中醫(yī)“癥積”范疇[8]。且目前一般認為艾滋病系感受疫毒-溫毒濕熱之邪[9]?！安【脛t邪氣入血入絡(luò)”，病邪盤踞于絡(luò)脈，絡(luò)體失養(yǎng)則氣血耗散，氣虛則血液運行不利而致瘀。此外，目前西醫(yī)對于HIV 患者首選抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法。有研究發(fā)現(xiàn)，抗病毒藥物如替諾福韋會誘導(dǎo)近端腎小管細胞損傷；蛋白酶抑制劑會促進泌尿系晶體和腎結(jié)石形成，從而發(fā)展至HIV 相關(guān)性急性腎損傷[10]。中醫(yī)認為，抗病毒藥物本身有一定毒副作用，亦可視作外邪。因此，發(fā)生艾滋病感染相關(guān)性AKI 的主要原因是感受外邪。HIV 患者久病則脾腎氣虛，衛(wèi)氣不固，腠理不密，兼之長期使用抗病毒藥物，使得表邪入里，表里互因，正邪相搏而發(fā)病，故以脾、腎虛為本，風(fēng)、濕、熱、瘀等實邪為標[11]。此外，HIV 患者平素體虛，加之長期使用抗病毒藥物，外邪侵襲人體，導(dǎo)致氣血運行失常，三焦水道通調(diào)不利，氣血、水濕運化不能，形成淤血、水濕等內(nèi)生之邪，內(nèi)生之邪繼而又損及臟腑，如此循環(huán)反復(fù)則病情遷延難愈，從而引起艾滋病感染相關(guān)性慢性腎臟病。

2 HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病臨床表現(xiàn)

對HIVAN 患者進行中醫(yī)癥狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HIVAN患者以乏力、納呆、發(fā)熱為主要癥狀[12]。患者感受疫毒之邪，邪氣損傷脾腎，氣血生化無源，運化失調(diào)，蒸騰氣化失司，津液不能上乘，正氣不得升降，濕濁不得下瀉，故患者出現(xiàn)納呆嘔惡；體虛則正氣不足，易感外邪，正邪相搏則癥見發(fā)熱；脾虛導(dǎo)致運化失司，不能濡養(yǎng)四肢經(jīng)脈則乏力；“腎為先天之本”，久病傷腎，腎虛則下元不固，不能攝納精微物質(zhì)，則出現(xiàn)蛋白尿；久病耗氣，氣虛不能攝血則可見血尿。由抗病毒藥物導(dǎo)致的HIV 相關(guān)性AKI 臨床上主要表現(xiàn)為腎毒性藥物引起的急性腎小管壞死，臨床上通常出現(xiàn)血尿、少尿甚至無尿[13]?；颊叨嘁蚋惺芏拘?，邪氣內(nèi)傷血絡(luò)則尿血；閉阻里竅，水濕不化則出現(xiàn)少尿；甚者正氣大傷，腎氣匱乏，氣化不行，濕濁內(nèi)停，呈無尿之象。而HIV 感染相關(guān)性CKD 多表現(xiàn)為水腫、惡心嘔吐、腰痛等[14-15]。腎主水，水液的輸布有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。腎臟受外邪侵犯，則腎失蒸騰，開闔不利，水液泛溢肌膚而形成水腫；脾主運化，水濕泛濫導(dǎo)致脾陽被遏，水谷不歸正化，濕濁不得下瀉，阻于中焦，進而出現(xiàn)惡心嘔吐；腎藏精，腎虛則腰脊失養(yǎng)，則癥見腰痛。

3HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病中醫(yī)辨證分型

目前國內(nèi)外對HIV 感染相關(guān)性腎損傷的中醫(yī)辨證分型尚無明確依據(jù)[16]。梁穎等[17]根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論及患者的臨床癥狀，將HIV 大致分為肺脾氣虛、肝腎虧虛、陰虛火熱等證型。王健等[18]認為傳播途徑不同，HIV 的辨證分型也不同，但均以脾腎兩虛最多。劉洪普等[19]根據(jù)病程進行分型，認為潛伏期患者多為肝郁氣滯、氣血虧虛證；HIV 相關(guān)綜合征期多見肝郁脾虛、脾虛濕阻、肝腎陰虛等；HIV 期則以濕毒壅盛、肝腎陰虛為主。在此基礎(chǔ)上，田梓夢[12]將收錄的100例住院治療的HIVAN 患者，根據(jù)中醫(yī)四診，結(jié)合臨床表現(xiàn)進行辨證分型，認為其中醫(yī)證型以虛癥為主，以肺脾兩虛證、脾虛證、肺氣虛證、肺腎兩虛證較為多見。AKI 可歸于中醫(yī)“中毒”“關(guān)格”范疇，辨證以本虛標實為主，其中本虛證以陰虛證和氣虛證為主，標實證均包括濕熱證和濁毒證[20]。關(guān)于CKD，大多數(shù)學(xué)者[21]認為其屬“水腫”“虛勞”等范圍，其病機多屬本虛標實證。于俊生等認為“風(fēng)氣不足”在慢性腎臟病發(fā)展過程中有著不可忽視的作用，本虛多表現(xiàn)為腎虛，標實則為風(fēng)邪或兼攜他邪侵襲[22]。武士峰[23]根據(jù)王自敏論治慢性腎臟病經(jīng)驗，認為CKD 本虛多表現(xiàn)為肝腎陰虛、氣陰兩虛，標實多表現(xiàn)為外感、濕熱、瘀血等，且各種病理因素相互影響，其中以血瘀為主。劉忠杰等[24]通過研究CKD 證候與體質(zhì)類型的相關(guān)性，認為虛性證候多為肺腎氣虛證，實性證候則多表現(xiàn)為濕熱證。

4 HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病的中醫(yī)治療

4.1 中醫(yī)“治未病”學(xué)術(shù)思想在HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病早期應(yīng)用 通常HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病多出現(xiàn)在HIV 感染的晚期，且初期腎損傷表現(xiàn)以出現(xiàn)蛋白尿為主。因此，在未出現(xiàn)腎損傷的HIV 感染期或HIV 相關(guān)性腎臟疾病初期，可應(yīng)用中醫(yī)“治未病”的思想進行防治?！爸挝床　彼枷胧滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·四季調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！逼湓瓌t包括未病養(yǎng)生防病于先、欲病施治防微杜漸、已病早治防治傳變[25]。有研究通過對HIV 陽性患者進行腎臟疾病的篩查，認為早期診斷腎臟疾病對于此類患者的最佳治療是至關(guān)重要的[26]。該研究建議對于HIV 感染的高危人群，應(yīng)每年進行腎臟疾病篩查。同時，該研究還建議對于臨床上懷疑出現(xiàn)HIV 相關(guān)性腎臟疾病或臨床上已出現(xiàn)蛋白尿時，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑治療，并對此類患者采用其他標準的管理方法，包括處理其他心血管危險因素、避免腎毒性藥物使用等，同時積極管理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。除此之外，中醫(yī)認為，HIV 感染相關(guān)性腎臟疾病患者進展到后期往往會因累及脾臟而發(fā)展為脾腎兩虛證，因此在疾病初期即可在補益腎氣的藥物中適當(dāng)配伍補脾之品，使脾臟免受病邪侵襲，延緩疾病進展。以上這些均體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。

4.2 中藥在抗病毒治療應(yīng)用 研究證實，某些中藥本身就具有抗病毒作用[27-28]。中藥的抗病毒作用一般分為直接和間接兩種。直接抗病毒作用包括抑制繁殖、阻擋浸染和直接殺滅三種方式，即中醫(yī)所說的“祛邪”。有研究發(fā)現(xiàn)甘草能夠抑制HIV 病毒增殖，甘草酸為其主要抗病毒成分，可通過抑制基因表達，從而阻斷HIV 轉(zhuǎn)錄；天花粉中含有的天花粉蛋白能使核糖體失活，進而扼制被感染細胞中的HIV 復(fù)制；黃芩中的黃芩素能夠通過與HIV 整合酶的疏水區(qū)域結(jié)合，導(dǎo)致其構(gòu)象改變而失活[29-30]。間接抗病毒作用多指增強機體免疫力、調(diào)節(jié)免疫功能、參與免疫反應(yīng)，即“扶正”。王建云[31]將42 例患者分為HAART 組和HAART 加“祛邪培元湯”組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在抗病毒基礎(chǔ)上加用“祛邪培元湯”能更顯著地提升患者的免疫力。彭鑫等[32]對1716 例HIV 感染者進行Meta 分析，得出加用中藥組HIV 感染者的CD4+T 淋巴計數(shù)較HAART 組更高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，認為中醫(yī)藥能提高或穩(wěn)定HIV 患者的免疫功能。

4.3 中藥在減輕藥物腎毒性應(yīng)用 HAART 是目前西醫(yī)治療HIV 最有效的手段，但是有研究認為，HIV病毒陽性患者急性腎損傷的風(fēng)險增加，原因之一就是經(jīng)常接觸腎毒性藥物[10]。西醫(yī)目前對此只能采用定期監(jiān)測患者腎功能，并不能減輕或避免HAART 對腎臟造成的損害。而中藥在減輕HAART 腎毒性方面有其獨特優(yōu)勢。蘇琛等[33]通過對中藥聯(lián)合HAART 組和安慰劑聯(lián)合HAART 組分析，得出中藥可降低HAART 期間對腎功能的損害。黃成瑜等[34]對60 例HIV/AIDS 患者分為HAART 聯(lián)合中藥組和HAART組，得出聯(lián)用中藥和HAART 能夠明顯緩解HAART引起的不良反應(yīng)，同時能夠降低患者的肌酐和尿素氮，改善腎功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

4.4 中藥在改善腎功能應(yīng)用 在治療與HIV 相關(guān)的急性腎損傷和慢性腎臟病方面，中醫(yī)藥亦發(fā)揮巨大作用。對于藥物腎毒性引起的AKI，王騫[35]等認為通過活血化瘀、解毒化濁、健脾補腎等治則，可降低患者病死率，提高腎臟存活率。而對于AKI 濕熱癥候患者，“和解少陽，通利三焦”法可延緩腎臟病進展，減輕腎臟慢性化改變[20]。此外，研究證明，對于各期CKD 患者，中藥能夠保護患者腎功能、減輕臨床癥狀[36-38]。吳昊等[39]通過對100 例CKD3-4 期患者進行實驗對照觀察，認為采用中西醫(yī)結(jié)合治療能夠顯著改善患臨床癥狀，從而提高生存質(zhì)量。通過應(yīng)用補脾益腎法對30 例CKD5 期患者進行治療觀察，陳云[40]等發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能夠控制慢性腎臟病患者的疾病進展，延緩?fù)肝銎诘絹怼?/p>

5 小 結(jié)

HIV 相關(guān)性腎臟疾病仍是HIV 的嚴重并發(fā)癥之一。明確導(dǎo)致HIV 陽性患者急、慢性腎損害的因素，制定更有效戰(zhàn)略，預(yù)防和治療HIV 患者的腎臟疾病是目前國際主要研究方向[10]?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒療法、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、類固醇和環(huán)孢素是西醫(yī)治療HIV 相關(guān)性腎臟疾病的采取的主要手段，但是，目前對于每項藥物干預(yù)此類疾病效果仍有待評估[41]。而辨證論治是中醫(yī)理論的核心與精髓, 相對于西醫(yī)，中醫(yī)更能發(fā)揮自身整體觀的優(yōu)勢, 隨著中醫(yī)藥防治HIV 相關(guān)性腎臟疾病的治療方法及其作用機制研究的不斷深入，其對于降低患者病死率,提高腎臟近期和遠期存活率，提高患者生活質(zhì)量方面均有著重要意義。