超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管穿刺點滲液原因分析及護(hù)理體會

陳佳麗 謝少真 陳雪芳（通訊作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外四科 廣東 汕頭 515041）

（2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)一區(qū) 廣東 汕頭 515063）

（3 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科 廣東 汕頭 515041）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因為具有安全性好、痛苦小、周期長以及操作簡單等諸多優(yōu)點，被廣泛運用在臨床上。有研究發(fā)現(xiàn)，在輸注刺激性、高滲藥物及長期靜脈治療的患者中，運用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（US+MST）PICC置管，雖然可以使穿刺成功率提高，使患者舒適度增加，但是也容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如穿刺點滲液、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等，尤其是穿刺點滲液，會使計劃外維護(hù)次數(shù)增加，使患者住院時間延長，從而加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。因此，本文對US+MSTPICC置管穿刺點滲液的原因及護(hù)理方法進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月—2018年12月期間收治的PICC置管患者92例為研究對象，年齡（42.5±9.7）歲，其中56例為女性、36例為男性。疾病類型：35例為乳腺癌、26例為大腸癌、5例為白血病、4例為胃癌、3例為重度營養(yǎng)不良、2例為缺血缺氧性腦病、2例為短腸綜合征、2例為鼻咽癌、2例為胰腺炎膽道感染、1例為肝挫傷出血、1例為卵巢癌、1例為壺腹癌、1例為胰腺癌、1例為子宮癌、1例為闌尾癌、1例為顱腦外傷、1例為腦出血、1例為肺癌、1例為多發(fā)性骨髓瘤、1例為急性腸梗阻并化膿性腹膜炎。

1.2 方法

分析PICC置管患者的資料，并且對穿刺點滲液的原因進(jìn)行分析，包括置管操作因素、置管后維護(hù)因素以及患者自身因素等。

2.結(jié)果

本組的92例患者中，32例出現(xiàn)穿刺點滲液，發(fā)生率為34.78%，其中7例為置管后維護(hù)因素，占21.88%，17例為置管操作因素，占53.13%，8例為患者自身因素，占25.0%。

3.討論

3.1 穿刺點滲液原因分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，穿刺點滲液的原因包括以下3點：①患者自身因素。在PICC置管患者中，血液病和腫瘤患者占有較高的比例，其自身營養(yǎng)狀況較差，往往合并凝血功能異常和低蛋白血癥，血小板計數(shù)下降，并且周圍組織出現(xiàn)水腫[2]。因為患者的體質(zhì)特殊，而導(dǎo)管作為一種異物，容易使機體出現(xiàn)排斥反應(yīng)，從而發(fā)生滲液；②置管操作因素。a.在PICC置管中，因為血管多位于皮下0.5～2.5cm深處，使導(dǎo)管、血管鞘以及穿刺針在皮下走形的距離較長，容易損傷皮下組織，滲出組織間液或淋巴液，修復(fù)難度大，從而誘發(fā)穿刺點滲液[3]；b.在置管時，需要運用2%利多卡因0.2ml對患者進(jìn)行皮下注射，并且順著穿刺點運用擴皮刀進(jìn)行擴皮，順著導(dǎo)絲將置管鞘旋入皮下至靜脈，再送入導(dǎo)管內(nèi)。所以置管鞘旋入、皮下注射麻醉劑以及擴皮深淺、范圍也與穿刺點滲液有關(guān)；c.置管時動作過于粗暴，對血管內(nèi)壁造成損傷，將凝血系統(tǒng)激活，對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞上黏附大量的白細(xì)胞和血小板，并且激活凝血因子還能生成大量凝血酶，使纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，使纖維蛋白鞘形成，對導(dǎo)管尖端進(jìn)行包饒，從而導(dǎo)致穿刺點反流[4]。

3.2 護(hù)理措施

為了減少和預(yù)防穿刺點滲液，護(hù)理可以從以下幾方面入手：①注意觀察。置管后，要對穿刺點進(jìn)行觀察，查看有無滲血或滲液情況，每24h對敷料進(jìn)行1次更換，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點出現(xiàn)滲液或滲血，應(yīng)該及時對敷料進(jìn)行更換，并且使穿刺處皮膚保持干燥和清潔，預(yù)防感染。需要注意的是，對于滲液較多的患者，應(yīng)該每天進(jìn)行2～3次敷料更換，運用無菌紗布包扎加壓，并且對敷料進(jìn)行更換時，要對穿刺處有無膿性分泌物、紅腫等情況進(jìn)行觀察，及時發(fā)現(xiàn)感染征象；②滲液處理。由于一些患者的凝血功能較差，應(yīng)該適當(dāng)延長穿刺點的按壓時間，通常為5～10min，如果發(fā)現(xiàn)穿刺點滲液，首先將透明貼膜揭開，動作輕柔，避免帶出導(dǎo)管，常規(guī)消毒后，在穿刺點上方放置2cm×2cm紗布，外貼透明貼膜，然后運用彈力繃帶進(jìn)行24h加壓包扎。期間每2h放松1次，一般為30min，并且對肢體遠(yuǎn)端感覺變化、臂圍以及皮膚顏色等進(jìn)行觀察，預(yù)防血液循環(huán)障礙誘發(fā)的手指和前臂腫脹；③預(yù)防穿刺點滲液。a.穿刺前，要給予患者適當(dāng)?shù)男睦戆参亢褪鑼?dǎo)，使患者放松心情，保持良好的心態(tài)，使血管痙攣解除，并且對患者的血管和病情進(jìn)行評估，選擇合適的穿刺靜脈，一般為無靜脈瓣、彈性好、直、粗的靜脈，尤其是貴要靜脈；b.由經(jīng)驗豐富、操作熟練的PICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)置管，動作輕柔，掌握好技巧，使一次置管成功率提高，避免反復(fù)穿刺；c.擴皮時，切口不能過深過大，一般為0.2～0.3cm，盡量一次到位，避免擴皮不全使管鞘置入難度增加；d.送鞘時，順著導(dǎo)絲方向平行送入，一邊旋轉(zhuǎn)一邊用力朝前推進(jìn)，不能暴力送鞘，避免置管鞘變粗糙或彎曲而對血管和組織造成損傷[5]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管中，穿刺點滲液與穿刺方法、過程以及患者自身因素等有關(guān)，應(yīng)該掌握操作技巧，使專業(yè)技術(shù)水平提高，減少操作不安全因素，并且加強導(dǎo)管維護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，從而確保治療效果。