碘造影劑誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象一例

張明梅 楊改清 孫華

作者單位：450000 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無(wú)力、易疲勞，活動(dòng)后加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解、減輕[1]。重癥肌無(wú)力危象(myasthenic crisis，MC)是MG在起病或治療過(guò)程中突然出現(xiàn)的、嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥，主要由于呼吸肌嚴(yán)重受累，表現(xiàn)呼吸無(wú)力或衰竭、低氧血癥，需氣管插管或切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助通氣[2]。很多藥物可以誘發(fā)或加重MG，甚至引起MC[2]，而目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)碘造影劑誘發(fā)MC的情況并不少見(jiàn)，但其機(jī)制目前仍不清楚?，F(xiàn)報(bào)道1例碘佛醇造影劑引發(fā)的MC，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以加強(qiáng)對(duì)碘造影劑誘發(fā)MC該現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者男，41歲。因“四肢無(wú)力2月余，加重伴呼吸困難1 h余”于2016-12-30入院?；颊呷朐?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力、構(gòu)音障礙、說(shuō)話帶鼻音，偶伴飲水嗆咳、上瞼下垂，晨輕暮重，活動(dòng)后加重，無(wú)復(fù)視、吞咽困難、眼球活動(dòng)障礙、聲音嘶啞、呼吸困難、抬頭困難等，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查新斯的明實(shí)驗(yàn)(+)、AChR抗體(+)，診斷為“MG(全身型)”，給予潑尼松、溴吡斯的明片治療(具體不詳)，癥狀較前緩解，出院后患者未規(guī)律用藥；1 h余前患者勞累后出現(xiàn)四肢無(wú)力、構(gòu)音障礙加重，伴呼吸困難、胸悶、痰多無(wú)力咳出、飲水嗆咳、吞咽困難，收住急診重癥監(jiān)護(hù)(EICU)。查體：T 36.5℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 168/120 mmHg，SpO275%；口唇及手指末梢紫紺，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心率120次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，壓痛、反跳痛檢查不配合，肝脾肋下未觸及，腸鳴音弱；神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)模糊，精神差，高級(jí)智能檢查欠配合，雙眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，余腦神經(jīng)檢查欠配合，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)系統(tǒng)檢查不配合，四肢腱反射(+)，雙側(cè)病理征陰性，頸軟無(wú)抵抗。立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、甲潑尼龍靜脈滴注 1000 mg 1次/d、溴吡斯的明片 60 mg 每6 h 1次 鼻飼及對(duì)癥支持治療，3 d后患者四肢無(wú)力、構(gòu)音障礙、呼吸困難等癥狀明顯緩解，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，繼續(xù)給予溴吡斯的明片口服 60 mg 每6 h 1次、甲潑尼龍靜脈滴注 500 mg 1次/d (激素每3 d劑量減半)等治療，患者病情穩(wěn)定。入院第12天，患者行胸腺增強(qiáng)CT檢查，給予“碘佛醇注射液 100 mL 靜脈注射”，數(shù)分鐘后突然出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、全身出汗、四肢無(wú)力，立即給予地塞米松5 mg 靜脈注射后癥狀無(wú)明顯緩解，再次入住EICU，立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、人丙種球蛋白 30 g 靜脈注射、甲潑尼龍 靜脈滴注1000 mg 1次/d沖擊治療(激素每3 d劑量減半)，4 d后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。胸部增強(qiáng)CT提示胸腺瘤，建議行手術(shù)治療，患者及其家屬表示拒絕，要求出院。

2 討論

碘造影劑常用于增強(qiáng)CT檢查，分為高滲、次高滲(原低滲)和等滲，次高滲造影劑是相對(duì)于高滲造影劑而言，而等滲造影劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)高滲或次高滲碘造影劑誘發(fā)MC報(bào)道并不少見(jiàn)[1-5]，本例MG患者在應(yīng)用碘佛醇注射液行增強(qiáng)CT檢查時(shí)出現(xiàn)急性呼吸困難、四肢無(wú)力癥狀加重，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物治療無(wú)效，且患者既往無(wú)碘過(guò)敏病史，并排除其他可能病因，考慮碘佛醇誘發(fā)MC。

關(guān)于碘造影劑誘發(fā)MC的機(jī)制尚不清楚，曾有人提出高滲碘造影劑可能對(duì)神經(jīng)肌肉接頭有直接作用，繼發(fā)于螯合作用的急性低鈣血癥可能會(huì)干擾鈣介導(dǎo)的乙酰膽堿釋放[3]，但目前臨床已普遍應(yīng)用次高滲造影劑，MC仍有發(fā)生。還有人認(rèn)為可能由于加壓快速注射離子型碘造影劑后血流加速，血管內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)加快，使體溫一過(guò)性驟升；造影劑又能使機(jī)體內(nèi)組胺H1受體激活，使胃、腸、氣管、支氣管平滑肌收縮，還能促使血管內(nèi)皮松弛因子、前列腺素I2釋放，使小血管擴(kuò)張，通透性增加，這一系列不適造成患者精神緊張；同時(shí)胸腺增生使有效乙酰膽堿受體減少，離子型造影劑又可能阻斷和抑制神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能，從而誘發(fā)MC[2]。然而，碘造影劑是否引起MC亦未得到確證，目前缺乏大規(guī)模、多中心、前瞻性研究來(lái)評(píng)估MG患者應(yīng)用碘造影劑的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)和具體作用機(jī)制。通過(guò)把握好增強(qiáng)CT檢查的適應(yīng)證，患有MG一般不應(yīng)列為禁忌證，但此類患者行增強(qiáng)CT檢查時(shí)仍需謹(jǐn)慎，特別是重癥患者，必要時(shí)可考慮在增強(qiáng)CT掃描前預(yù)先給予藥物治療。