14例胸段食管異物急診手術(shù)治療效果分析

朱乾坤 吳小波（通訊作者） 徐震壯

（無錫市人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214023）

胸段食管異物損傷是臨床上常見胸部急癥之一，如得不到及時(shí)的治療，可并發(fā)多種損傷（包括食管穿孔，食管氣管瘺，食管主動脈瘺，以及胸腔和縱膈感染等），甚至因嚴(yán)重的膿毒血癥或大出血而死亡[1]。特別是并發(fā)主動脈食管瘺的患者，其死亡率極高[2]。隨著食管鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用和發(fā)展，大部分胸段食管異物可經(jīng)內(nèi)窺鏡下取出[3]。但對于一些尖銳的高危異物，如刀片、義齒、魚刺等，容易嵌頓在食管第2和第3生理狹窄處并刺入食管壁內(nèi)，增加了鏡下取異物的難度，以及發(fā)生食管穿孔和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胸段食管穿孔的死亡率高達(dá)20%～35%[4]。

對于內(nèi)窺鏡下取出失敗或不能取出的異物，急診手術(shù)仍是目前唯一可行的有效治療手段。本研究中，我們回顧性分析了2009年1月—2018年12月急診手術(shù)治療的14例胸段食管異物患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步加深對此疾病的認(rèn)識，提高胸段食管異物損傷的急診手術(shù)治療效果。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入2009年1月-2018年12月急診手術(shù)治療的胸段食管異物患者14例，其中，男8例，女6例，年齡32～79歲，平均年齡42.8歲。所有患者均有明確的異物吞咽史，并能準(zhǔn)確描述異物的類型，其中，動物骨頭6例、魚刺5例、金屬異物3例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院后，詳細(xì)詢問病史后，行頸、胸部正側(cè)位X光檢查、CT檢查、食管X線碘油造影和胃鏡檢查。其中胸片結(jié)合食管造影確診9例，其中5例并發(fā)食管穿孔；CT檢查確診4例，其中2例異物穿透食管壁，并發(fā)縱隔氣腫和縱隔積液；胃鏡確診1例。異物位于胸中上段10例，胸下段4例。根據(jù)食管異物損傷分級：I級損傷患者7例，Ⅱ級損傷患者5例，Ⅲ級損傷患者2例。

1.3 治療

14例患者均在就診后24h內(nèi)手術(shù)。其中10例為直接手術(shù)，4例因內(nèi)窺鏡取異物失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療。所有患者于氣管內(nèi)插管和全麻下進(jìn)行手術(shù)，10例異物位于食管胸中上段者，行右胸第5肋間后外側(cè)切口剖胸，取出異物；4例位于下胸段者行左第6肋間外側(cè)切口剖胸，取出異物。術(shù)中首先明確異物位置，異物處食管一般充血水腫明顯，可用手指輕柔探查異物部位，明確異物與周圍臟器關(guān)系后，于異物兩側(cè)食管壁縫兩根牽引線，切開牽引線間的食管壁取出異物。異物取出后，對于非穿透性食管損傷，采用1-0prolene線連續(xù)縫合食管黏膜、分層間斷縫合食管肌層，加帶蒂胸膜瓣覆蓋。對于穿透性食管損傷伴組織輕度水腫者，采用4-0prolene線連續(xù)縫合食管粘膜，間斷縫合肌層，敞開縱隔予以充分引流。對于異物時(shí)間較長，穿透性食管損傷且組織水腫較重或縱隔感染較重者，暫時(shí)不修補(bǔ)食管壁，清除感染組織后予以食管破口附近置縱隔引流管，同期行胃鏡下十二指腸營養(yǎng)管留置。

2.結(jié)果

本組14例患者中，10例行食管切開取異物和同期修補(bǔ)引流，4例行食管切開取異物和縱隔切開引流，未發(fā)生大出血等不良事件。所有患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要有切口感染2例，肺部感染1例，膿胸1例，經(jīng)抗感染，胸腔充分引流后好轉(zhuǎn)。

3.討論。

大多數(shù)食管異物可通過內(nèi)窺鏡取出，但仍有部分高危異物需要通過急診手術(shù)取出。

本組患者中，I級損傷7例，Ⅱ級患者5例，Ⅲ級患者2例。10例患者直接接受急診手術(shù)，4例因內(nèi)窺鏡取異物失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療。所有患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡。其原因主要有：①術(shù)前診斷明確：仔細(xì)的體格檢查，結(jié)合行頸、胸部正側(cè)位X光檢查、CT檢查、食管X線碘油造影和胃鏡檢查，有利于明確診斷[7]。本組患者中，胸片結(jié)合食管造影確診15例，其中5例并發(fā)食管穿孔；CT檢查確診4例，其中2例異物穿透食管壁，并發(fā)縱隔氣腫；胃鏡確診1例。異物位于胸中上段10例，胸下段4例。②手術(shù)處理及時(shí)：所有患者均在就診后24h內(nèi)接受手術(shù)。③治療方案制定科學(xué)合理：首先，根據(jù)異物的解剖位置，位于食管中上段者，選擇右后外側(cè)切口，位于下段者，選擇左后外側(cè)切口。其次，切開食管取異物前，要明確異物位置，及其與周圍組織關(guān)系，避免盲目探查而導(dǎo)致尖銳異物刺破食管或血管。本組患者，10例行食管切開取異物和同期修補(bǔ)引流，4例行食管切開取異物和縱隔切開引流。關(guān)胸前所有患者均應(yīng)給予生理鹽水充分沖洗胸腔，留置胸腔管引流，如感染較重，單獨(dú)留置縱隔引流管。

本組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為感染（包括切口感染、肺部感染和膿胸），經(jīng)抗感染，胸腔充分引流后均好轉(zhuǎn)?？梢娦g(shù)后引流通暢，控制感染對于提高患者預(yù)后至關(guān)重要。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月患者恢復(fù)良好，無明顯食管狹窄，進(jìn)食正常。

綜上所述，對于內(nèi)窺鏡不能取出或高危的食管異物應(yīng)及時(shí)采取外科手術(shù)治療，在明確診斷的前提下，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。