特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的治療進展及超聲在其診治中的作用

查文惠

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430030

特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis，IGM)是一種較罕見的乳腺慢性炎性疾病，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，引起了人們廣泛的關(guān)注。IGM好發(fā)于有哺乳史的經(jīng)產(chǎn)婦，也可見于泌乳素較高的人群，其主要特點是小葉性肉芽腫性炎，病程遷延難愈，對女性生命健康及生活質(zhì)量造成不良影響。IGM最常見的癥狀是乳腺腫塊，因此需要和其他乳腺疾病進行鑒別，例如炎性乳癌、化膿性乳腺炎等。目前本病的常用診斷方法有乳腺超聲、鉬靶及磁共振等，其中超聲檢查技術(shù)作為IGM的主要檢查和鑒別手段，在其診斷和治療中發(fā)揮重要作用。現(xiàn)本文將IGM的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀作簡要綜述，并總結(jié)超聲檢查在IGM診治過程中的作用，以期為其臨床診治提供參考。

1 IGM的西醫(yī)治療

IGM最早由Kessler和Wolloch于1972年報道提出[1]，Kessler等通過對病灶的組織學(xué)觀察，將IGM與其他類型乳腺炎和脂肪壞死區(qū)分；當(dāng)時IGM的主要的治療方式為手術(shù)切除。而后，DeHertogh等[2]于1980年報道了1例抗生素治療無效的慢性進展性IGM病例，首次短程運用大劑量強的松(60 mg/d)將患者成功治愈。然而，類固醇激素治療IGM容易出現(xiàn)全身毒副作用及減藥后的復(fù)發(fā)，因此其治療受到一定限制。有文獻[3]報道，甲氨喋呤(MTX)與激素聯(lián)合應(yīng)用于IGM的治療可避免激素減量或停藥后出現(xiàn)的病情復(fù)發(fā)，同時也可有效減少激素帶來的不良反應(yīng)。2003年，Kim等[4]報道了將MTX用于術(shù)后運用類固醇激素治療的5例IGM，指出此5例患者術(shù)后每周口服低劑量MTX加皮質(zhì)類固醇藥物，其病情均獲得緩解，且停用皮質(zhì)類固醇藥物后，病情無復(fù)發(fā)，并無MTX毒副作用。外用激素可被正常皮膚組織吸收，在皮膚發(fā)生炎性病變時其吸收效果更強，因此目前局部使用激素藥物也逐漸運用于IGM的治療中，以減少全身毒副作用。Altintoprak等[5]于2011年首次報道1例口服及局部運用激素治療的IGM患者，取得了良好治療效果，并于2015年報道僅局部運用激素治療已經(jīng)出現(xiàn)感染、瘺口等皮膚變化的IGM患者也取得了良好療效[6]。但是對于并無皮膚病變的IGM，文獻并沒有提出相應(yīng)的治療方法。Gunduz等[7]提出局部涂抹氫化可的松膏狀制劑于未破潰型IGM患者的乳腺腫塊上亦取得了良好的治療效果。但目前局部治療的方法仍未廣泛開展，其療效仍有待更多的臨床試驗加以證實。總之，目前西醫(yī)治療IGM最常用的方法為綜合療法，即使用類固醇激素減少腫塊大小后再實施外科手術(shù)[8]。

2 IGM的中醫(yī)治療

中醫(yī)認為，IGM是由熱毒入侵乳房而導(dǎo)致的急性化膿性疾病，其中發(fā)生在非哺乳、非妊娠期婦女的IGM為不乳兒乳癰[9]。不乳兒乳癰的病因病機主要為憂郁暴怒，七情所傷，或外感風(fēng)熱毒邪等六淫邪氣，最終導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，胃熱壅滯而發(fā)病[10]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指出：“足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈，布于胸中；足陽明胃經(jīng)行貫乳中；足少陰腎經(jīng)上貫肝膈而與乳聯(lián)；沖任二脈起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元至胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散”，又有“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”之稱，因此，乳房疾病與肝、胃、腎經(jīng)及沖任二脈關(guān)系密切。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)IGM的發(fā)展演變過程將其分為腫塊期、膿腫期(或化膿期)、難治期(或竇道期)3個階段，且不同學(xué)者對其病因病機的認識不盡相同，并根據(jù)各自的中醫(yī)理論治療均各有成效。林毅教授[11]認為IGM及漿液性乳腺炎的發(fā)病原因均為乳管內(nèi)積有異物，導(dǎo)致乳絡(luò)不通，郁久化熱，熱盛肉腐，進而轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄傺?，其首?chuàng)“提膿祛腐”的綜合療法成功治愈成膿期IGM。劉麗芳[12]則認為IGM與化膿性乳腺炎的病因不同，但是發(fā)病機制相似，根據(jù)“異病同治”的治療原則，三期均以消癰乳康湯內(nèi)服，在腫塊期加用如意金黃散，膿腫期及竇道期采用手術(shù)治療輔以中藥內(nèi)服，其療效顯著。陳紅風(fēng)[13]則認為IGM與肝氣瘀滯關(guān)系密切，認為不同時期IGM的治療方法不同，在腫塊期因氣滯血瘀治療應(yīng)重在疏肝清熱，化膿期因熱毒蘊蒸治療應(yīng)重在活血散結(jié)，而各個時期均需輔以相應(yīng)的外治法，例如敷貼、藥捻引流等。

3 超聲在IGM診斷和治療中的應(yīng)用

高頻超聲是評價乳腺腫塊性質(zhì)的一線檢查手段，在鑒別IGM和乳腺惡性腫瘤方面，超聲技術(shù)診斷具有無創(chuàng)、特異性高等特點。IGM的超聲二維聲像圖變化多樣，其表現(xiàn)包括乳腺實質(zhì)性腫塊，組織結(jié)構(gòu)紊亂，軟組織水腫、積液，皮膚增厚以及腋窩淋巴結(jié)腫大[14-15]。IGM的病灶回聲為混合性回聲，主要成分為形態(tài)不規(guī)則的低回聲，邊界不清，伴或不伴竇道，病灶后方伴有回聲增強或聲影，可見腫大的腋窩淋巴結(jié)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常[16-17]。

IGM彩色多普勒超聲的表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部及周邊軟組織均可見血流信號[18]，彩色多普勒超聲可協(xié)助鑒別IGM與浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)。姚春等[19]回顧性分析了經(jīng)病理證實的37例IGM與50例IDC的超聲報告，通過計算受試者工作特征曲線(ROC曲線)后發(fā)現(xiàn)，患者年齡>38.5歲、腫塊血流峰值流速(PSV)>13.2 cm/s及血流阻力指數(shù)(RI)>0.655，腫塊為IDC的可能性大，而二者腫塊的病灶形狀等則無統(tǒng)計學(xué)意義。乳腺超聲彈性成像也可協(xié)助判斷腫塊的性質(zhì)特點，有研究[20]評估了11例IGM的超聲彈性成像，發(fā)現(xiàn)IGM病灶在彈性圖上的長度(ED)與在二維聲像圖上的長度相似，彈性評分為1～3分，應(yīng)變率為0.29～4，則符合超聲彈性成像良性病灶的特點[21]。有學(xué)者[22]聯(lián)合B型超聲、超聲彈性成像及剪切波成像綜合評估IGM，通過對比術(shù)前檢查結(jié)果和術(shù)后的病理結(jié)果，評價3種不同檢查手段的準(zhǔn)確性，即單獨使用B型超聲進行BI-RADS評級、單獨使用超聲剪切波彈性成像和兩者聯(lián)合運用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運用BI-RADS評級和超聲剪切波彈性成像的方法，可以提高鑒別IGM和乳腺惡性腫瘤的特異性。

乳腺鉬靶和磁共振可與超聲協(xié)助診斷IGM，超聲檢查則在診斷和隨訪IGM更有優(yōu)勢。與乳腺癌不同，IGM極少出現(xiàn)可疑微小鈣化，因此乳腺平片在診斷IGM上的價值有限?；仡櫺匝芯勘砻鳎琁GM在乳腺鉬靶檢查時僅表現(xiàn)為乳腺軟組織結(jié)構(gòu)紊亂或皮膚組織增厚[23]；由于IGM較少出現(xiàn)在絕經(jīng)期女性，而年輕女性的乳腺組織較為致密，平片上IGM病灶難以顯示。與超聲檢查相比，磁共振在診斷IGM方面敏感性較高，也是區(qū)分乳腺癌和IGM的有效方法[24]。Yilmaz等[25]通過MRI觀察經(jīng)組織學(xué)證實的42例IGM病灶，發(fā)現(xiàn)71.5%出現(xiàn)乳腺多象限累及、66.7%出現(xiàn)乳暈后乳腺組織膿腫、50.0%出現(xiàn)皮膚增厚、50.0%出現(xiàn)乳腺組織水腫；伴隨癥狀中，78.0%有膿腫形成、40.5%有導(dǎo)管擴張、31.0%有竇道形成。在動態(tài)增強MRI中，發(fā)現(xiàn)78%出現(xiàn)腫塊邊緣強化、48%出現(xiàn)病灶環(huán)形強化。王霞等[26]觀察了經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的32例IGM病灶，發(fā)現(xiàn)MRI可以準(zhǔn)確顯示病灶，且通過對比治療前后MRI的差異可判斷治療效果并協(xié)助調(diào)整治療方案。然而IGM的長病程及易復(fù)發(fā)等特征限制了MRI的使用。

綜上所述，西醫(yī)治療IGM多采用綜合治療手段，即采用類固醇激素減少腫塊大小后再施以外科手術(shù)；中醫(yī)治療本病可采用中藥湯劑、敷貼、藥捻引流等方法。超聲檢查技術(shù)作為IGM的重要檢查和鑒別手段，在IGM的診斷和治療中發(fā)揮重要作用。超聲應(yīng)用在IGM上的最大優(yōu)勢是在發(fā)現(xiàn)可疑液性暗區(qū)時，可及時指導(dǎo)穿刺。在采用中西醫(yī)結(jié)合治療IGM時，如林毅教授提出的“提膿祛腐”綜合療法，超聲可協(xié)助確定膿腔具體部位以及有無假性愈合，并引導(dǎo)穿刺及查看膿腔愈合情況。