五味消毒飲合四妙勇安湯治療下肢丹毒1例

董若蘭 陳 廣

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

丹毒是一種皮膚突然鮮紅成片、色如涂丹、迅速蔓延的急性感染性疾病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，丹毒是由乙型溶血性鏈球菌感染皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管所引起的急性非化膿性炎癥，起病急，開始可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，迅速出現(xiàn)界限清楚的局限性紅腫熱痛，指壓局部皮膚可褪色，皮膚界面緊張伴有燒灼樣疼痛，好發(fā)于顏面部及下肢[1]。足癬、趾甲真菌病、蟲咬傷、小腿潰瘍、放射線損傷及皮膚皸裂、搔抓、外傷、機(jī)體抵抗力低下等均可誘發(fā)丹毒，對于本病的治療，首先要早期、足量、足療程的應(yīng)用抗生素，青霉素為首選，局部硫酸鎂溶液濕敷對于局部癥狀的改善也具有重要作用。若治療不及時(shí)或者不規(guī)范，易導(dǎo)致病情遷延，可因病變復(fù)發(fā)而導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴液淤滯，最終形成淋巴水腫、肢體腫脹、局部皮膚粗厚，甚至發(fā)展成“象皮腫”。研究[2-3]表明，中藥聯(lián)合抗感染治療能夠顯著提高臨床療效，縮短治療過程。筆者使用五味消毒飲合四妙勇安湯治療下肢丹毒患者1例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者陳某，女，52歲，因“發(fā)熱伴右小腿紅腫熱痛9天”入院?；颊?天前于海南旅游返程后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，伴惡寒、無明顯寒戰(zhàn)，不伴咳嗽、咳痰以及腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥；伴右側(cè)小腿紅腫、疼痛，局部皮溫升高，有燒灼感、緊繃感，無波動感，外院行抗感染治療3 d，體溫?zé)o明顯下降趨勢。治療過程中患者右側(cè)小腿紅腫逐漸加重，不伴破潰滲液，遂就診于本院急診。2019年9月18日下肢動靜脈彩超未見明顯異常。髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度退行性變。2019年9月20日血常規(guī)示中性粒細(xì)胞6.32×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白7.0 mg/L。為求進(jìn)一步治療，門診以“右下肢紅腫疼痛9天”收住我科。起病以來，患者精神、睡眠可，食欲可，大小便可，體力體重?zé)o明顯下降。既往有足癬病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核、血吸蟲病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。體格檢查：體溫36.8℃，血壓135/93 mmHg，神志清楚，右側(cè)下肢局限性紅腫，面積約15 cm×5 cm，觸痛不甚，壓之褪色，足背動脈搏動尚可，右小腿明顯較對側(cè)腫脹、皮膚粗糙增厚，左下肢無水腫。

入院后給予青霉素靜脈滴注，患者未再發(fā)熱，局部紅腫熱痛有所減輕。入院第3天，局部皮損開始出現(xiàn)，水泡破裂，局部皮膚緊張度仍較高?；颊咝误w肥胖，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)，中醫(yī)辨證為濕熱毒蘊(yùn)證，治以利濕通絡(luò)、清熱解毒，在五味消毒飲及四妙勇安湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。方藥組成為金銀花20 g，野菊花20 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，玄參15 g，當(dāng)歸12 g，川牛膝12 g，牡丹皮12 g，黃柏12 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁(麩炒)30 g，甘草6 g；上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服。入院第5天，皮膚逐漸干燥，伴隨色素沉著，緊繃感較前明顯減輕。續(xù)服原方5劑，下肢腫痛消失，皮膚色素沉著逐漸消退。

2 討論

西醫(yī)學(xué)多采用局部處理及全身抗菌的方法治療本病，通過控制炎癥、消除水腫來達(dá)到緩解癥狀的目的。雖然青霉素、頭孢菌素類抗生素治療丹毒療效顯著，但單獨(dú)應(yīng)用抗生素可能存在治療周期長、增加抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn)、細(xì)菌殘留等問題，從而導(dǎo)致療效不穩(wěn)定、治療療程長、容易復(fù)發(fā)等。此外，部分老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、高血壓、免疫功能低下等，長期應(yīng)用抗生素可能誘發(fā)菌群失調(diào)、免疫功能紊亂等。

中醫(yī)學(xué)里，丹毒又稱為“丹胗”和“丹熛”，根據(jù)發(fā)病部位的不同又有不同的病名，發(fā)于小腿足部者稱為“流火”，發(fā)于頭面部者稱為“抱頭火丹”。中醫(yī)認(rèn)為丹毒多因素體火旺，血分有熱，郁于肌膚所致，或在肌膚破損處有濕熱火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌膚而發(fā)。在外表現(xiàn)為赤如丹涂之色，在內(nèi)則有口干便秘、煩躁等熱盛之證[4]?！妒?jì)總錄》對其精辟概括：“熱毒之氣，爆發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”。血熱為病之本，外受毒邪乃病之標(biāo)，久則血行被瘀阻，故發(fā)為本病。急性期以熱毒證、實(shí)熱為主，治以清熱解毒為大法。反復(fù)發(fā)作的慢性丹毒則多為濕熱瘀結(jié)證，夾雜瘀血阻絡(luò)，治療應(yīng)在清熱解毒的基礎(chǔ)上配合活血化瘀或健脾利濕法，中醫(yī)藥治療慢性復(fù)發(fā)性丹毒更顯特色。中醫(yī)治療丹毒的方劑較多，如五味消毒飲、四妙勇安湯、萆薢滲濕湯等。五味消毒飲為清熱劑，主治疔瘡初起，發(fā)熱惡寒，瘡形如粟，堅(jiān)硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。四妙勇安湯主治熱毒熾盛之脫疽，患肢暗紅微腫灼熱，潰爛腐臭，疼痛劇烈，或見發(fā)熱口渴，舌紅脈數(shù)。本病例中，患者以濕熱毒蘊(yùn)為主，故在五味消毒飲及四妙勇安湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。方中金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，野菊花清熱解毒，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，紫花地丁清熱解毒、涼血消腫，玄參清熱涼血、瀉火解毒、滋陰，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水通淋、引火引血下行，牡丹皮清熱涼血、活血祛瘀，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、除骨蒸，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，薏苡仁利水勝濕、健脾、除痹、清熱排膿，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和藥性；諸藥合用，共奏利濕通絡(luò)、清熱解毒之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[5-8]表明，金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁等清熱解毒類中藥具有廣譜抑菌作用，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌、螺旋體等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用；玄參提取物具備良好的抗腫脹作用[9]；牛膝煎液具有擴(kuò)張下肢血管的作用，能夠使下肢血流量顯著增加[10]；牡丹皮的主要成分包括丹皮酚，丹皮酚具有抗菌、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，還可改善機(jī)體血液黏稠度，抑制血小板聚集與黏附，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，有利于促進(jìn)微循環(huán)[11]。

綜上所述，中藥內(nèi)服結(jié)合西藥抗生素的中西醫(yī)結(jié)合治療方案在下肢丹毒治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。