負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染研究進(jìn)展

張恒巖 翁惠玲 余可誼

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

外科手術(shù)后傷口感染是外科手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，Massie等[1]將其定義為手術(shù)區(qū)出現(xiàn)滲出，并可培養(yǎng)出一種或多種致病菌。1992年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）更新了“傷口感染”的定義，提出“手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）”的概念[2]，專指外科手術(shù)后切口部位的感染，并將其分為切口SSI和深部的器官/腔隙SSI，切口SSI又進(jìn)一步分為切口淺層組織SSI（皮膚及皮下組織）和切口深層組織SSI（筋膜及肌肉組織）。此外，CDC還明確了SSI的發(fā)生時(shí)限：對(duì)于無(wú)植入物的外科手術(shù)，其SSI發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)；有植入物的外科手術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的術(shù)區(qū)深層組織（筋膜及肌肉組織）感染或深部的器官/腔隙感染均屬于SSI。

雖然隨著外科無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)步和完善，術(shù)后感染的總體發(fā)生率呈下降趨勢(shì)[3]，但其仍無(wú)法完全避免，尤其隨著外科手術(shù)量的逐年增加，術(shù)后發(fā)生SSI患者的絕對(duì)數(shù)量仍然很高。美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年全美外科手術(shù)總量達(dá)8千萬(wàn)例，術(shù)后發(fā)生SSI的比例約為1.9%[4]，其造成的醫(yī)療支出超過(guò)30億美元[5,6]，并直接導(dǎo)致2萬(wàn)余例患者死亡[7]。英國(guó)國(guó)民保障服務(wù)（National Health Service,NHS）2017年的數(shù)據(jù)顯示，外科手術(shù)后發(fā)生SSI的比例約為1.2%，其直接造成的支出高達(dá)6500萬(wàn)英鎊[8]。可見(jiàn)術(shù)后SSI的發(fā)生不僅造成患者的痛苦，也給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。如何有效預(yù)防SSI的發(fā)生以及對(duì)SSI進(jìn)行有效治療，始終是外科領(lǐng)域重要的任務(wù)之一。

1 脊柱外科手術(shù)后的SSI

1.1 發(fā)生率

由于脊柱外科手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)面較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生SSI的比例較高[9]。Winner等[10]為研究脊柱外科手術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)850例接受脊柱手術(shù)患者的資料進(jìn)行分析，其中前路手術(shù)276例，后路手術(shù)574例，分別有3例和499例患者術(shù)中放置了內(nèi)植物，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示術(shù)后22例患者發(fā)生SSI（淺層及深層），總體發(fā)生率為2.6%（22/850），其中21例為含有內(nèi)固定的脊柱后路手術(shù)患者，該類患者術(shù)后發(fā)生SSI的比例高達(dá)4.2%（21/499）?？梢?jiàn)脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)較高。Schimmel等[11]也研究了1568例脊柱融合術(shù)患者的資料，結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生深部SSI的比例為2.2%（36/1568）。仉建國(guó)[12]回顧性分析了924例脊柱側(cè)凸后路矯形融合術(shù)患者的資料，其中15例發(fā)生切口深層組織SSI，發(fā)生例為1.61%（15/924）。田耘[13]報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)內(nèi)固定物的脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SSI的比例為0.41%（25/6108）；有內(nèi)固定物的脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SSI的比例為1.0%（25/6108），內(nèi)植物明顯增加了術(shù)后發(fā)生SSI的比例。由于脊柱外科手術(shù)后SSI多發(fā)生于后路手術(shù)，Anderson等[14]將715例脊柱后路手術(shù)患者依據(jù)不同術(shù)式（單純椎板切除減壓、脊柱融合術(shù)、脊柱翻修術(shù)）分為3組，并對(duì)其進(jìn)行更為細(xì)致的分析，結(jié)果顯示隨著手術(shù)復(fù)雜程度的增加，術(shù)后發(fā)生SSI的比例也呈升高趨勢(shì)。該研究中還引入了脊柱術(shù)后SSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括糖尿病、肥胖、吸煙等[15]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示合并有2～3個(gè)危險(xiǎn)因素的初次脊柱融合術(shù)后發(fā)生SSI的比例為4.15%，而合并有2～3個(gè)危險(xiǎn)因素的脊柱再融合術(shù)后發(fā)生SSI的比例高達(dá)8.73%。綜上，脊柱后路手術(shù)后發(fā)生SSI的比例較高，尤其是后路內(nèi)固定手術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。

1.2 細(xì)菌來(lái)源及種類

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)由于不涉及消化道等內(nèi)臟器官，其術(shù)后SSI細(xì)菌來(lái)源主要是患者的皮膚，其次為手術(shù)人員的皮膚[16,17]。得益于手術(shù)室層流技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)器械滅菌技術(shù)的完善，目前來(lái)源于空氣和手術(shù)器械的細(xì)菌造成SSI的比例非常小。研究顯示，如果手術(shù)部位組織沾染微生物數(shù)量＞105/g，術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高[18]，所以閉合切口前仔細(xì)沖洗傷口有助于減少細(xì)菌數(shù)量，從而降低術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)傷口沖洗還能去除組織碎屑、血凝塊等，此類物質(zhì)殘留于術(shù)區(qū)會(huì)成為細(xì)菌繁殖良好的培養(yǎng)基。此外，術(shù)前盡可能降低患者皮膚細(xì)菌負(fù)荷有利于控制術(shù)后SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以患者及手術(shù)人員術(shù)前進(jìn)行皮膚的清潔以減少皮膚攜帶微生物的數(shù)量，對(duì)于預(yù)防術(shù)后SSI有重要意義。

美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（National Nosocomial Infections Surveillance,NNIS）數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)從SSI中分離出來(lái)的病原菌分布無(wú)明顯變化，金黃色葡萄球菌、凝血酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌仍然是最常見(jiàn)的病原菌[19]，但越來(lái)越多的SSI是由耐藥病原體引起的，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA）[20]、白念珠菌[21]或抗萬(wàn)古霉素腸球菌[19]。耐藥菌產(chǎn)生的主要原因在于廣譜抗生素的廣泛使用，耐藥菌株感染的治療已成為臨床上的難題。

1.3 常規(guī)治療

脊柱外科手術(shù)后SSI的常規(guī)治療一般包括營(yíng)養(yǎng)支持治療、抗生素治療及清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)先留取傷口分泌物送菌培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)選用廣譜抗生素抗感染治療，然后依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果換敏感抗生素治療。由于術(shù)后發(fā)生SSI的患者常伴有全身感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸頻率與心率加快等，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，加之患者食欲不振，常出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡和低蛋白血癥，積極的營(yíng)養(yǎng)支持有助于增強(qiáng)患者體質(zhì)及自身免疫系統(tǒng)功能，從而控制感染。對(duì)于抗生素難以控制的術(shù)后感染常需要行清創(chuàng)術(shù)，此類傷口由于長(zhǎng)期不愈合，易造成多種細(xì)菌的混合感染，建議聯(lián)合使用抗生素以達(dá)到更廣的抗菌譜。對(duì)于無(wú)內(nèi)固定的脊柱后路手術(shù)后SSI，通過(guò)上述治療常可以成功控制感染，最終達(dá)到傷口愈合，但對(duì)于脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染的患者，由于內(nèi)植物的存在，感染的控制更為困難[22]。Costerton等[22]發(fā)現(xiàn)致病菌更傾向附著于無(wú)活性的物體表面，如手術(shù)內(nèi)植物、死骨等壞死組織表面，在術(shù)后早期階段，切口內(nèi)殘留的少量致病菌處于游離狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)自身抗體可以與之結(jié)合并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞將其吞噬，抗生素也可以對(duì)其產(chǎn)生直接的殺滅作用，如在此階段細(xì)菌未被完全清除，部分致病菌就會(huì)以微小菌落的形式附著于內(nèi)植物表面，并分泌多糖類物質(zhì)形成生物膜保護(hù)自身，抵御抗體、巨噬細(xì)胞及抗生素，此時(shí)由于抗體仍在誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌，但受阻于致病菌生物膜的保護(hù)作用，巨噬細(xì)胞無(wú)法有效發(fā)揮吞噬作用，并釋放大量的溶酶體酶攻擊致病菌，大量的溶酶體酶非但無(wú)法對(duì)細(xì)菌造成有效的傷害，還會(huì)損傷周圍正常的組織細(xì)胞造成炎癥反應(yīng)擴(kuò)大。此外，附著于內(nèi)植物表面的細(xì)菌還會(huì)大量增殖并向周圍釋放致病菌而造成感染播散，此過(guò)程持續(xù)不斷造成傷口難以愈合，所以部分脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的患者需將內(nèi)植物取出以控制感染。對(duì)于某些脊柱后路內(nèi)固定術(shù)，取出內(nèi)植物將嚴(yán)重影響手術(shù)效果甚至造成手術(shù)失敗，例如后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù)，取出內(nèi)固定將導(dǎo)致矯形效果的丟失，另外一些脊柱不穩(wěn)的患者也需要保留內(nèi)固定，所以脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI的患者如何成功保留內(nèi)固定并控制感染一直是困擾脊柱外科醫(yī)師的難題。Chen等[23]對(duì)51例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生傷口感染患者的研究顯示，通過(guò)清創(chuàng)術(shù)及敏感抗生素抗感染治療，41例患者成功保留了內(nèi)固定物，占80.4%（41/51），但初次清創(chuàng)后僅有20例成功控制了感染，僅占39.2%（20/51），經(jīng)過(guò)3次及以上的清創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)固定保留的比例才達(dá)到80.4%。可見(jiàn)為保留內(nèi)植物，患者及醫(yī)師均付出了極大代價(jià)和努力，僅依靠清創(chuàng)術(shù)保留內(nèi)固定物很難達(dá)到一次性成功。Nunez-Pereira等[24]對(duì)43例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部感染的患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)過(guò)初次清創(chuàng)及抗生素治療，33例患者成功控制了感染，剩余10例患者中1例因敗血癥死亡，另9例行內(nèi)固定取出術(shù)后感染均得到控制，由于病情需要，9例患者中4例再行脊柱后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2例患者再次發(fā)生傷口感染（50.0%），另5例患者中僅1例（20.0%）術(shù)后感染復(fù)發(fā)。綜上，通過(guò)清創(chuàng)及敏感抗生素治療，雖然部分患者的感染可以得到控制，但仍有部分患者感染持續(xù)存在，遠(yuǎn)未達(dá)到理想的治療結(jié)果。如何成功地保留內(nèi)植物并盡可能減少患者的痛苦一直是脊柱外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。

2 VSD技術(shù)

2.1 簡(jiǎn)介

VSD技術(shù)是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，通過(guò)一系列的作用機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的VSD技術(shù)最早由德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischmann博士于1993年提出，他將該技術(shù)運(yùn)用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療并取得顯著效果，此后該技術(shù)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科、整形科等各類創(chuàng)面，均取得了良好的治療效果。目前認(rèn)為VSD技術(shù)促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制主要包括2個(gè)方面：①通過(guò)負(fù)壓的吸引作用拉攏縮小傷口面積，促進(jìn)傷口閉合，尤其對(duì)于軟組織缺損的傷口，單純依靠縫合傷口難以完全閉合，VSD通過(guò)持續(xù)的負(fù)壓吸引作用將傷口周邊軟組織聚攏，利于傷口創(chuàng)面的對(duì)合，并降低縫合時(shí)的張力。②通過(guò)負(fù)壓的引流作用及時(shí)排除感染物質(zhì)，協(xié)助控制傷口感染。感染傷口內(nèi)的膿性分泌物會(huì)成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，及時(shí)將此類感染物質(zhì)排除不僅降低傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，而且消除了細(xì)菌增生繁殖的環(huán)境，對(duì)于感染的控制有非常積極的作用。此外，有研究顯示VSD還具有減輕水腫、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織形成等作用[25-27]。

2.2 外科應(yīng)用

VSD技術(shù)早期主要應(yīng)用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療，并取得了良好的治療效果，此后該技術(shù)被廣泛推廣并應(yīng)用于各類創(chuàng)面。外傷所致的創(chuàng)面大部分伴有軟組織缺損或壞死，VSD對(duì)于此類傷口的治療具有先天優(yōu)勢(shì)。伴有軟組織缺損的傷口難以短期愈合，而傷口長(zhǎng)期暴露于空氣中又容易并發(fā)感染，VSD可以將傷口完全隔離空氣并促進(jìn)組織生長(zhǎng)和傷口閉合。大量研究顯示VSD用于此類傷口可達(dá)到良好的療效，患者傷口愈合的時(shí)間顯著縮短，并極大減輕了患者的痛苦[28]。對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織挫傷及缺損的創(chuàng)傷患者需要一期清創(chuàng)，待創(chuàng)面具備相應(yīng)軟組織條件后再行二期植皮或皮瓣移植等修復(fù)手術(shù)，VSD的應(yīng)用可以明顯加快肉芽組織的生長(zhǎng)，縮短受植床的準(zhǔn)備時(shí)間，對(duì)于骨外露或伴有軟組織缺損開放骨折的患者VSD也可以取得良好的治療效果[29]。對(duì)于合并感染的創(chuàng)面，VSD聯(lián)合敏感抗生素可更快地控制感染。此外，VSD用于燒傷創(chuàng)面及皮膚潰瘍性創(chuàng)面的治療可以明顯縮短傷口最終愈合時(shí)間[30,31]。

雖然VSD的適應(yīng)證非常廣泛，但由于持續(xù)的負(fù)壓吸引作用，該技術(shù)并不適用于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的有活動(dòng)性出血或凝血功能異常的患者。另外，對(duì)于一些特殊部位的傷口，如存在腦脊液漏的脊柱部位傷口或與顱內(nèi)相通的頭部傷口，應(yīng)避免應(yīng)用VSD。由于VSD為傷口提供了一個(gè)封閉的環(huán)境，存在明確厭氧菌感染的患者也不適用VSD，曾有報(bào)道顯示術(shù)后應(yīng)用VSD治療的患者出現(xiàn)了厭氧菌敗血癥[32]。

2.3 在脊柱外科手術(shù)后SSI的應(yīng)用

無(wú)內(nèi)植物的脊柱外科手術(shù)后SSI通過(guò)常規(guī)清創(chuàng)、抗生素治療可有效控制感染，VSD在脊柱外科手術(shù)后SSI的應(yīng)用價(jià)值主要在于脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染保留內(nèi)固定的治療。目前在脊柱外科領(lǐng)域，對(duì)于脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后深層組織的SSI，內(nèi)固定物是否取出仍未達(dá)成共識(shí)。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)植物的存在導(dǎo)致細(xì)菌的定植，使得清創(chuàng)不能有效地控制感染，建議取出內(nèi)植物，但對(duì)于某些患者而言，去除內(nèi)固定將造成脊柱不穩(wěn)或手術(shù)效果的丟失，所以越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)多種手段在不取出內(nèi)植物的前提下努力控制感染，此方面應(yīng)用VSD技術(shù)取得了一定進(jìn)展。

Kale等[33]使用VSD對(duì)12例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部感染的患者進(jìn)行治療，12例患者在保留內(nèi)固定的同時(shí)成功控制了感染，最終傷口均愈合，但其治療方法首先需要在手術(shù)室將感染傷口完全敞開并清創(chuàng)，之后創(chuàng)面覆蓋VSD裝置行負(fù)壓吸引，每次更換負(fù)壓吸引裝置均需在手術(shù)室無(wú)菌條件下進(jìn)行，最后當(dāng)創(chuàng)面布滿新生肉芽組織后行傷口的二期縫合。雖然最終12例患者均成功保住了內(nèi)植物，但其需要患者傷口完全敞開，而且各項(xiàng)操作均需在手術(shù)室無(wú)菌條件下進(jìn)行，限制了VSD的推廣使用，不具備手術(shù)室無(wú)菌條件的普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法使用VSD對(duì)患者進(jìn)行有效治療，同時(shí)長(zhǎng)期的傷口敞開及二期縫合也給患者帶來(lái)了更多的痛苦。

VSD對(duì)感染傷口有效治療的關(guān)鍵在于對(duì)膿液、滲出液等充分的負(fù)壓吸引，在保證感染部位充分負(fù)壓引流的前提下并非必須將傷口完全敞開。Wang等[34]使用VSD技術(shù)對(duì)14例內(nèi)固定術(shù)后傷口感染、軟組織缺損及內(nèi)固定外露的患者進(jìn)行治療，傷口均成功愈合。14例患者中7例為脊柱骨折術(shù)后患者，其余為四肢骨折術(shù)后患者，其中1例為寰樞椎骨折術(shù)后枕部軟組織缺損伴有內(nèi)固定外露，清創(chuàng)后通過(guò)將VSD負(fù)壓吸引管由軟組織缺損處置入傷口內(nèi)行負(fù)壓吸引，約2周后新生肉芽組織將裸露內(nèi)固定物覆蓋，約4周后傷口完全愈合；另1例患者為外傷造成的T12椎體爆裂骨折，行后路內(nèi)固定術(shù)后傷口遠(yuǎn)端出現(xiàn)感染、滲出并形成竇道，探查傷口時(shí)可觸及內(nèi)固定物，行清創(chuàng)術(shù)后將VSD負(fù)壓吸引管由竇道置入傷口深部行負(fù)壓吸引，聯(lián)合使用敏感抗生素后傷口完全愈合。該報(bào)道中的清創(chuàng)操作僅限于傷口感染部位的局部清創(chuàng)，并非將傷口完全敞開，VSD負(fù)壓吸引管從感染傷口的軟組織缺損處或滲出竇道置入傷口深部進(jìn)行負(fù)壓引流，當(dāng)感染控制、創(chuàng)面覆蓋新生肉芽組織后局部縫合，最終傷口愈合?？梢?jiàn)，上述脊柱術(shù)后感染傷口的VSD治療方法創(chuàng)傷更小，無(wú)需傷口完全敞開，也避免了二期縫合手術(shù)，患者更容易接受。

脊柱外科手術(shù)后深部SSI給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)更困擾著外科醫(yī)師，其會(huì)造成患者住院時(shí)間的明顯延長(zhǎng)和額外的醫(yī)療支出。雖然通過(guò)使用VSD技術(shù)能成功控制脊柱內(nèi)固定術(shù)后傷口的感染，但復(fù)雜的操作仍不是一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以完成的。本課題組對(duì)1例脊柱后路術(shù)后感染患者的治療顯示，對(duì)于滲出明顯且形成竇道的脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染患者，可能無(wú)需清創(chuàng)手術(shù)，單純應(yīng)用VSD治療也可以達(dá)到控制感染和保留內(nèi)固定的目標(biāo)[35]。該例患者為老年男性，外傷致T12椎體壓縮骨折后行經(jīng)椎弓根截骨術(shù)（pedicle subtraction osteotomy,PSO），術(shù)后3周傷口破潰、形成竇道并有大量黃色滲出液滲出，菌培養(yǎng)結(jié)果顯示糞腸球菌陽(yáng)性，經(jīng)2次清創(chuàng)術(shù)后感染仍無(wú)法控制，探查竇道可觸及內(nèi)固定物。由于患者內(nèi)固定取出后需長(zhǎng)期臥床，為盡可能保留內(nèi)固定，將VSD負(fù)壓吸引管由竇道置入傷口深部行負(fù)壓吸引，經(jīng)過(guò)2周的治療患者體溫恢復(fù)正常，同時(shí)傷口引流也明顯減少，經(jīng)過(guò)5周的VSD治療，患者傷口滲出停止且感染指標(biāo)恢復(fù)正常，床旁將引流口縫合后傷口愈合。由于2次清創(chuàng)后傷口感染情況與清創(chuàng)前無(wú)明顯變化，如在清創(chuàng)前即使用VSD置入竇道內(nèi)行負(fù)壓吸引治療，傷口可能更早愈合且避免了清創(chuàng)手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。由于此類病例數(shù)量較少，且對(duì)于深部感染的治療多數(shù)外科醫(yī)師傾向于早期清創(chuàng)治療，此方面還有待進(jìn)一步研究。

2.4 VSD在脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI治療的可能機(jī)制

通過(guò)上述文獻(xiàn)回顧可發(fā)現(xiàn)，部分脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部SSI的患者通過(guò)清創(chuàng)及敏感抗生素的治療傷口最終可以愈合，但仍有部分患者由于感染難以控制，最終行內(nèi)固定物的取出，可能的原因在于內(nèi)植物表面定植的細(xì)菌難以完全清除；但經(jīng)VSD治療的患者，報(bào)道顯示均成功保留了內(nèi)固定物，內(nèi)固定的保留率接近100%。本課題組分析其可能的機(jī)制為：①去除細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境。通過(guò)負(fù)壓吸引的作用及時(shí)將膿性分泌物等感染物質(zhì)排除，降低傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，消除了細(xì)菌增生繁殖的環(huán)境。②閉合傷口內(nèi)死腔。此作用可能是清除內(nèi)植物表面細(xì)菌最重要的機(jī)制之一，負(fù)壓吸引通過(guò)排除壞死物質(zhì)及閉合死腔，使傷口創(chuàng)面新生的肉芽組織緊緊貼附于內(nèi)植物表面，由于肉芽組織含有巨噬細(xì)胞，具有強(qiáng)大的抗感染作用，加之血液中的敏感抗生素可以直達(dá)內(nèi)植物表面發(fā)揮作用，可以更有效地清除內(nèi)植物表面定植的細(xì)菌，這些作用可能是VSD成功保留內(nèi)植物并控制感染的主要原因，而且VSD具有減輕炎性水腫、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織形成等作用，均有利于傷口的愈合。

2.5 在脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI治療的禁忌證

雖然VSD在脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI的治療取得了良好的效果，但仍有一些情況屬于VSD治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI的禁忌證：①對(duì)于存在硬膜損傷、腦脊液漏的患者，負(fù)壓作用會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏的加重甚至造成患者神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)。②存在活動(dòng)性出血或凝血功能障礙的患者，VSD負(fù)壓吸引治療可導(dǎo)致大量的失血甚至致死性失血，屬于絕對(duì)的禁忌證。③對(duì)于厭氧菌的感染，由于VSD創(chuàng)造了傷口部位密閉的空間，可能造成厭氧菌感染的加重，即使應(yīng)用于非厭氧菌感染的治療，也應(yīng)警惕出現(xiàn)厭氧菌的合并感染。④對(duì)于惡性腫瘤造成的壞死創(chuàng)面，由于負(fù)壓吸引可能造成潛在的促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖的作用，所以一般不用于此類創(chuàng)面的治療。

綜上，VSD技術(shù)已較多地應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)后SSI的治療并取得了良好的效果，但多數(shù)情況下仍需配合手術(shù)清創(chuàng)等治療，如何使VSD技術(shù)更簡(jiǎn)單有效，降低其操作的復(fù)雜性，成為其廣泛推廣使用需解決的問(wèn)題。對(duì)于存在竇道等脊柱術(shù)后感染的傷口，使用VSD可以充分吸除傷口深部的膿性分泌物等感染物質(zhì)，該情況僅使用VSD是否可以有效地控制感染從而避免清創(chuàng)手術(shù)有待于進(jìn)一步研究?？傊壳暗耐饪茻o(wú)菌技術(shù)仍無(wú)法避免脊柱外科手術(shù)后SSI的出現(xiàn)，如何簡(jiǎn)單有效地對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI進(jìn)行治療始終是擺在脊柱外科醫(yī)師面前的難題，也是外科領(lǐng)域術(shù)后感染防治發(fā)展的方向。