基于薛生白《濕熱病篇》第3條擬方治療痛風(fēng)臨證經(jīng)驗(yàn)探討

張文菲，王 剛

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430050)

隨著生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，痛風(fēng)已成為臨床中常見(jiàn)的疾病，急性期主要表現(xiàn)為下肢關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，主要病理機(jī)制為嘌呤代謝異常，致尿酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積，誘發(fā)關(guān)節(jié)發(fā)生無(wú)菌性炎癥。西醫(yī)在痛風(fēng)的治療上主要為急性期口服秋水仙堿及非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥，疼痛明顯者可給予激素治療。然而非甾體類(lèi)藥物副作用明顯，使用激素可使痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。故很多患者尋求中醫(yī)治療。

中醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)屬于痹癥，發(fā)作期最常見(jiàn)的為濕熱證[1]。明朱丹溪《格致余論》就有痛風(fēng)一名[2]，王燾《外臺(tái)秘要》闡述了其癥狀痛如虎咬，晝輕夜重，而稱(chēng)為“白虎病”?！端貑?wèn)·痹論》指出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”[3]，論述了不同邪氣的痹癥之名稱(chēng)，根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)，痛風(fēng)屬于著痹。其病機(jī)如《濟(jì)生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，另有平素嗜食肥甘厚膩，勞欲過(guò)度，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。故著痹的病位在肌肉關(guān)節(jié)，與脾胃相關(guān)。針對(duì)著痹當(dāng)清熱利濕，健脾化運(yùn)為主。我科室在反復(fù)的臨證經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出薛生白《濕熱病篇》第3條擬方治療痛風(fēng)療效顯著。

薛生白《濕熱病篇》第3條“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮?！盵4]論述了濕熱證，關(guān)節(jié)疼痛，濕邪初犯陽(yáng)明，濕中蘊(yùn)熱郁于肌表的證治。其臨床表現(xiàn)為惡寒、身重、發(fā)熱、汗出、關(guān)節(jié)疼痛，不為汗解。著痹雖顯有惡寒之表證，但此條論述的濕熱證與著痹的病位、臟腑相同，癥狀及病機(jī)也十分相合，借鑒其治法用于痛風(fēng)急性發(fā)作期濕熱證。治療在宣化濕邪的同時(shí)，配合泄熱之品?；实?，能利水濕，茯苓皮味甘而淡，既能利水濕，又能滲濕健脾，通草甘淡，荷葉味苦性平，能清熱祛濕，大豆黃卷為黃豆芽，歸脾胃經(jīng)，善解表祛暑、清熱利濕，桔?？嘈疗?，能宣肺氣而通二便，使?jié)駸嶂皬男”愣ァＶT淡滲涼泄之品合用以滲濕泄熱、健脾化運(yùn)。

此外“邪之所湊，其氣必虛”，濕熱流注下肢關(guān)節(jié)乃有下焦虧虛之象，可酌情配伍補(bǔ)腎之品。

我科室運(yùn)用此條理論擬方治療痛風(fēng)急性發(fā)作期濕熱證效果顯著，現(xiàn)舉證一二。

病案一：魏某，男，28歲，2017年10月來(lái)診，患者來(lái)診1天前因食用螃蟹后出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)后加重，捫之灼熱，皮膚無(wú)破潰，小便色黃，大便質(zhì)稀，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。既往體健。行相關(guān)輔檢，白細(xì)胞：11.55×109/L，中性粒細(xì)胞：7.75×109/L，hs-C：5 mg/L，CRP：12.8 mg/L，UA：702 umol/L，左踝關(guān)節(jié)DR未見(jiàn)明顯異常。診斷為痛風(fēng)，中醫(yī)診斷為痹癥，濕熱證，處方：茯苓15 g，茯皮苓15 g，荷葉10 g，滑石6 g，忍冬藤10 g，澤瀉6 g，車(chē)前子15 g，小通草6 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，2劑后患者左踝關(guān)節(jié)紅腫癥狀消失，有輕微疼痛，可適量活動(dòng)，小便色清，大便正常。再服2劑后，患者踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯消失，可正常活動(dòng)。

按語(yǔ)：該年輕男子，飲食肥甘厚膩、濕熱之品，濕熱之邪流注肌肉關(guān)節(jié)，阻礙氣機(jī)，經(jīng)脈不通，不通則痛，發(fā)為痹癥。處方根據(jù)薛生白《濕熱病篇》第3條擬方，去大豆黃卷，加薏苡仁增強(qiáng)健脾祛濕之效，忍冬藤通絡(luò)止痛，加車(chē)前子增加清熱利濕之功，諸藥滲淡利濕，通利小便，使?jié)駸嶂皬男”愣ァ?/p>

病案二：周某，男，44歲，于2018年9月因“反復(fù)雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛3年，再發(fā)5天”于我科住院，患者3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢踝關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，每次發(fā)作后口服塞來(lái)昔布等解熱鎮(zhèn)痛藥后好轉(zhuǎn)，期間曾查血尿酸達(dá)700umol/l，未規(guī)律降尿酸治療。5天前患者因飲酒后出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口服解熱鎮(zhèn)痛藥后右踝關(guān)節(jié)紅腫熱無(wú)明顯改善，左踝關(guān)節(jié)及左足背相繼出現(xiàn)紅腫熱痛，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。近3年來(lái)患者血壓臨界值，有脂肪肝病史，中藥處方予以“清熱利濕止痛”為法，處方：荷葉10 g，茯苓15 g，茯苓皮15 g，小通草10 g，滑石粉10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁15 g，桔梗6 g，川牛膝10 g。3劑后患者紅腫熱痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍不利，在原方基礎(chǔ)上加清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛的忍冬藤20g，3劑后患者活動(dòng)如常。

按語(yǔ)：該中年男子雙踝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)，病史較長(zhǎng)，脾腎虧虛為本，濕熱阻滯為標(biāo)，故清熱利濕的同時(shí)酌加健脾補(bǔ)腎之品，在擬方基礎(chǔ)上加四妙散，薏苡仁清利濕熱、健脾舒筋，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，引藥下行[5]。忍冬藤甘寒，常用于風(fēng)濕熱痹，運(yùn)用于此可通絡(luò)止痛。

小結(jié)：薛生白《濕熱病篇》第3條理論擬方治療痛風(fēng)急性發(fā)作期濕熱證效果顯著，為臨床治療痛風(fēng)提供了一個(gè)思路，但愿能為同仁們參考。