復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后患者的妊娠結(jié)局及圍妊娠期管理

張沛瑤（綜述），劉晉萍（審校）

先天性心臟病（以下簡(jiǎn)稱為先心?。┦桥咛r(shí)期心血管發(fā)育異常所致的先天性畸形，發(fā)病率約為0.8%［1］。先心病是孕婦妊娠期間心臟異常的首要原因，占全部心臟異常的五分之四左右［2］。隨著診療和護(hù)理水平的顯著進(jìn)步，越來越多的先心病患者得以存活至生育年齡［3］，計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的先心病女性日益多見［4］。

然而，對(duì)于罹患肺動(dòng)脈閉鎖、先天性單心室、法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、先天性主動(dòng)脈縮窄、右心室流出道梗阻等復(fù)雜先心病的患者而言，妊娠具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，圍妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群［5］。對(duì)該類患者妊娠的合理評(píng)估和管理已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。鑒于國(guó)內(nèi)外目前對(duì)此尚無定論，本文旨對(duì)相關(guān)內(nèi)容做一簡(jiǎn)要綜述。

1 妊娠期的生理性變化

首先，母體血容量增加，至妊娠末期較孕前平均約增加一半［6］，由于血漿的增速快于血細(xì)胞，故母體血液常呈生理性稀釋狀態(tài)［7］。其次，由于神經(jīng)-體液系統(tǒng)的變化，孕婦心率加快，每搏量增加，外周血管阻力下降，到妊娠中期末，心輸出量較孕前增加約50%［3］，常伴有心律失常。此外，孕婦的心功能受到前、后負(fù)荷變化的顯著影響［8］，通常表現(xiàn)為生理性左心室肥大。妊娠晚期凝血物質(zhì)生成增多，纖溶抑制物被激活，母體血液常呈高凝狀態(tài)［9］。另外，孕婦體內(nèi)多種激素發(fā)生變化，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不清楚。

妊娠期的生理改變可能對(duì)先心病孕婦產(chǎn)生負(fù)面影響［10］，雖然許多患者對(duì)此能夠耐受，但部分孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高［4，11］，而胎兒的不良事件往往與母體的心臟功能障礙有關(guān)［12］。

2 復(fù)雜先心病術(shù)后的妊娠結(jié)局

2.1Fontan術(shù)后 1971年，針對(duì)性治療三尖瓣閉鎖的“Fontan手術(shù)”被首次報(bào)導(dǎo)。該術(shù)式通過建立右心房到肺動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流曠置右心室，是當(dāng)時(shí)治療三尖瓣、肺動(dòng)脈閉鎖和先天性單心室等復(fù)雜心臟畸形的唯一矯治手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)ontan術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率良好，10年時(shí)為90%，20年時(shí)為83%，25年時(shí)為70%～76%［13］。近年來，有生育愿望的 Fontan術(shù)后育齡女性顯著增多［13-14］。

最近的一項(xiàng)多中心聯(lián)合研究顯示，大多數(shù)Fontan術(shù)后婦女可以成功分娩（62.7%），僅有10%的孕婦出現(xiàn)母體心臟并發(fā)癥，其中房性心律失常最多見［15］。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)ontan術(shù)后的孕婦往往較正常孕婦更易發(fā)生室上性心律失常，尤其是房性心動(dòng)過速［16］，原因可能是體循環(huán)靜脈回流增多導(dǎo)致右心房和切口瘢痕處壓力過高。Collins發(fā)現(xiàn)單心室Fontan術(shù)后的患者可以成功生育，但圍妊娠期心血管事件的發(fā)生率顯著高于一般人群［17］。也有研究指出在Fontan術(shù)后成功妊娠的女性中，生育力低下、不孕、月經(jīng)紊亂和產(chǎn)后出血的比例顯著高于常人［14，18-19］，即使糾正混雜因素后，出血的發(fā)生率依然增加［20］，而接受過抗凝治療的患者術(shù)后出血的發(fā)生率更高［18，21］。 Coats推測(cè)高出血率與慢性低氧血癥誘發(fā)的子宮胎盤循環(huán)的血管畸形及體循環(huán)靜脈高壓有關(guān)［20］。然而，有學(xué)者則認(rèn)為Fontan循環(huán)的女性過低的左心前負(fù)荷使得心輸出量增加的能力受限，因而難以承受妊娠［22］。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ontan循環(huán)的孕婦較常人更易出現(xiàn)胎兒并發(fā)癥，尤其是流產(chǎn)（56%vs.20%）［14］、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限，甚至胎兒宮內(nèi)死亡［14，19］。Cauldwell［14］認(rèn)為妊娠并發(fā)癥的高發(fā)可能與 Fontan循環(huán)對(duì)骨盆靜脈循環(huán)的不利影響有關(guān)，高流產(chǎn)率則與母體低血氧飽和度相關(guān)。Hoare和 Radford在2001年的綜述指出紫紺可能是不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)因素，無紫紺的Fontan孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)較小。然而，在Gnanappa的隊(duì)列中，低出生胎齡兒的比例僅為9%，她認(rèn)為胎盤內(nèi)的血流量足以支持胎兒生長(zhǎng)，F(xiàn)ontan循環(huán)并不會(huì)增加后代先心病的發(fā)生率［23］。

總之，完善的Fontan術(shù)后女性通?？梢哉Ｈ焉?，但圍妊娠期母親及胎兒事件較普遍。

2.2法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）根治術(shù)后

TOF是最常見的紫紺型先心病，發(fā)病率約占所有先心病的5%～8%。幾乎所有TOF患者都曾在兒童期接受心內(nèi)修復(fù)手術(shù)［24］。目前TOF術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率超過95%，大多數(shù)患者可以存活至育齡期［25］，已經(jīng)完成妊娠的TOF術(shù)后婦女越來越多。

研究表明大多數(shù)TOF女性術(shù)后可以成功妊娠［26］，而圍妊娠期的孕婦心血管、產(chǎn)科、胎兒事件發(fā)生率高于常人［25-26］。妊娠可能使TOF術(shù)后女性右心室重構(gòu)加速，表現(xiàn)為右心室舒張末期容量增加，而對(duì)收縮功能影響較?。?7］。已經(jīng)證實(shí)TOF術(shù)后的肺動(dòng)脈返流和進(jìn)行性右心室重塑與患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率有關(guān)［28］。胎兒低出生體重可能與TOF術(shù)后孕婦中至重度的肺動(dòng)脈返流相關(guān)。肺動(dòng)脈返流的程度、心室大小、收縮功能以及心律失常的類型都可能影響妊娠結(jié)局，未徹底修復(fù)的慢性紫紺TOF孕婦的心血管事件發(fā)生率更高。因此，對(duì)于TOF術(shù)后肺動(dòng)脈返流嚴(yán)重者，可在孕前更換肺動(dòng)脈瓣以預(yù)防并發(fā)癥。第一篇關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（transcatheter pulmonary valve implantation，TPVI）治療TOF術(shù)后肺動(dòng)脈返流患者的分娩結(jié)局的報(bào)導(dǎo)表明，在適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施下，TPVI后的妊娠和分娩是安全的［29］。Balci通過回顧74名TOF術(shù)后孕婦妊娠結(jié)局，推斷妊娠前服用的心臟藥物是不良心血管事件的最重要預(yù)測(cè)因素，而TOF患者的妊娠結(jié)局與心臟術(shù)式密切相關(guān)［26］。 Kamiya 教授［25］發(fā)現(xiàn)隨著TOF患者妊娠次數(shù)的增加，其右心室擴(kuò)張程度增加，提示妊娠可能會(huì)影響TOF術(shù)后患者的長(zhǎng)期預(yù)后，而血漿B型鈉尿肽（B-natriuretic peptide，BNP）水平升高可能是心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。

TOF術(shù)后孕婦圍妊娠期的胎兒事件［26］主要包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重及胎兒先心病發(fā)病率增加。Presbitero早在1994年就發(fā)現(xiàn)紫紺型先心病孕婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率很高，而當(dāng)孕婦動(dòng)脈血氧飽和度＞85%且妊娠初期的血紅蛋白＜200 g／L時(shí)，活產(chǎn)率可由孕婦靜息時(shí)的動(dòng)脈血氧飽和度預(yù)測(cè)（P＝0.01）。

2.3大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）修復(fù)術(shù)后

2.3.1完全型 TGA

2.3.1.1心房分隔轉(zhuǎn)流術(shù)后 未經(jīng)治療的 TGA嬰兒出生一年內(nèi)死亡率超過90%［30］。針對(duì)TGA的功能矯正手術(shù)即心房分隔轉(zhuǎn)流術(shù)（Senning和Mustard手術(shù)）曾在上世紀(jì)六七十年代廣泛開展，盡管現(xiàn)已基本被淘汰，多數(shù)術(shù)后女性患者可存活至生育年齡。Cataldo等［11］報(bào)導(dǎo)了迄今為止關(guān)于Mustard或 Senning術(shù)后女性妊娠結(jié)局的最大樣本且是唯一將術(shù)后未妊娠女性作為對(duì)照組的單中心研究，通過對(duì)照他們發(fā)現(xiàn)心房分隔轉(zhuǎn)流術(shù)后患者通常對(duì)妊娠耐受良好，但在妊娠期生理性血容量增加時(shí)右心室難以相應(yīng)增加體循環(huán)心輸出量，三尖瓣返流發(fā)生率較高，且嬰兒有早產(chǎn)、低于胎齡兒的傾向。Mustard術(shù)后婦女妊娠期間房室瓣返流加劇可部分歸因于妊娠期右心室的擴(kuò)張。Trigas［31］調(diào)查了該類患者的60次妊娠，自發(fā)性流產(chǎn)率為 18.3%，高于一般人群（12%～15%），早產(chǎn)率為 25.0%，低出生胎齡兒 21.7%，母體心功能分級(jí)惡化者7例，其中5例分娩后未恢復(fù)，2例在分娩過程中接受了心肺復(fù)蘇。Drenthen報(bào)導(dǎo)了更高的流產(chǎn)率（24.6%）和早產(chǎn)率，同時(shí)心律失常（22%）、血栓栓塞的發(fā)生率也很高。Metz通過心室壓力隨時(shí)間的變化率評(píng)估患者體循環(huán)心室功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后孕婦心功能在妊娠期間顯著下降且在產(chǎn)后未完全恢復(fù)至基線，提示妊娠對(duì)患者心功能有損害作用（P＝0.032）［32］。

由此可見，心房分隔轉(zhuǎn)流術(shù)后女性可以妊娠，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.1.2大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后（arterial switch operation，ASO） ASO是目前治療TGA的首選根治性手術(shù)。2018年的一篇文獻(xiàn)［33］報(bào)導(dǎo)了1985年以來的15名ASO術(shù)后婦女的妊娠結(jié)局：孕前，1名（7%）有主動(dòng)脈瓣微弱返流，4名（26%）有輕度返流，2名（14%）有中度返流，其余患者無返流。妊娠中有1名患者（7%）主動(dòng)脈瓣返流加重，5名女性（36%）出現(xiàn)主動(dòng)脈根部輕度擴(kuò)張產(chǎn)后恢復(fù)，研究結(jié)束時(shí)共完成24次妊娠，無母體不良心臟事件，所有嬰兒存活良好。Khairy［34］和 Vargo［35］認(rèn)為妊娠可能會(huì)加劇 ASO 后患者的并發(fā)癥，包括主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣返流和心肌缺血，但懷孕是可以耐受的。

2.3.2矯正型 TGA 1999 年，Connolly在對(duì)梅奧中心先天性矯正型l-TGA（cTGA）產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過心內(nèi)矯治手術(shù)的患者成功分娩的比例達(dá)93.1%，而體循環(huán)右心功能障礙和三尖瓣返流是妊娠的危險(xiǎn)因素。此外據(jù)Kowalik報(bào)導(dǎo)，95%的單純性cTGA未手術(shù)的患者分娩順利而無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4先天性主動(dòng)脈縮窄（coarctation of aorta，COA）修復(fù)術(shù)后 COA在先心病中的比例為6%～8%，大多數(shù)COA患者都曾接受手術(shù)修復(fù)。幾乎所有COA女性能夠存活至妊娠年齡。多個(gè)研究提示，解剖學(xué)修復(fù)良好的COA患者通常能夠很好地耐受妊娠，但妊娠期母體和胎兒事件常見。Vriend等人開展的關(guān)于COA術(shù)后妊娠結(jié)局的最大規(guī)模的研究共納入55名患者的126例妊娠，活產(chǎn)98例，包括2例新生兒死亡，自然流產(chǎn)22例，人工墮胎6例。有26例（18.3%）并發(fā)母體妊娠期高血壓，比例顯著高于一般人群（8%），5例（6.1%）妊娠期間并發(fā)先兆子癇。 超聲發(fā)現(xiàn)有5名患者修復(fù)部位的壓差增加達(dá)15 mm Hg，有1名患者需要在分娩后行介入治療，4.1%的新生兒患有先心病。2001年，Beauchesne發(fā)表在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志上的研究記錄了更高的妊娠期高血壓發(fā)生率（30%），他指出與COA相關(guān)的主動(dòng)脈內(nèi)在病變合并妊娠期間的激素變化可能增加主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5Ross術(shù)后 Ross手術(shù)在過去50多年中一直是主動(dòng)脈瓣病變治療中不可或缺的選擇，越來越多的Ross術(shù)后的女性面臨妊娠抉擇。證據(jù)表明多數(shù)Ross術(shù)后妊娠結(jié)局良好［36-37］，但妊娠相關(guān)并發(fā)癥常見［38］，多次妊娠可能增加新主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)（P＝0.002）［39］。 免于抗凝和改善血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)使Ross手術(shù)適用于先天性主動(dòng)脈病變患者［40］，但分娩后的遠(yuǎn)期結(jié)局仍有待考量。

2.6其他 研究顯示，大多數(shù)左冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈異位起源修復(fù)術(shù)后的無癥狀患者［41］和同種異體移植物重建右心室流出道后的女性可耐受妊娠［42］，但后者早產(chǎn)和低于胎齡兒的發(fā)生率較高。關(guān)于永存動(dòng)脈干根治術(shù)后女性的妊娠的報(bào)導(dǎo)提示該類患者可正常妊娠［43］。以上三項(xiàng)研究均為首次報(bào)導(dǎo)，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 圍妊娠期管理

3.1孕前評(píng)估與避孕 即使經(jīng)過外科矯正，術(shù)后并發(fā)癥仍可能會(huì)對(duì)復(fù)雜先心病患者的妊娠造成影響。歐洲心臟病協(xié)會(huì)建議所有先心病婦女在孕前、孕中分別至少接受一次心臟病專家的檢查，并在醫(yī)院進(jìn)行有計(jì)劃的分娩［44］。所有合并心臟或主動(dòng)脈異常的有生育愿望的婦女，都需進(jìn)行孕前評(píng)估［45］。建立包括心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、麻醉科和護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)復(fù)雜先心病術(shù)后女性進(jìn)行圍妊娠期評(píng)估和管理已經(jīng)成為共識(shí)［8，15，19，31-32，43］。 妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查、胸部X線、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)［21］等，必要時(shí)可行心臟MRI、心導(dǎo)管檢查和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。目前國(guó)際通用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要有CARPREG評(píng)分、ZAHARA評(píng)分和世界衛(wèi)生組織風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)在臨床上通常被用于評(píng)估是否建議懷孕，但其不能作為預(yù)測(cè)妊娠預(yù)后的唯一指標(biāo)。孕期肺動(dòng)脈壓增高，尤其是超過體循環(huán)動(dòng)脈壓的70%且排除Eisenmenger綜合征的患者，因可能存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)而應(yīng)被勸阻妊娠［44］。對(duì)于TOF術(shù)后有嚴(yán)重肺動(dòng)脈返流的女性，應(yīng)每一或兩個(gè)月進(jìn)行一次心臟評(píng)估，并特別注意肺動(dòng)脈返流的嚴(yán)重程度。如果在懷孕期間發(fā)生右心衰，應(yīng)使用利尿劑治療并臥床休息，對(duì)保守治療無反應(yīng)的患者，可考慮提前分娩或嘗試經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)［8］。雖然正常懷孕的生理性負(fù)荷也可能引起呼吸困難和心悸，但對(duì)任何新發(fā)癥狀都需要仔細(xì)地評(píng)估［4］。

對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，妊娠可能是致命的，因而合理的避孕至關(guān)重要。鑒于雌激素制劑可能會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，2004年加拿大避孕專家共識(shí)建議使用僅含孕激素的避孕藥，如因月經(jīng)出血過多而難以耐受，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師放置含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器則安全有效［23］。輸卵管絕育是一種永久性的避孕方式，但對(duì)于一些患有復(fù)雜先心病如Eisenmenger綜合征的女性，這種方法存在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2圍妊娠期抗凝 關(guān)于懷孕期間的抗凝策略仍有爭(zhēng)議。先心病患者懷孕期間的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)閼言?、Fontan循環(huán)［15］、瓣膜置換術(shù)后等都是促血栓形成的因素。歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南［8］建議對(duì)所有Fontan循環(huán)的女性在圍妊娠期預(yù)防性抗凝，對(duì)于計(jì)劃剖宮產(chǎn)的女性，可在術(shù)前24 h降低低分子量肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）劑量。如果分娩必須提前，抗Xa因子藥物可作為分娩時(shí)機(jī)的參考。對(duì)于高危女性，可在分娩后6 h開始使用普通肝素。如果計(jì)劃陰道分娩，可給中、高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者輸注普通肝素，定期檢查部分凝血酶時(shí)間，在硬膜外麻醉或預(yù)期分娩前至少4～6 h停藥。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，可在預(yù)期分娩前24 h停用LMWH。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南指出［46］，對(duì)于妊娠前接受抗凝治療的復(fù)雜先心病婦女，懷孕期間是否需要繼續(xù)抗凝尚無定論，但如果孕婦曾出現(xiàn)血栓栓塞事件或房性心律失常，則應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。患瓣膜性先心病的女性妊娠前如果對(duì)華法林或等效劑量的其他口服抗凝劑需要量低于每天5 mg，可首選口服抗凝藥，如果華法林需要量高于每天5 mg，應(yīng)在妊娠第6～12周將口服抗凝更換為普通肝素或LMWH［47］。

3.3分娩方式 復(fù)雜先心病患者的病情嚴(yán)重程度和心臟功能可作為分娩方式的參考。由于出凝血并發(fā)癥少，感染風(fēng)險(xiǎn)小，陰道分娩可作為先心病女性的首選分娩方式［2，8，17-18，31，44，46，48］。 但先心病患者的剖宮產(chǎn)率仍然高于正常人群［48-49］。人工助產(chǎn)可能損傷會(huì)陰周圍組織，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。椎管內(nèi)麻醉可減輕分娩疼痛，必要時(shí)可用于剖宮產(chǎn)，但需要及時(shí)處理由其引起的低血壓（10%）［8］。

綜上所述，大多數(shù)心功能良好且無嚴(yán)重并發(fā)癥的復(fù)雜先心病術(shù)后女性的妊娠結(jié)局良好，與一般人群相比，其妊娠并發(fā)癥較常見，雖然多數(shù)經(jīng)處理可完全恢復(fù)，但多學(xué)科的綜合評(píng)估和管理必不可少。對(duì)于小部分病情嚴(yán)重的患者，由于圍妊娠期母體和胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)，懷孕通常是禁忌的。圍妊娠期抗凝策略尚存爭(zhēng)議，近期出現(xiàn)過血栓栓塞事件是抗凝的明確指征。無痛的陰道分娩通?？勺鳛槭走x分娩方式，必要時(shí)也可在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行剖宮產(chǎn)。

最后，由于本文納入的研究多為生存隊(duì)列的回顧性研究，樣本量較小，且術(shù)后遠(yuǎn)期失訪難以避免，研究的結(jié)果可能存在一定的偏倚，更確切結(jié)論的得出仍需更多的大規(guī)模前瞻性研究。