淺談李云英教授治療小兒腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)*

李曉珊 張婷婷 李云英

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東廣州，510405）

2青島大學(xué)附屬醫(yī)院

3廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

小兒腺樣體肥大是耳鼻咽喉科常見病，以睡時(shí)打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕、聽力減退為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者對(duì)小兒的營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、智力、牙頜面生長(zhǎng)[1]等多個(gè)方面造成不良影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以鼻用糖皮質(zhì)激素、口服白三烯受體拮抗劑等藥物或手術(shù)治療本病。越來越多的患兒及家長(zhǎng)因畏懼藥物副作用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥[2]而尋求中醫(yī)藥治療。

李云英教授師承全國(guó)名老中醫(yī)干祖望教授，是廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)帶頭人。李教授中醫(yī)基礎(chǔ)深厚，對(duì)本病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)小兒腺樣體肥大的生理病理特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療小兒腺樣體肥大取得滿意效果，筆者有幸隨師研習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腺樣體肥大屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“乳蛾”、“窠囊”等范疇。李師認(rèn)為其病因有素體虛弱，外受六淫之邪，飲食失宜，情志不遂四端。

肺主“通調(diào)水道”，“為水之上源”，小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，易受外邪異氣侵襲，致肺失宣肅，通調(diào)失常，水液停滯，聚為痰飲。脾胃為后天之本，主運(yùn)化，小兒脾臟嬌嫩，易受乳食所傷，脾失健運(yùn)，則水谷不化，痰濁內(nèi)生。小兒肝常有余，正常情況下行少陽之職，有生發(fā)之功，具萌動(dòng)之性，但小兒心智尚未成熟，性多執(zhí)拗，易煩躁惱怒，怒則氣上，木火邢金，損及肺臟；或所欲不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝木乘土，損及脾臟，終至痰濁聚而不化壅塞于鼻咽，發(fā)為本病。綜上，李師認(rèn)為腺樣體肥大的實(shí)質(zhì)是肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、肝郁氣滯導(dǎo)致痰濁結(jié)聚，壅塞于鼻咽，病性屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。

2 治療原則

2.1 化痰散結(jié)通竅為治療總則

李師指出治療本病當(dāng)有的放矢，擬定了化痰散結(jié)通竅的治法，自擬治療腺樣體肥大的基礎(chǔ)方，具體組成有浙貝母，僵蠶，夏枯草，貓爪草，黨參，桔梗，甘草。方中浙貝母為君，歸肝、心經(jīng)，苦泄寒潤(rùn)，善于開泄，具有化痰散結(jié)，消腫消癰，開郁行滯之功。僵蠶歸肝肺經(jīng)，性喜攻逐走竄，搜剔疏利，有化頑痰之功，對(duì)病程較久，夾有痰瘀者甚效[3]，與浙貝母合用開郁行滯、軟堅(jiān)散結(jié)，直達(dá)病所，同為君藥。夏枯草為臣，清熱散結(jié)；貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫同為臣藥，與夏枯草合用，清散肝肺之痰火，解毒消腫。黨參為佐，味甘性平，不膩不燥，既擅補(bǔ)中，又擅益肺氣，用之脾臟健運(yùn)而痰飲得化，肺得通調(diào)而水液可散，與諸化痰散結(jié)之品合用，補(bǔ)不滯邪，散不傷正，相反相成。桔梗為使，性平和且擅上行，專走肺經(jīng)，能開宣肺氣，祛痰排膿，兼能利咽。甘草味甘性平，補(bǔ)脾、潤(rùn)肺、調(diào)和諸藥，全方共奏化痰散結(jié)，通竅行滯之效，使痰濁得化，氣道暢通。

2.2 識(shí)辨表證，隨證治之

李師指出外感六淫異氣在腺樣體肥大的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。患兒往往難述自身不適，不慎外感而發(fā)熱不顯時(shí)，其病情容易被家長(zhǎng)乃至臨床醫(yī)生忽視，診察時(shí)應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，全身辨證與局部辨證相結(jié)合，細(xì)心收集臨床資料。

治療上以疏風(fēng)解表為主，兼顧化痰散結(jié)。外感風(fēng)寒者癥見睡時(shí)打鼾、鼻塞較平時(shí)加重，咽癢咳嗽，痰涕色清或白、質(zhì)稀、量多，惡寒，受涼后上述諸證加重，查體見咽喉、鼻腔黏膜色淡紅或蒼白，舌淡紅，苔白，脈遲或緩，治以基礎(chǔ)方合三拗湯加減，咳嗽明顯者以橘紅散寒燥濕，利氣化痰，白前化痰降氣止咳。外感風(fēng)熱者癥見睡時(shí)打鼾、鼻塞加重，痰涕色黃綠、質(zhì)稠，咽痛口渴，查體見咽喉、鼻腔黏膜色偏紅，乳蛾充血腫脹，舌紅，苔黃，脈弦或滑，治以疏風(fēng)清熱湯化裁，咳嗽明顯者以前胡、桑白皮清肺降氣化痰。

鼻屬肺系，肺失清肅，則鼻竅不通，鼻塞重者，以蒼耳子、辛夷祛風(fēng)通竅，白芷升陽明清氣以通竅；痰涕排出不暢，有蘊(yùn)而化熱傾向者，以魚腥草、冬瓜子清肺利濕排膿。中耳亦屬肺系，外邪犯肺，蘢蔥受累，表現(xiàn)為耳脹耳閉，查體見鼓膜充血、內(nèi)陷，或有積液，李師常以柴胡疏散少陽之邪，以石菖蒲、地龍性善走竄而開竅充耳。上述改善鼻、耳癥狀之藥無論寒熱均可配伍使用，取桴鼓之效。

2.3 顧護(hù)脾胃貫穿治療始終

本病患兒常伴有汗多、易感冒、納差、便溏等脾虛氣弱之癥。李師指出在疾病的各個(gè)階段遣方用藥均應(yīng)顧護(hù)脾胃，但須根據(jù)病情靈活變化，不能一味投以補(bǔ)益之品。疏散外邪時(shí)，以輕散透邪之品為宜，且用量宜輕，避免辛散太過耗傷正氣，切忌寒涼過度損傷脾陽，例如常用蟬蛻 3～5g、防風(fēng) 7～8g，取其甘寒辛散，藥力輕清上行，輕疏風(fēng)熱而不傷正氣；麻黃蜜制以緩其發(fā)散之力，量用3～5g，黃芩7～8g輕瀉肺火。當(dāng)排除表證，病情趨于穩(wěn)定時(shí)，須顧及小兒腸胃脆薄的特點(diǎn)，少用金石或味重質(zhì)厚之藥物，常選消食健胃之品，如雞內(nèi)金，取其味甘性平，健脾強(qiáng)胃，又能軟堅(jiān)散癥；神曲味甘辛，取其消食和胃，又主痰逆，破癥結(jié)；麥芽味甘平，取其善入脾胃肝經(jīng)而消食化積之功，上述藥物既健脾和胃，又能消積散結(jié)，且性味平和，用量酌增，常用8～10g。當(dāng)睡時(shí)打鼾、張口呼吸、鼻塞等諸證逐漸消失，疾病向愈之時(shí)，則側(cè)重于補(bǔ)益脾胃，常以“參苓白術(shù)散”健脾滲濕以畢其功。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒代某，男，5歲，因“睡時(shí)打鼾、張口呼吸1年余，感冒后打鼾加重1周”于2017年7月24日來診?；純浩剿匾赘忻埃?周前于外院查鼻咽喉鏡提示：腺樣體肥大（堵塞后鼻孔約90%），時(shí)下癥見：睡時(shí)打鼾、偶有憋氣，鼻塞，無流涕，時(shí)咳嗽，無咯痰，喜清嗓，無發(fā)熱惡寒，納差，睡眠欠安，大便干。查體：鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，鼻道內(nèi)可見黃色膿性分泌物堵塞，咽充血，雙扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見膿點(diǎn)，咽后壁可見膿性分泌物掛流，舌淡紅，苔微黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷為：①腺樣體肥大；②急性鼻竇炎。中醫(yī)診斷為：乳蛾，鼻淵，證屬余熱未清，痰濁結(jié)聚。治則：疏風(fēng)清熱，化痰散結(jié)。處方：蟬蛻4g，防風(fēng)7g，路路通 8g，蒼耳子 7g，黃芩 8g，冬瓜子 8g，浙貝母 8g，法半夏 6g，桔梗 8g，甘草 4g，紫菀 8g。7 劑，水煎服，每日1劑，以水3碗，煎至1碗，分2次溫服。配合生理性海水鼻腔沖洗和鼻負(fù)壓置換吸除鼻腔鼻竇內(nèi)膿性分泌物。

二診：患兒睡時(shí)打鼾明顯減輕，無憋氣，舌淡紅，苔白膩，脈滑。查體：黏膜充血、鼻甲腫脹改善，鼻道內(nèi)、咽后壁分泌物明顯減少。治則：化痰散結(jié)通竅。處方：浙貝母7g，僵蠶5g，夏枯草7g，貓爪草8g，黨參 7g，桔梗 7g，甘草 4g，茯苓 10g，路路通 7g，白芷4g，法半夏7g，雞內(nèi)金8g，14劑，如前法煎服。

三診：睡時(shí)打鼾、鼻塞等癥基本消失，舌淡紅，苔微膩，脈滑。查體：咽部無充血，扁桃體較前縮小，Ⅰ度腫大，鼻甲腫脹不顯，鼻道、咽腔通暢，無引流。處方：太子參8g，茯苓10g，白扁豆8g，炒薏苡仁8g，路路通8g，貓爪草8g，雞內(nèi)金8g，麥芽10g，甘草4g，7劑。后家長(zhǎng)告知患兒服藥后已無打鼾、鼻塞、流涕諸癥，病告痊愈。

按：此患兒平素體虛，易感冒，此病發(fā)于外感之后，李師指出，患兒來診時(shí)寒熱已除，但鼻部癥狀提示表證未解，且有痰濁蘊(yùn)里化熱之象，處方用藥首應(yīng)疏風(fēng)清熱引邪外出，方中配以化痰散結(jié)之品，一則化鼻腔積聚之膿涕促其排出，消除致病因素；二則消鼻咽痰濁積聚所成之腫物，清除病根。二診時(shí)患兒表證已解，故隨證減去疏風(fēng)清熱之品，用藥專攻化痰散結(jié)通竅，自擬基礎(chǔ)方化裁。三診時(shí)患兒打鼾、鼻塞、流涕等癥狀基本消失，故以健脾利濕通竅為則，以“參苓白術(shù)散”化裁，取“培土生金”之意，收效顯著。