不同劑量右旋美托咪啶對陰式子宮切除術患者免疫功能及應激反應的影響

林勝仙，吳艷琴，孔微微

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；2.溫州市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000)

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是目前臨床常用的子宮切除方法，術中多采用腰硬聯(lián)合的麻醉方法?？紤]到多數(shù)患者年齡偏大，對麻醉深度和麻醉質(zhì)量的要求更加嚴格，不僅要滿足鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，還要盡可能避免麻醉藥物對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的不良影響。近年來，超聲引導下腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉在婦產(chǎn)科手術中得到越來越多的應用，最大痛覺阻滯范圍可達T4～L4[1-2]。

右旋美托咪啶是一種高親和力的α2-腎上腺素受體激動劑，能夠與七氟烷、丙泊酚、米達唑侖等多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物合用，以起到增強療效、減少藥物用量的效果[3-4]。近年的研究表明[5-6]，右旋美托咪啶還具有突出的抗應激和器官保護作用。作為一種外源性刺激，手術會引發(fā)較嚴重的應激反應，不利于患者術后恢復。本研究分析不同劑量右旋美托咪啶對陰式子宮切除術患者免疫功能及應激反應的影響，為控制術源性應激反應、提高手術質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2017年1月—2018年3月收治、擬行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的子宮良性疾病患者180例。納入標準：①符合子宮切除指征的良性子宮疾??；②有生育史；③年齡≥40歲。排除標準：①妊娠期或哺乳期；②藥物過敏史或過敏體質(zhì)；③粘連或嚴重感染；④合并附件病變；⑤合并傳染或免疫性疾?。虎藓喜⒅匾鞴倨髻|(zhì)性損傷。采用隨機數(shù)字表將患者分為3組各60例，3組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、分娩次數(shù)、疾病類型、剖宮產(chǎn)史、其他盆腹腔手術史等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 腰硬聯(lián)合麻醉復合腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉 常規(guī)消毒、鋪巾，連接心電監(jiān)護系統(tǒng)，開放靜脈通道，持續(xù)低流量鼻導管吸氧。病人取右側臥位，在L2-3間隙進針并留置硬膜外管3 cm，采用0.5%羅哌卡因 2.5 mL腰麻，根據(jù)麻醉平面，硬膜外給予2%利多卡因。麻醉平面固定后，超聲引導下腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉，定位髂嵴、肋緣和腋中線水平，20 G局麻針穿刺入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙，回抽無血為進針成功。注入右旋美托咪啶復合羅哌卡因，羅哌卡因用量為0.2%×20 mL，右旋美托咪啶用量視組別而定，低劑量組、中劑量組和高劑量組分別為0.2 μg/kg、0.4 μg/kg、0.6 μg/kg。觀察麻醉平面，5 min后無平面過高征象，病人無主訴不適反應為麻醉成功，可開始手術。于臍輪上緣開1 cm切口建立CO2氣腹，分別于兩側下腹部作副操作孔，置入手術器械，舉宮器協(xié)助下凝切兩側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，并經(jīng)陰道切除子宮。子宮完整取出后病理送檢?？p合腹膜及陰道殘端，留置導尿管和盆腔引流管。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本生理指標 患者麻醉和手術過程中心電與血氧監(jiān)護，分別于麻醉前、麻醉平面確定后、腹橫肌膜神經(jīng)阻滯后及手術完成時4個時間點(簡稱T1、T2、T3、T4)測定患者心率(heart reat, HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)。

1.3.2 免疫功能和應激標志物 分別于麻醉前和手術后1 d抽取患者空腹肘靜脈血，分離血清，采用全自動生化免疫分析儀測定免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，炎性應激標志物白細胞介素6(interleukin，IL-6)、腫瘤壞死因子α( tumor necrosis factor，TNF-α)、C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，疼痛應激標志物皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、一氧化氮(nitric oxide，NO)。

2 結果

2.1 基本生理指標 高劑量組和中劑量組T2—T4時間點HR、MAP水平均低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而T2、T3、T4之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低劑量組T2、T3時間點HR、MAP水平低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T4時間點與T1差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者T1、T2、T3時間點HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計學意義，T4時間點高劑量組和中劑量組HR、MAP水平低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 麻醉和手術過程中各組患者基本生理指標比較±s)

注：與T1比較，*P<0.05；與高劑量組比較，#P<0.05；與中劑量組比較，△P<0.05。下同。

2.2 免疫功能 治療前，各組患者外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，各組患者的IgA、IgG、IgM水平有所降低，低劑量組和中劑量組與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但高劑量組與治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組患者治療前后外周血免疫球蛋白比較±s，g/L)

2.3 應激指標 治療前，兩組患者外周血炎性應激指標和疼痛應激指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者炎性應激指標和疼痛應激指標均升高，且中劑量組和低劑量組高于高劑量組，低劑量組高于中劑量，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者治療前后外周血應激指標比較±s)

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與高劑量組治療后比較，P<0.05；△與中劑量組治療后比較，P<0.05。

3 討論

右旋美托咪啶自應用于臨床，取得了突出的應用效果，除了穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用以外，在保護器官損傷、抗應激、改善免疫系統(tǒng)功能等方面的優(yōu)勢也逐漸被揭示[7-8]。本課題組將右旋美托咪啶應用于陰式子宮切除術腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉，主要對其應用劑量進行簡單摸索，結果顯示HR與MAP水平在術中具有較大幅度的波動，SpO2水平相對穩(wěn)定。麻醉和手術刺激均有可能引發(fā)HR、MAP、SpO2的變化[9-10]，將三者維持在相對穩(wěn)定的水平對降低患者應激反應，促進術后恢復具有重要意義。從本研究結果來看，中劑量組和高劑量組的HR與MAP水平均較為穩(wěn)定，低劑量組效果不佳，可能與血藥濃度不達標有關。

既往研究指出[11]，手術創(chuàng)傷能夠降低患者的免疫功能，主要體現(xiàn)為免疫細胞數(shù)量與功能改變和免疫球蛋白含量的降低。本研究發(fā)現(xiàn)，手術后患者的免疫球蛋白均有降低趨勢，低劑量組和中劑量組與治療前相比差異顯著，但高劑量組與治療前相比差異不大，這說明高劑量組較好地維持了免疫球蛋白的穩(wěn)定性。手術過程中免疫球蛋白的降低可能受到以下幾個因素的影響：一是術中失血和補液降低了血液濃度，二是手術應激造成免疫消耗，三是術中操作增加了病原菌定植和免疫損傷風險。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術較傳統(tǒng)的腹式子宮切除術有兩方面的優(yōu)勢，一是大大降低了創(chuàng)傷性，失血量較少，二是避免了腹部器官組織與外界接觸的機會，病原菌定植幾率降低，因此，該手術中免疫球蛋白的變化主要與手術應激有關。

TNF-α、IL-6、CRP均是經(jīng)典的炎性因子，對外傷和感染敏感。其中CRP是一種急性時相標志物，在健康人血清中的濃度<10 mg/L，受到外傷刺激可迅速增長，在48 h達到峰值[12]。CRP的分泌還能進一步誘導前炎性因子IL-6，啟動IL-6介導的信號通路，IL-6與TNF-α之間具有相互促進的作用，可激發(fā)瀑布級聯(lián)炎性反應，進一步產(chǎn)生免疫損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，右旋美托咪定能減少IL-6的產(chǎn)生[13]，與本研究結果具有較高的一致性。皮質(zhì)醇、ACTH、NO是經(jīng)典的疼痛應激產(chǎn)物，手術和疼痛刺激均能使交感神經(jīng)和垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活性增強，從而刺激皮質(zhì)醇、ACTH、NO的分泌[14]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛機理為阻斷α2-腎上腺素受體可直接減少去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，從而抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路前膜P物質(zhì)釋放，因此對皮質(zhì)醇、ACTH、NO均有良好的抑制效果[15]。本研究結果證實高劑量組對炎性應激和疼痛應激的緩解均優(yōu)于中劑量組和低劑量組。

綜上所述，陰式子宮切除術在腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉中應用右旋美托咪啶對保護機體免疫功能和緩解應激反應有積極作用，且0.6 μg/kg的作用效果優(yōu)于0.2 μg/kg和0.4 μg/kg。