MSCT在胃癌術(shù)前診斷分期及手術(shù)方案選擇中的應(yīng)用價(jià)值

劉雯輝，曹黎明

(平湖市中醫(yī)院 放射科，浙江 平湖 314200)

胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤的發(fā)病率中居第4位[1]，臨床上早期胃癌的術(shù)后5年存活率較高，但是進(jìn)展期胃癌5年生存期預(yù)后較差，進(jìn)展期胃癌可以選擇手術(shù)、放化療等方法來治療，目前手術(shù)仍然是唯一一種可以治愈的治療方式[2]。術(shù)前腫瘤的TNM分期決定手術(shù)的切除范圍、手術(shù)術(shù)式的選擇等，因此術(shù)前對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。我院應(yīng)用螺旋CT增強(qiáng)檢查評(píng)估進(jìn)展期胃癌，取得了良好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)綜合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2015年1月—2017年9月我院住院部具有完整病理資料的胃癌患者117例；均經(jīng)過臨床胃鏡及病理證實(shí)，選擇胃癌手術(shù)，能夠積極配合臨床治療，在檢查前沒有選擇放化療治療；排除禁忌低張力藥物者[3]，造影劑檢查過敏者，肝功腎功功能不全及功能衰竭者。其中男74例，女43例，年齡42～76歲，平均59.62±17.36歲；術(shù)后病理證實(shí)57例有轉(zhuǎn)移，60例為沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；均具有不同程度的腹痛、腹脹等臨床癥狀。所有患者及家屬均知情同意，本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(批準(zhǔn)文號(hào)：201600071)。

1.2 螺旋CT檢查 應(yīng)用SOMATOM Emotion 16-slice configuration螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描，掃描范圍自患者右側(cè)膈頂向下20～25 cm(對(duì)于胃型特殊者，適當(dāng)延長(zhǎng)掃描范圍，直至掃描整個(gè)胃壁)。掃描參數(shù)：管電壓維持不變(120 kV)，管電流分別為100 mAs，探測(cè)器準(zhǔn)直為128×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s，螺距為0.399，層厚1 mm，矩陣512×512，視野為3500 mm，采用高分辨率算法。增強(qiáng)掃描采用肘前靜脈注射碘普羅胺注射液，使用劑量按體重每次不少于1mL/kg，注射速率為3.5 mL/s，采用臨床常用三期掃描，延遲時(shí)間如下：動(dòng)脈期25～28 s，門脈期 70～75 s，平衡期3 min[4]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)前診斷分期 參照美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)在1981年提出的CT診斷對(duì)胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期：病灶僅位于胃腔，胃壁厚度在1 cm以內(nèi)，并且未出現(xiàn)附近臟器及淋巴轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：胃壁厚度超過1cm，未出現(xiàn)附近臟器及淋巴轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：胃壁厚度在1cm以上，并且同時(shí)伴有臟器及淋巴轉(zhuǎn)移，但是未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：在Ⅲ期病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)機(jī)體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。

1.3.2 手術(shù)可切除的CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 在CT影像中，病灶累及肝門、腹主動(dòng)脈、胰頭等部位，以及出現(xiàn)肝臟的多發(fā)轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜和/或腸系膜等部位轉(zhuǎn)移時(shí)，不能進(jìn)行手術(shù)切除；病變單純累及脾臟、橫結(jié)腸、肝臟左葉以及胰體尾部，僅在胃周發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，患者年齡較輕，并且狀態(tài)良好，可以進(jìn)行手術(shù)切除，但是需要將累及部位聯(lián)合切除[6]。

1.3.3 病理分期標(biāo)準(zhǔn) T1腫瘤侵犯在粘膜層；T2侵犯在固有肌層；T3穿過結(jié)締組織，但尚未侵犯到腹膜或者臨近結(jié)構(gòu)；T4侵犯到漿膜及臨近組織。

1.4 診斷及圖像處理 將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)按照層厚1.0 mm，圖像間隔0.5 mm傳送至圖像護(hù)理工作站，Syngo MultiModality Workplace進(jìn)行圖像重建，以病灶為中心行多平面重建技術(shù)(multiplane reconstruction,MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)、容積成像法(volume rendering，VR)。由科室2名具有副高以上職稱的醫(yī)生進(jìn)行診斷，如果意見不一致，請(qǐng)科主任會(huì)診，共同達(dá)成一致診斷意見。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩名診斷醫(yī)生的診斷一致性進(jìn)行Kappa分析評(píng)價(jià)，K=0.80，具有高度診斷一致性。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 早期胃癌影像表現(xiàn)：胃小彎側(cè)局部胃壁增厚，胃周多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)影，見圖1；進(jìn)展期：胃體局部胃壁增厚，邊界不規(guī)則，密度欠均勻，CT增強(qiáng)后各期(動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期)病變部位呈不均勻明顯強(qiáng)化，胃壁分層不清，病灶邊緣強(qiáng)化明顯，見圖2。

A 平掃 B 動(dòng)脈期 C 門靜脈期 D 平衡期注：胃小彎側(cè)局部胃壁增厚，CT值約為17～40 HU，增強(qiáng)后可強(qiáng)化，胃周結(jié)節(jié)影最大者16 mm×23 mm，增強(qiáng)后各期病灶不均勻強(qiáng)化。圖1 胃癌早期患者CT增強(qiáng)表現(xiàn)

A 平掃 B 動(dòng)脈期 C 門靜脈期 D 平衡期注：胃小彎側(cè)局部胃壁增厚，最大厚度為27 mm，CT值約18～41 HU，增強(qiáng)后各期病變部位邊緣強(qiáng)化明顯，內(nèi)部強(qiáng)化稍差，CT值約53～90 HU。圖2 胃癌進(jìn)展期患者CT增強(qiáng)表現(xiàn)

2.2 術(shù)后是否有轉(zhuǎn)移患者的CT影像比較 通過配對(duì)χ2檢驗(yàn)比較可以看出，CT各影像征象與術(shù)后病理是否有轉(zhuǎn)移在淋巴結(jié)、癌腫門脈期強(qiáng)化方式以及漿膜形態(tài)上均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在腫塊強(qiáng)化均勻、腫瘤直徑的比較中，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CT各影像征象與病理術(shù)后是否有轉(zhuǎn)移比較(例)

2.3 CT的臨床診斷分期和術(shù)后情況對(duì)比 CT診斷和各期完全符合：Ⅰ、Ⅱa期39例，Ⅱb期15例，Ⅲ期50例，Ⅳ期5例；術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確率為93.16%(109/117)，詳見表2。

2.4 CT臨床診斷與手術(shù)方案 CT診斷42例Ⅰ、Ⅱa患者，建議根治術(shù)42例；18例Ⅱb期患者，建議根治術(shù)18例；52例Ⅲ期患者中建議手術(shù)切除10例；5例Ⅳ期患者不建議根治術(shù)；最終患者手術(shù)方式與CT建議的符合度為82.86%(58/70)，見表3。

表2 CT術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理情況對(duì)比

表3 CT分型與手術(shù)方案制定情況(例)

3 討論

胃癌的發(fā)生與患者所處的地域環(huán)境，以及飲食習(xí)慣等具有密切關(guān)系，手術(shù)是目前唯一一種能夠治愈的方法，所以，準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)手術(shù)方案的選擇，以及預(yù)后評(píng)價(jià)等至關(guān)重要。臨床常用的檢查方法包括胃氣鋇雙重造影和纖維胃鏡，僅能夠顯示胃黏膜表面的狀態(tài)，對(duì)肌層以及胃漿膜層的侵犯情況及臨近臟器活淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，尚不能做出準(zhǔn)確的判斷，并且對(duì)具有上消化道狹窄，以及腸梗阻患者，不能應(yīng)用上述兩種方法。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，CT螺旋掃描技術(shù)正逐漸應(yīng)用于胃癌的術(shù)前分期診斷中，通過對(duì)疾病的有效評(píng)估，能夠避免外科盲目手術(shù)，對(duì)胃癌臨床治療方案的制訂具有重要意義[7]。

本組研究中，通過圖1、2可以看出胃癌的三期(動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期)變化，能夠清晰顯示腫瘤位置的變化；分析術(shù)后病理是否有轉(zhuǎn)移患者的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)、癌腫門脈期強(qiáng)化方式以及漿膜形態(tài)的比較中，均具有顯著性差異；說明在CT影像中，如果出現(xiàn)淋巴結(jié)影像，漿膜破壞，門脈期出現(xiàn)團(tuán)塊樣強(qiáng)化，往往提示患者較大可能性出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此在制定患者手術(shù)方案時(shí)，要考慮這三種影像表現(xiàn)。

本研究中CT對(duì)各期的術(shù)前診斷評(píng)估與術(shù)后病理情況的符合準(zhǔn)確率為93.16%(109/117)，并且最終患者手術(shù)方式與CT建議相同的符合度為82.86%(58/70)，說明通過CT對(duì)腫瘤區(qū)域進(jìn)行全面的影像評(píng)估，能夠提高診斷準(zhǔn)確率，并且建議的手術(shù)方式，得到了臨床極大程度的認(rèn)同。

在本組研究中，進(jìn)展期胃癌表現(xiàn)為腹膜的脂肪密度增加、腹水、腹膜增厚、結(jié)節(jié)等影像表現(xiàn)，本研究中通過對(duì)漏診病例進(jìn)行回顧性分析，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CT上沒有診斷(CT診斷Ⅱb)，主要原因在于病灶較小，并且沒有腹水出現(xiàn)，因此從另外一個(gè)角度說明任何一種影像檢查方法，均不能夠100%對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[8]。同時(shí)在患者手術(shù)方式選擇上，由于是否進(jìn)行手術(shù)，需要綜合考慮患者的實(shí)際情況，并不能僅僅考慮腫瘤的實(shí)際影像表現(xiàn)[9]，本研究中，有3例診斷Ⅰ、Ⅱa患者沒有進(jìn)行手術(shù)治療，原因在于患者身體狀態(tài)較差，年齡均在72～76歲之間，因此家屬拒絕根治術(shù)，而選擇保守治療。同時(shí)本研究中發(fā)現(xiàn)CT腫瘤的邊界情況顯示效果欠佳，與武贊凱等[3]的報(bào)道相符，主要原因在于造影劑對(duì)腫瘤本身顯示程度不夠敏感，同時(shí)胃壁的生理結(jié)構(gòu)[10]影響了影像的準(zhǔn)確顯示。

綜上所述，多層螺旋CT能夠在一定程度上對(duì)胃癌進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前診斷分期，并且能夠顯示受累臟器的附近及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移程度，因此能夠指導(dǎo)臨床合理治療方案。本研究尚有不足之處，例如入組患者多為出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期及以上患者，對(duì)胃癌的早期患者入組研究較少，因此需要擴(kuò)大樣本量，提高本研究的實(shí)用性。