孕晚期無乳鏈球菌定植的篩查與管理對(duì)母嬰結(jié)局的影響

林麗麗，鄭美鳳，鄒曉丹，鄭建瓊

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

無乳鏈球菌是一種條件致病菌，又稱B族溶血性鏈球菌(group BStreptococcus,GBS),常定植于人體的泌尿生殖道和上呼吸道[1]。孕晚期婦女陰道感染可導(dǎo)致胎膜早破、宮內(nèi)感染、新生兒肺炎、敗血癥等不良母嬰結(jié)局[2]。2010年美國疾病控制中心專門制定了GBS預(yù)防控制指南[3]，旨在減少圍產(chǎn)期無乳鏈球菌感染對(duì)母嬰結(jié)局的影響，然而溫州市各下級(jí)醫(yī)院GBS普及及篩查目前仍未開展，孕期管理缺乏指導(dǎo)，本研究回顧分析近2年在我院正規(guī)產(chǎn)前檢查分娩的GBS定植孕婦與外院未系統(tǒng)產(chǎn)前篩查而轉(zhuǎn)入我院分娩的住院后才確診GBS定植的孕婦的臨床資料，旨在探討孕晚期GBS定植的篩查與管理對(duì)母嬰結(jié)局的影響，為是否實(shí)行圍生期GBS普遍篩查提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2016年3月—2017年9月于我院住院分娩的單胎孕婦，根據(jù)末次月經(jīng)和B超(孕早期)檢查核對(duì)孕周；(2)年齡20～38周歲；(3)標(biāo)本采集前一周孕婦未使用抗生素；(4)均簽署臨床實(shí)驗(yàn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)年齡小于20周歲或大于38周歲；(3)擇期剖宮產(chǎn)者；(4)合并霉菌、滴蟲性陰道炎等其他生殖道感染者；(5)梅毒、艾滋病等性傳播疾??；(6)合并慢性高血壓、糖尿病、腎功能不全等心腦腎疾病及嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；(7)抑郁及其他嚴(yán)重的精神疾病；(8)生殖道畸形與急性感染者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批件，整個(gè)實(shí)驗(yàn)觀察受其監(jiān)督。

1.2 GBS檢查 分別采集陰道和直腸分泌物，將取樣后的棉拭子放入無菌試管中立即送檢，超過1小時(shí)需重新采集標(biāo)本。棉拭子標(biāo)本接種于5%羊血培養(yǎng)基中，進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。采用乳膠凝集實(shí)驗(yàn)方法鑒定GBS細(xì)胞壁上的莢膜多糖。

1.3 一般資料 根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選我院正規(guī)產(chǎn)前檢查的單胎孕婦3018例，其中產(chǎn)前檢查確診為GBS定植并住院分娩的孕婦89例作為觀察組，選擇同期未進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前篩查，住院后才確診GBS定植的96例單胎孕婦作為對(duì)照組；兩組孕婦平均年齡、孕周、產(chǎn)次、文化程度等方面比較 無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 臨床處理

1.4.1 治療 根據(jù)2010年美國疾病預(yù)防與控制中心修訂的《圍生期GBS預(yù)防指南》中指出的普遍篩查方案用藥，采用青霉素治療。如果對(duì)青霉素過敏，可選用頭孢唑啉或克林霉素；如果對(duì)頭孢類和克林霉素過敏，則選擇萬古霉素[4]。

1.4.2 管理 觀察組孕婦在產(chǎn)前檢查時(shí)診斷GBS定植后，給予產(chǎn)前護(hù)理宣教，指導(dǎo)產(chǎn)程開始和胎膜早破時(shí)應(yīng)盡快住院給予抗菌藥物預(yù)防治療和合理妥當(dāng)?shù)募皶r(shí)誘導(dǎo)分娩等分娩管理。對(duì)照組孕婦在入院后診斷GBS定植后，若已發(fā)生胎膜早破或臨產(chǎn)則立即采取抗菌藥物治療，并密切觀察產(chǎn)程和誘導(dǎo)分娩等分娩管理措施；若未臨產(chǎn)或未發(fā)生胎膜早破，則同觀察組一樣給予產(chǎn)前護(hù)理宣教和系統(tǒng)管理。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 宮內(nèi)感染 出現(xiàn)下列3項(xiàng)及以上臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)子宮壓痛、羊水異味、胎兒心動(dòng)過速≥160次/min、體溫超過38.0 ℃、孕婦心動(dòng)過速≥100次/min、陰道分泌物出現(xiàn)惡臭氣味、血化驗(yàn)結(jié)果示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例顯著升高或CRP值升高、胎盤病檢提示存在胎盤、胎膜或臍帶炎癥；或胎盤病檢炎癥時(shí)均可診斷宮內(nèi)感染。

1.5.2 產(chǎn)褥感染 分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道引起局部和全身的炎性反映。

1.5.3 新生兒感染 新生兒體溫升高或體溫不升，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，膚色蒼白，嘔吐，拒奶，咳嗽，呼吸音粗糙，呼吸快，或血化驗(yàn)結(jié)果示CRP≥8.0，白細(xì)胞≥25×109/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；胎膜早破高危因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GBS定植與妊娠結(jié)局比較 3018例孕婦中共篩查出185例GBS定植的孕婦，檢出率為6.13%。GBS定植陽性組胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的比例高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 GBS陽性孕婦觀察組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2 GBS定植與新生兒結(jié)局比較 GBS定植陽性組新生兒肺炎、敗血癥、腦膜炎的比例高于GBS定植陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組新生兒黃疸比例、新生兒窒息比例比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組新生兒肺炎、新生兒窒息、敗血癥、腦膜炎比例低于對(duì)照組，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 GBS陽性觀察組與對(duì)照組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3 胎膜早破的高危因素 以胎膜早破為因變量，以GBS定植、孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)為自變量，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示GBS定植為胎膜早破高危影響因素(OR=1.91，95%CI1.05～3.56)。

3 討論

目前，無乳鏈球菌在國外已被證實(shí)是圍生期嚴(yán)重感染性疾病的首要病原體，而在我國也有越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)孕晚期泌尿生殖道無乳鏈球菌感染可增加圍生期胎膜早破、宮內(nèi)感染及新生兒感染甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。大量研究表明GBS檢出率與地區(qū)及種族有關(guān)，在西方國家孕婦GBS感染率高達(dá)5%～35%[6-7]，而我國孕婦國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道GBS檢出率約10%～30%[8]。本研究中GBS的檢出率為6.13%，低于國內(nèi)報(bào)導(dǎo)，考慮為篩查方式不同和篩查時(shí)間及地區(qū)限制有關(guān)。

GBS是一種革蘭陽性兼性厭氧球菌，屬于B類溶血性鏈球菌。GBS對(duì)絨毛膜的親嗜性較高，且自身能高分泌磷酸酯酶A2水解細(xì)胞膜中的磷酯鍵破壞細(xì)胞膜[9]。當(dāng)泌尿生殖道及腸道的GBS長(zhǎng)期定植可上行感染胎膜，使胎膜局部張力降低，造成胎膜早破。本研究中，GBS定植陽性組胎膜早破發(fā)生率(21.62%)明顯高于GBS定植陰性組，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]一致。本研究結(jié)果還表明，GBS定植陽性者中，觀察組胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組；說明加強(qiáng)圍生期生殖道GBS的早期篩查和管理，可以有效防治胎膜早破、宮內(nèi)感染等不良妊娠結(jié)局。

圍生期孕婦感染GBS后的主要傳播途徑為垂直傳播，據(jù)統(tǒng)計(jì)約40%～70%GBS定植的孕婦在分娩過程中會(huì)傳染給新生兒，新生兒在分娩過程中通過產(chǎn)道或吸入的羊水感染GBS，剖宮產(chǎn)也不能避免感染[11]。本研究結(jié)果顯示：GBS定植陽性組新生兒肺炎、新生兒敗血癥、腦膜炎的發(fā)生率明顯高于GBS定植陰性組，GBS定植陽性者中觀察組新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒敗血癥、腦膜炎的幾率顯著低于對(duì)照組。說明GBS定植可增加新生兒肺炎、新生兒敗血癥、腦膜炎、早產(chǎn)等圍生兒不良結(jié)局，且通過加強(qiáng)圍生期泌尿生殖道GBS定植的篩查與管理能夠有效減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，降低新生兒不良結(jié)局。該結(jié)果與Lammagni等[12]報(bào)道一致，說明GBS是引發(fā)早產(chǎn)的重要因素，孕婦在發(fā)生GBS定植后，體內(nèi)的前列腺素、腫瘤壞死因子、磷酯A得到釋放，會(huì)嚴(yán)重刺激孕婦的子宮引起絨毛膜炎，增加胎盤血管阻力，影響胎兒供氧，誘發(fā)早產(chǎn)，增加胎兒呼吸道病原菌的侵襲，導(dǎo)致新生兒感染[13-14]。

綜上所述，孕晚期泌尿生殖道無乳鏈球菌定植可導(dǎo)致母嬰不良妊娠結(jié)局，應(yīng)實(shí)行GBS定植的普遍篩查與管理，一旦確診即針對(duì)性使用抗菌藥物盡早干預(yù)治療，并制定相應(yīng)的防治措施，以改善母嬰結(jié)局。