2017動(dòng)態(tài)心電圖國際指南和專家共識(shí)更新

陳爾佳 李曉楓 方丕華

100037 北京，國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院52B病區(qū)

1980年，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)成立了專門的分委會(huì)和工作組著手制定動(dòng)態(tài)心電圖(ambulatory electrocardiography，AECG)的相關(guān)指南。1989年1月，在美國Circulation和JACC雜志上同時(shí)發(fā)表了全球第一個(gè)AECG指南。10年之后即1999年，ACC/AHA在原有指南的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行了大幅修訂，該指南引用了20世紀(jì)80年代以來設(shè)計(jì)合理、結(jié)果可靠的有價(jià)值的文獻(xiàn)304篇，并一直沿用了18年。直到2017年，由國際動(dòng)態(tài)心電圖和無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)與美國心律學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂了有關(guān)AECG和體外心臟監(jiān)測/遙測的專家共識(shí)。該共識(shí)薈萃分析了全球18年以來有關(guān)AECG和體外心臟監(jiān)測/遙測的研究成果，提出了各種檢測方法的技術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)證及臨床意義等的專家共識(shí)，現(xiàn)簡要介紹如下。

1 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測方法

體外AECG將標(biāo)準(zhǔn)的靜息床旁十二導(dǎo)聯(lián)心電圖擴(kuò)展至檢測、記錄和描述日?；顒?dòng)中異常的心電活動(dòng)[1]。隨著微型電子電路以及無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，儀器逐漸趨于小型化。同時(shí)，一些AECG設(shè)備還具有多種生物信號傳感器，可以同時(shí)記錄多導(dǎo)心電圖和呼吸頻率、外周氧飽和度、物理活動(dòng)、皮膚溫度、動(dòng)脈脈壓等參數(shù)，為復(fù)雜疾病如心力衰竭或睡眠呼吸暫停綜合征的患者提供綜合評價(jià)依據(jù)(表1、2)。目前常用以下設(shè)備：(1)連續(xù)式單導(dǎo)和多導(dǎo)有線傳輸?shù)捏w外記錄儀(Holter)；(2)連續(xù)式單導(dǎo)和多導(dǎo)無線傳輸?shù)捏w外記錄儀(貼片心電圖)[2]；(3)間歇式體外患者或事件觸發(fā)的記錄儀(外部循環(huán)記錄儀)[3]；(4)間歇式體外患者或自動(dòng)觸發(fā)的后事件記錄儀(體外事件記錄儀)和(5)體外實(shí)時(shí)心臟遙測系統(tǒng)——移動(dòng)式心臟遙測和體外設(shè)備及非循環(huán)事件記錄儀。

2 臨床適應(yīng)證

2.1 診斷方面

2.1.1 暈厥 暈厥(由于心排血量低而導(dǎo)致腦部血流量突然或持續(xù)下降)可能是由原發(fā)性心電問題

(心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速)或血流動(dòng)力學(xué)原因引起。AECG的作用是識(shí)別心動(dòng)過緩(例如竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯)[4]，或者是心動(dòng)過速(例如持續(xù)性室性心動(dòng)過速)。

表1 不同的AECG儀器預(yù)計(jì)可達(dá)到的診斷結(jié)果

注：Patch：貼片式；Vest：背心式；Belt：腰帶式；MCT：移動(dòng)心臟遙測儀；ELR：體外循環(huán)記錄儀；ILR：植入式循環(huán)記錄儀

表2 各種心電圖記錄技術(shù)的優(yōu)勢和局限性

2.1.2 心悸 心悸是AECG最常見的適應(yīng)證，也是AECG最初開發(fā)的主要原因之一。多達(dá)20%的門診患者出現(xiàn)心悸，大多數(shù)病例均為良性。

2.1.3 胸痛和冠狀動(dòng)脈缺血 AECG監(jiān)測可用于診斷胸痛的病因(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和變異型心絞痛)，確定無明顯的體表心電圖表現(xiàn)的非典型性胸痛的發(fā)作和評估“缺血性負(fù)荷”程度，缺血持續(xù)的結(jié)果和ST段壓低程度。對于缺血的診斷，ST段壓低至少為0.5～1.0 mV (0.5～1 mm)、持續(xù)至少1 min[5]。據(jù)報(bào)道，在血管造影診斷的胸痛和已知冠狀動(dòng)脈疾病的患者中，連續(xù)心電圖顯示的ST段壓低敏感度(62%)和特異度(61%)與使用相同導(dǎo)聯(lián)的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)相似(分別為67%和65%)。

2.2 評估預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層

盡管其價(jià)值在臨床環(huán)境里不盡相同，AECG監(jiān)測到的一過性心律失常、電信號干擾或自主干擾仍可用于危險(xiǎn)分層。但在缺乏結(jié)構(gòu)和(或)心電疾病的情況下，這些記錄的預(yù)后價(jià)值通常很弱。

2.2.1 缺血性心臟病和梗死后的患者 長期以來，室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速一直與急性心肌梗死患者的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在晚期(>24 h)急性心肌梗死期間，對非持續(xù)性室性心動(dòng)過速的檢測與更高比率的持續(xù)性室性心動(dòng)過速以及隨后的死亡率增加相關(guān)。在心肌梗死出院后，左室瘢痕和重構(gòu)可能產(chǎn)生某種電生理基質(zhì)，從而導(dǎo)致非持續(xù)性和持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生。

2.2.2 非缺血性擴(kuò)張型心肌病 非缺血性擴(kuò)張型心肌病可能是由多種原因包括病毒介導(dǎo)、自身免疫性疾病、毒物、代謝性、遺傳性和心動(dòng)過速引起。心動(dòng)過速性心肌病可由房性心律失常合并快速和(或)不規(guī)則心室反應(yīng)或頻繁心室異位引起。在這種情況下，AECG監(jiān)測有助于評估異位心率和復(fù)雜性，以建立診斷和(或)指導(dǎo)消融治療。

2.2.3 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病中不良的臨床病程與心源性猝死、進(jìn)行性心力衰竭、房顫并發(fā)癥有關(guān)。肥厚型心肌病是年輕人中最常見的心源性猝死病因，尤其是運(yùn)動(dòng)員。

2.2.4 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病與心源性猝死和(或)進(jìn)行性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。患有該病的患者可能無癥狀或出現(xiàn)心悸、頭暈或暈厥，可能與頻繁的室性異位節(jié)律或室性心動(dòng)過速有關(guān)。重要的是，心源性猝死可能是疾病的第一個(gè)表現(xiàn)，尤其是年輕的運(yùn)動(dòng)員。

2.2.5 預(yù)激綜合征 在預(yù)激綜合征患者中，AECG監(jiān)測可用于評估旁路傳導(dǎo)性。猝死的風(fēng)險(xiǎn)與快速傳導(dǎo)途徑有關(guān)，特別是在前傳不應(yīng)期很短的心房顫動(dòng)期間。

2.2.6 遺傳性原發(fā)性心律失常 心臟離子通道病由多種遺傳病組成，如長和短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺多形性室性心動(dòng)過速、早復(fù)極綜合征[6]和特發(fā)性心室顫動(dòng)等，這些疾病通常是由編碼離子通道或調(diào)控蛋白的基因突變引起的，并可導(dǎo)致心室顫動(dòng)等惡性心律失常及心源性猝死。

2.2.7 透析和慢性腎臟疾病 慢性腎臟病的流行率正在增加，目前成人中至少占15%。終末期腎病的特點(diǎn)是有極高的死亡率(每年20%)，并且心血管疾病死亡率高達(dá)一般人群的100倍。

2.2.8 神經(jīng)和肌肉疾病 AECG通過對心率變異的分析可以對自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡進(jìn)行研究，心率變異性減低通常與交感神經(jīng)活動(dòng)興奮或副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)。

2.2.9 睡眠呼吸暫停 睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的呼吸障礙，影響2%～4%的人群，男性受影響的幾率幾乎是女性的兩倍[7]。最近的研究表明，患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者常合并心律失常和傳導(dǎo)障礙。

2.2.10 運(yùn)動(dòng)員和賽前篩選 運(yùn)動(dòng)員極少出現(xiàn)心律失常的癥狀，這可能是心源性猝死的先兆，也可能預(yù)示著一種可能嚴(yán)重但可治愈心律失常。

2.3 預(yù)處理心律失常的評估

2.3.1 室性心律失常 (1)室性期前收縮的監(jiān)控：AECG可檢測、量化和評估整體室性期前收縮的負(fù)荷，室性期前收縮為“心動(dòng)過速性心肌病”的潛在原因[8]，且其癥狀與心電圖結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)；(2)抑制室性心律失常的藥物治療：對室性心律失常的治療，有時(shí)可應(yīng)用緩解癥狀和(或)抑制能引起左心室功能障礙的頻繁的室性期前收縮發(fā)作的藥物[9]。從20世紀(jì)80年代起，由Holter監(jiān)測的抗心律失常藥物療效評價(jià)的數(shù)據(jù)指出，如藥物作用能減少75%的孤立或成對的室性期前收縮發(fā)作以及減少90%的室性心動(dòng)過速發(fā)作，則該藥物可成功抑制心律失常；(3)消融的療效：在有癥狀的頻發(fā)室性心律失常的患者中，導(dǎo)管消融被推薦為Ⅱa類指征(證據(jù)水平B)，尤其是對于那些左心室功能障礙的患者和沒有其他明確心室損害原因的患者。而AECG的監(jiān)測數(shù)據(jù)可用于評估導(dǎo)管消融的療效。

2.3.2 心房顫動(dòng) (1)ECG記錄特征：由于心房顫動(dòng)的癥狀大多是非特異性的(或無癥狀)，故AECG記錄有助于明確是否需要額外的治療(如心臟起搏器)，并預(yù)測長期預(yù)后；(2)隱源性卒中：25%的缺血性卒中在最初的徹底評估包括12導(dǎo)聯(lián)ECG、在院遙測和全神經(jīng)系統(tǒng)檢查之后仍然無法解釋，也就是“隱源性卒中”，而心房顫動(dòng)相關(guān)的栓子形成是最常見的心源性卒中病因；(3)急性治療評估——“pill-in-the-pocket”方案：對于那些不常發(fā)生但致殘的房顫患者，急診的另一種選擇是“pill-in-the-pocket”策略[10]。AECG監(jiān)測可以為門診患者提供重要的有效性和安全性數(shù)據(jù)，在使用抗心律失常藥物之前，確認(rèn)心房顫動(dòng)發(fā)生但沒有自發(fā)終止，或在自行用藥后，確認(rèn)成功或失敗，如失敗則需其他的治療手段?？赡艿牟l(fā)癥(例如終止后暫停)也可以被AECG捕獲；(4)治療后評估——藥物和消融：控制心率的這些藥物通過房室結(jié)阻滯以降低心室率從而緩解癥狀，目標(biāo)范圍靜息時(shí)不超過80次/min，Holter監(jiān)測平均心率<100～110次/min。節(jié)律控制策略的目標(biāo)是抑制或減少與癥狀相關(guān)的心房顫動(dòng)的發(fā)生率。許多治療心房顫動(dòng)的藥物會(huì)加重房室結(jié)功能不良，門診患者在啟用抗心律失常藥物時(shí)使用AECG進(jìn)行監(jiān)測，可對藥物治療的安全性進(jìn)行監(jiān)測。導(dǎo)管消融術(shù)后的監(jiān)測對評價(jià)是否治療成功并決定未來的治療方案是必要的。

2.3.3 其他 對藥物試驗(yàn)和安全性(QT間期和心律失常評估)、心臟植入設(shè)備患者的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟植入設(shè)備患者的AECG監(jiān)測、Holter標(biāo)記自主神經(jīng)張力和復(fù)極、院內(nèi)心電遙測和持續(xù)節(jié)律監(jiān)測、遠(yuǎn)程心臟康復(fù)治療和新興技術(shù)等都進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

3 小結(jié)與建議

準(zhǔn)確及時(shí)地描述心律失常對直接治療至關(guān)重要，并對患者的護(hù)理及醫(yī)療服務(wù)均有重要影響。從大量的AECG記錄系統(tǒng)中獲得的節(jié)律信息可以引導(dǎo)適宜的、患者特異性的醫(yī)療和介入操作(表3)。AECG對臨床實(shí)踐、研究以及臨床人員均大有作用。了解AECG本身的優(yōu)點(diǎn)和局限性，以及具體實(shí)施的技術(shù)，以優(yōu)化這些結(jié)果對患者護(hù)理的影響。

表3 有關(guān)監(jiān)測方法

利益沖突：無