全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥臨床分析及預防措施

朱 娜，張斌太

（青州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濰坊 262500）

近年來隨著頸部B超，CTA，MRA和TCD等無檢查技術(shù)的不斷提高，腦血管成像檢查有了很大進步；但是這些檢查仍然無法動態(tài)、清晰、全面評估腦灌注，側(cè)支循環(huán)，血流速度，細小血管變異等，數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)（DSA）仍被認為是診斷腦血管病的“金標準”?，F(xiàn)將我院行全腦血管造影術(shù)的256例患者并發(fā)癥情況進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年01月～2017年12月在我院行全腦血管造影術(shù)的患者256例作為研究對象，進行回顧性分析，其中，男161例，女95例，年齡21～79歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）27例，腦出血46例，短暫性腦缺血發(fā)作98例，腦梗死76例，腦動靜脈畸形等疾病9例。

1.2 操作方法

（1）術(shù)前：了解患者的一般狀況，行血常規(guī)（尤其注意血小板計數(shù)）；住院生化；凝血五項；頸部及雙下肢血管彩超（注意股動脈穿刺點處有無斑塊）；必要時行頭頸部CTA或MRA檢查；糖尿病患者停用二甲雙胍至少48 h，術(shù)后48 h可重新服用；術(shù)前禁食。（2）手術(shù)過程：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，取腹股溝韌帶下1.5～2 cm右側(cè)股動脈為穿刺點，采用改良的Seldinge法穿刺；置5F股動脈鞘，嚴格排盡空氣后，連接加壓0.9%生理鹽水持續(xù)滴注，在導絲指引下先用豬尾巴導管主動脈弓造影，觀察主動脈弓走形、左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈、頭臂干及血管變異情況，了解有無局部狹窄；更換5F單彎造影管，弓上血管特別迂曲者選用獵人頭造影管，依次行頸總動脈、頸內(nèi)動脈椎動脈及鎖骨下動脈造影。（3）術(shù)后：拔出動脈鞘后，局部按壓止血15～20 min，力量適中，既要穿刺點不滲血，又要能夠摸到足背動脈搏動；壓迫后彈力繃帶包扎，1～1.5 kg鹽袋持續(xù)壓迫6 h。穿刺側(cè)下肢制動24 h，注意觀察穿刺點敷料有無滲血，下肢皮膚有無青紫、腫脹，足背動脈搏動情況；叮囑患者多飲水，促進造影劑的排泄。復查住院生化。

2 結(jié) 果

本組全腦血管造影術(shù)患者中一共出現(xiàn)并發(fā)癥10例，分別為穿刺點皮下血腫6例，血管痙攣2例，胃腸道反應（惡心、嘔吐）1例，尿潴留1例。

3 討 論

隨著造影材料的發(fā)展和造影技術(shù)的提高，全腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥逐漸減少。本組臨床資料并發(fā)癥發(fā)病率為3.9%，其并發(fā)癥主要包括穿刺點皮下血腫等局部并發(fā)癥，全身性并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，雖然手術(shù)并發(fā)癥較低，如果處理不當，可能引起嚴重后果，所以我們要術(shù)前全面評估、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后仔細觀察，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 穿刺點皮下血腫是全腦血管造影術(shù)中最常見局部的并發(fā)癥

本組資料有6例發(fā)生穿刺點皮下血腫，發(fā)病率是2.34%最高。臨床表現(xiàn)為穿刺部位皮膚瘀斑。原因分析：與按壓位置不確切及力量不充分、穿刺肢體過早活動、凝血功能異常有關(guān)。預防措施：拔出動脈鞘后壓迫點要準確，力量要適中，既要穿刺點不滲血，又要能夠摸到足背動脈搏動為最好。壓迫后彈力繃帶包扎，1～1.5 kg鹽袋持續(xù)壓迫6 h。穿刺側(cè)下肢嚴格制動24 h，禁止屈膝屈髖，多次宣教和約束帶制動，可取得較好效果。術(shù)前凝血功能異常，有出血傾向者可延長壓迫時間。本組6例穿刺點皮下血腫患者經(jīng)延長壓迫時間，熱敷，抬高患肢等處理后治愈。

局部并發(fā)癥還包括假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫等，其原因多為穿刺技術(shù)不熟練，動作粗暴，多次穿刺所致，置入短導絲時遇阻力應回撤并在透視下明確是否進入股動脈分支，緩慢調(diào)整導絲方向，如不能順利進入股動脈，應退出導絲并壓迫后，重新穿刺。腹膜后血腫主要因為選擇穿刺點過高引起，可引起出血性休克等嚴重并發(fā)癥，必須正確選擇穿刺點。

3.2 腦血管痙攣

本組發(fā)生腦血管痙攣2例，1例為頸內(nèi)動脈，1例為椎動脈，造影時發(fā)現(xiàn)血管呈串珠樣改變，經(jīng)回撤造影導管和靜注罌粟堿后，復查造影血管痙攣好轉(zhuǎn)，2例均為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。原因分析：蛛網(wǎng)膜下腔出血后處于血管痙攣期；導管對血管壁機械刺激包括導管和血管存在角度造影劑壓力過大沖擊，導管進入動脈內(nèi)過高，導絲導管在血管內(nèi)反復超選，停留時間較長有關(guān)。預防措施：提高操作技術(shù)，縮短導絲導管在血管內(nèi)時間；術(shù)中輕柔操作；導管位置不能過高，相應降低造影劑壓力和用量，如果出現(xiàn)嚴重血管痙攣，術(shù)中和術(shù)后應有尼莫地平注射液和或罌粟堿治療。

3.3 胃腸道反應（惡心、嘔吐）

本組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)肌注甲氧氯普胺10 mg，暫停造影后，癥狀逐漸消失，順利完成全腦血管造影術(shù)。原因分析：與造影劑副作用，術(shù)中過度緊張，穿刺部位疼痛，置入及拔出動脈鞘刺激，導絲導管對血管刺激有關(guān)。預防措施：盡量減少造影劑用量；術(shù)前加強醫(yī)患溝通，消除對手術(shù)緊張心理；充分局部浸潤麻醉，減輕疼痛刺激；術(shù)后避免壓迫過度后，突然減壓，引起迷走神經(jīng)反射反應。

3.4 尿潴留

術(shù)后1例患者出現(xiàn)此癥狀。原因分析：穿刺側(cè)制動24小時，平臥，患者害羞，排尿姿勢，環(huán)境改變，精神緊張這些因素都可導致排尿困難?？尚谐掷m(xù)導尿并留置尿管治療，下床活動后拔除尿管。預防措施：加強患者心理輔導和知識宣教，消除患者緊張、害羞，恐懼等情緒；術(shù)前鍛煉在床上排尿便。

3.5 其他并發(fā)癥

血栓和空氣栓塞事件是造影過程中嚴重并發(fā)癥，可能導致患者昏迷、癲癇發(fā)作，偏癱失語，甚至死亡等；多由于導管內(nèi)血栓形成、血管壁斑塊脫落，快速回撤導絲致導管系統(tǒng)內(nèi)負壓形成氣泡等。防治措施：導管系統(tǒng)嚴格排氣，持續(xù)生理鹽水滴注；回撤導絲要緩慢；術(shù)前檢查頸部血管B超，若有斑塊狹窄，經(jīng)導絲引導導管

盡量不能進入有斑塊血管區(qū)域。皮質(zhì)盲是指大腦枕葉視覺中樞受損引起雙眼視力喪失，發(fā)生機制不明，可能和腦血管痙攣，造影劑毒性有關(guān)。給予緩解腦血管痙攣，充分補液促進造影劑排出治療。

綜上所述，我們要在全腦血管造影術(shù)前全面評估、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后仔細觀察，降低手術(shù)并發(fā)癥，使腦血管造影術(shù)更加安全可靠。